母乳性黄疸.ppt
关于母乳性黄疸关于母乳性黄疸现在学习的是第1页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v第一节第一节 母乳性黄疸的病因及临床表现母乳性黄疸的病因及临床表现 v 一一发病率发病率v 本病在国外本病在国外60年代开始报道，其发病率年代开始报道，其发病率为为1%2%,随着对母乳性黄疸认识的提高，随着对母乳性黄疸认识的提高，从从80年代起报道的发病率有逐渐上升的趋年代起报道的发病率有逐渐上升的趋势，大约占母乳喂养的势，大约占母乳喂养的2%30%不等。国不等。国内目前尚无完整的资料报道。内目前尚无完整的资料报道。现在学习的是第2页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v二二病因病因v 母乳性黄疸的病因迄今为止尚未母乳性黄疸的病因迄今为止尚未明确，曾认为母乳性黄疸是由于母明确，曾认为母乳性黄疸是由于母乳本身成分造成的。有下列三种学乳本身成分造成的。有下列三种学说，但最近认为与新生儿胆红素代说，但最近认为与新生儿胆红素代谢的肠谢的肠肝循环增加有关。肝循环增加有关。现在学习的是第3页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸 （一）早期推测患儿母亲的母乳中含（一）早期推测患儿母亲的母乳中含有有3（a）30()孕烷二醇激素，抑制了孕烷二醇激素，抑制了肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性，使未肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性，使未结合胆红素不能转变为结合胆红素，结合胆红素不能转变为结合胆红素，引起高未结合胆红素血症。但有人给引起高未结合胆红素血症。但有人给新生儿每天口服二醇新生儿每天口服二醇1mg，共，共57天，天，未引起黄疸，提示这一推测难以成立。未引起黄疸，提示这一推测难以成立。现在学习的是第4页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸（二）母乳性黄疸患儿母亲的母乳中不饱和游（二）母乳性黄疸患儿母亲的母乳中不饱和游离脂肪酸含量高，对肝脏葡萄糖醛酰转移酶离脂肪酸含量高，对肝脏葡萄糖醛酰转移酶产生抑制，但未结合胆红素升高。而不饱和产生抑制，但未结合胆红素升高。而不饱和游离脂肪酸的增高则是由于这种母乳中酯酶游离脂肪酸的增高则是由于这种母乳中酯酶活性偏高，是母乳中的甘油三酯水解增加所活性偏高，是母乳中的甘油三酯水解增加所致。这些酯酶对热具有不稳定性，当摄氏致。这些酯酶对热具有不稳定性，当摄氏56C加热加热15分钟，酶活性大大降低，故用分钟，酶活性大大降低，故用加热过的母乳在喂养婴儿，将不会产生母乳加热过的母乳在喂养婴儿，将不会产生母乳性黄疸。性黄疸。现在学习的是第5页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸（三）新生儿胆红素的肠肝循环增加（三）新生儿胆红素的肠肝循环增加:目前认目前认为母乳性黄疸主要原因是新生儿小肠对胆红为母乳性黄疸主要原因是新生儿小肠对胆红素回吸收增加，即胆红素的肠肝循环增加所素回吸收增加，即胆红素的肠肝循环增加所致。在其发病机理中致。在其发病机理中葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶(-GD)起主要作用，它能分解胆红素起主要作用，它能分解胆红素葡葡萄糖醛酸脂键，使结合胆红素变成未结合萄糖醛酸脂键，使结合胆红素变成未结合胆红素而从小肠吸收进入肠胆红素而从小肠吸收进入肠肝循环，肝循环，使血清中未结合胆红素增加引起黄疸。使血清中未结合胆红素增加引起黄疸。现在学习的是第6页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v新生儿胆红素肠肝循环增加的原因月下列三新生儿胆红素肠肝循环增加的原因月下列三个因素有关：个因素有关：v 1：新生儿：新生儿-GD含量多，新生儿小肠内的含量多，新生儿小肠内的-GD含量丰富，它来自三个方面：（含量丰富，它来自三个方面：（1）母）母乳中含有乳中含有-GD,且活性大大高于牛奶及配方且活性大大高于牛奶及配方奶，可通过喂奶供给新生儿；（奶，可通过喂奶供给新生儿；（2)新生儿自新生儿自身产生：妊娠身产生：妊娠812周的胎儿即能产生周的胎儿即能产生-GD；（3）新生儿正常肠道菌群建立后即能产生）新生儿正常肠道菌群建立后即能产生细菌性细菌性-GD。新生儿期新生儿期-GD主要来自母乳，厚两者产量主要来自母乳，厚两者产量较少。较少。现在学习的是第7页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v 2：B-GD的活性高：新生儿小肠中的活性高：新生儿小肠中-GD不不仅含量丰富，且活性也很高。仅含量丰富，且活性也很高。v 3：摄入热量不足：当新生儿摄入不足时，：摄入热量不足：当新生儿摄入不足时，肠蠕动减少或因开奶延迟，肠道正常菌群肠蠕动减少或因开奶延迟，肠道正常菌群建立晚，进入肠道的直接胆红素不能转化建立晚，进入肠道的直接胆红素不能转化为尿胆原，粪胆原排出，经小肠内为尿胆原，粪胆原排出，经小肠内-GD的作用分解为葡萄糖醛酸和间接胆红素，的作用分解为葡萄糖醛酸和间接胆红素，后者经肠粘膜吸收而进入肠后者经肠粘膜吸收而进入肠肝循环，肝循环，形成间接胆红素增高。形成间接胆红素增高。现在学习的是第8页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v三，临床分型及临床表现v 目前可分为早发型和迟发型两种类型。现在学习的是第9页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸 表表13-1 新生儿母乳性黄疸分型新生儿母乳性黄疸分型 早发行 迟发型喂哺乳类 母乳 母乳 黄疸出现时间 生后34天 生后68天黄疸高峰时间 生后57天 23周 黄疸消退时间 612周 现在学习的是第10页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v（一）早发性母乳性黄疸（一）早发性母乳性黄疸v 在母乳喂养中发生率约在母乳喂养中发生率约25%,临床医师对此型尚认识不足。临床医师对此型尚认识不足。多发生在生后多发生在生后34天，峰值多在天，峰值多在205342MOL/L(1220mg/dl)，有人认为，凡健康足月儿，有人认为，凡健康足月儿，母乳喂养，生后母乳喂养，生后34天发生有高胆红素血症除外溶血因天发生有高胆红素血症除外溶血因素及其他疾病，可诊断早发性母乳性黄疸。素及其他疾病，可诊断早发性母乳性黄疸。v 早发性母乳性黄疸又称喂养性黄疸，由于出入中早发性母乳性黄疸又称喂养性黄疸，由于出入中-GD含量高，当哺乳次数不够，母乳不足含量高，当哺乳次数不够，母乳不足.肠蠕动差肠蠕动差.热卡不足热卡不足及胎粪排出延迟及胎粪排出延迟.肠道正常菌群建立晚等导致肠肝循环增肠道正常菌群建立晚等导致肠肝循环增加所致。开奶前错误的喝水加所致。开奶前错误的喝水.喂糖水等对降低胆红素无效，喂糖水等对降低胆红素无效，且使哺乳次数减少，母乳更加不足，一等程度上加重了黄疸。且使哺乳次数减少，母乳更加不足，一等程度上加重了黄疸。现在学习的是第11页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v（二）迟发型母乳性黄疸（二）迟发型母乳性黄疸v临床医师对此型已很熟悉。临床特点为健临床医师对此型已很熟悉。临床特点为健康足月儿康足月儿.母乳喂养，生后一周未出现的高母乳喂养，生后一周未出现的高胆红素血症，峰值发生在生活胆红素血症，峰值发生在生活23周，黄周，黄疸持续疸持续23周才消退，黄疸常紧连生理性周才消退，黄疸常紧连生理性黄疸而发生，也可在生理性黄疸减退后又黄疸而发生，也可在生理性黄疸减退后又加重，婴儿除黄疸外完全健康，吃奶及大加重，婴儿除黄疸外完全健康，吃奶及大小便正常，体重增长满意。小便正常，体重增长满意。v 总之，无论是早发性或迟发性母乳性黄总之，无论是早发性或迟发性母乳性黄疸，婴儿除黄疸外无其他特殊症状和体征，疸，婴儿除黄疸外无其他特殊症状和体征，可将其临床特点归结如下：可将其临床特点归结如下：现在学习的是第12页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v1、母乳喂养，足月儿多见。、母乳喂养，足月儿多见。v2、黄疸在生理性黄疸期内（、黄疸在生理性黄疸期内（2天天2周）但不随生理性黄疸周）但不随生理性黄疸的消失而消退。的消失而消退。v3、黄疸程度以轻度（血清胆红素、黄疸程度以轻度（血清胆红素205.2mol/L）至中度）至中度（血清胆红素（血清胆红素205.2342.0mol/L）为主，重度）为主，重度（342.0mol/L）较少见表现为未结合胆红素升高为）较少见表现为未结合胆红素升高为主。主。v4、患儿一般状况良好，生长发育正常，肝脏不大，肝、患儿一般状况良好，生长发育正常，肝脏不大，肝功能正常，功能正常，HbsAg(-).v5、停喂母乳后、停喂母乳后35天黄疸即明显减轻，如再喂母乳，天黄疸即明显减轻，如再喂母乳，黄疸可有反复但不会达原来程度。黄疸可有反复但不会达原来程度。v6、预后一般良好，很少引起胆红素脑病。、预后一般良好，很少引起胆红素脑病。现在学习的是第13页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v第二节母乳性黄疸的诊断与治疗第二节母乳性黄疸的诊断与治疗v一、诊断一、诊断v 目前尚缺乏特殊实验室检测手段，可根目前尚缺乏特殊实验室检测手段，可根据以下诊断母乳性黄疸。据以下诊断母乳性黄疸。v（一）排出性诊断（一）排出性诊断v先将各种引起新生儿黄疸的病因，如母婴先将各种引起新生儿黄疸的病因，如母婴ABO血型不合、败血症、窒息、头颅血肿血型不合、败血症、窒息、头颅血肿等进行鉴别，先将先天性甲状腺功能低下等进行鉴别，先将先天性甲状腺功能低下及及G-6PD缺乏症，遗传性葡萄糖醛酸转移缺乏症，遗传性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症等少见病进行逐一排出后，才能酶缺乏症等少见病进行逐一排出后，才能做出母乳性黄疸德尔临床诊断。做出母乳性黄疸德尔临床诊断。现在学习的是第14页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v（二）试治性诊断（二）试治性诊断v即对出生即对出生3天后的新生儿黄疸，监测其胆红素，若超过天后的新生儿黄疸，监测其胆红素，若超过205.2256.5mol/L（12-15mg/dL）者可试停母乳，改）者可试停母乳，改为人工喂养为人工喂养35天后黄疸逐渐消退，胆红素降低到原来水天后黄疸逐渐消退，胆红素降低到原来水平的平的50%以上，则可考虑为母乳性黄疸。以上，则可考虑为母乳性黄疸。v（三）检测粪便或血清中的（三）检测粪便或血清中的-GDv（四）上海瑞金医院儿科对（四）上海瑞金医院儿科对11例确诊为母乳性黄疸儿和例确诊为母乳性黄疸儿和13例人工喂养儿的母乳、配方奶、粪便及血清的例人工喂养儿的母乳、配方奶、粪便及血清的-GD进行检测，结果母乳中的进行检测，结果母乳中的-GD明显高于配方奶两者明显高于配方奶两者有高度显著性差异。母乳性黄疸儿粪便中的有高度显著性差异。母乳性黄疸儿粪便中的-GD明显明显高于人工喂养儿而血清中的高于人工喂养儿而血清中的-GD、母乳喂养儿和人、母乳喂养儿和人工喂养儿之间无显著性差异。说明新生儿的工喂养儿之间无显著性差异。说明新生儿的-GD主主要来自母乳，并与母乳性黄疸之间存在相关性。要来自母乳，并与母乳性黄疸之间存在相关性。现在学习的是第15页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v二鉴别诊断二鉴别诊断（一）生理性黄疸（一）生理性黄疸v早发性母乳性黄疸和生理性黄疸相比较，二者黄疸出现的时间和早发性母乳性黄疸和生理性黄疸相比较，二者黄疸出现的时间和黄疸高峰时间均相似，但母乳性黄疸在生后黄疸高峰时间均相似，但母乳性黄疸在生后34天胆红素的峰值可天胆红素的峰值可超过理性黄疸的平均值。超过理性黄疸的平均值。（二）新生儿溶血症（二）新生儿溶血症v存在母婴血型不合，黄疸出现在生后存在母婴血型不合，黄疸出现在生后24小时内可查溶血三项鉴别。小时内可查溶血三项鉴别。（三）败血症（三）败血症v有感染中毒症状。有感染中毒症状。（四）新生儿窒息（四）新生儿窒息v有宫内窘迫或生后窒息史，因缺氧可影响肝酶的活力或影响未结合胆红有宫内窘迫或生后窒息史，因缺氧可影响肝酶的活力或影响未结合胆红素与白蛋白的联结。素与白蛋白的联结。（五）新生儿肝炎综合征（五）新生儿肝炎综合征v黄疸常在生理性黄疸减退后有加重或生理性黄疸持续不退，主要黄疸常在生理性黄疸减退后有加重或生理性黄疸持续不退，主要表现为直接胆红素升高为主，有肝功损害，肝脾肿大等表现。表现为直接胆红素升高为主，有肝功损害，肝脾肿大等表现。现在学习的是第16页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v（二）预后（二）预后v母乳性黄疸预后较好，因为黄疸轻重不一，母乳性黄疸预后较好，因为黄疸轻重不一，对其黄疸所致的神经毒性仍有争议。即使对其黄疸所致的神经毒性仍有争议。即使是血清胆红素达是血清胆红素达425mol/L（25 mg/dl）以上，也未见发生核黄疸的病例报告。有以上，也未见发生核黄疸的病例报告。有人测定脑干听觉诱发电位发现母乳性黄疸人测定脑干听觉诱发电位发现母乳性黄疸有导致轻微的中枢神经系统损害的可能性，有导致轻微的中枢神经系统损害的可能性，所以对胆红素浓度较高的母乳性黄疸，要所以对胆红素浓度较高的母乳性黄疸，要注意观擦，给予合理处理。注意观擦，给予合理处理。v对于早产儿母乳性黄疸的处理应相对积极，对于早产儿母乳性黄疸的处理应相对积极，因其血脑屏障不成熟，已发生缺氧和酸中因其血脑屏障不成熟，已发生缺氧和酸中毒，血清胆红素时可能会有一定的危害，毒，血清胆红素时可能会有一定的危害，故应谨慎对待。故应谨慎对待。现在学习的是第17页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v（三）治疗（三）治疗v鼓励母亲多次少量喂奶，可刺激肠蠕动，减少胆红素的吸收。鼓励母亲多次少量喂奶，可刺激肠蠕动，减少胆红素的吸收。v门诊随访监测血清胆红素，一旦高达门诊随访监测血清胆红素，一旦高达256.5mol/L（15 mg/dl）以上时改为）以上时改为牛奶或配方奶牛奶或配方奶2天以上，使胆红素水平下降至安全范围，再恢复母乳喂养。天以上，使胆红素水平下降至安全范围，再恢复母乳喂养。v停母乳停母乳35天后，胆红素可下降天后，胆红素可下降50%以上，重新喂母乳后，胆红素可轻度以上，重新喂母乳后，胆红素可轻度“反跳反跳”，但不会超过原来的浓度，随后日渐消退。，但不会超过原来的浓度，随后日渐消退。v可将母乳可将母乳56加热加热15分钟后灭活脂酶，再重新为新生儿。分钟后灭活脂酶，再重新为新生儿。v高胆红素血症的干标准高胆红素血症的干标准v 血清胆红素达血清胆红素达275325mol/L（1619 mg/dl）时停母乳，）时停母乳，300375mol/L（17.622mg/dl）时加光疗，）时加光疗，425500mol/L（25 29mg/dl）时患儿出现嗜睡、距奶等征象时换血。）时患儿出现嗜睡、距奶等征象时换血。v当暂停母乳期间，宜用吸奶器将母乳吸出，以保持乳汁充分分泌，以提供新生当暂停母乳期间，宜用吸奶器将母乳吸出，以保持乳汁充分分泌，以提供新生儿黄疸消退后继续母乳喂养。儿黄疸消退后继续母乳喂养。v美国儿科学会近年来制订出母乳性黄疸的处理方案可供参考美国儿科学会近年来制订出母乳性黄疸的处理方案可供参考现在学习的是第18页，共20页母乳性黄疸母乳性黄疸v 1、观察；、观察；v 2、补充配方奶、补充配方奶+光疗；光疗；v 3、停母乳、停母乳+光疗光疗v 4、停母乳，不光疗、停母乳，不光疗v 5、暂停母乳改配方奶、暂停母乳改配方奶+光疗光疗现在学习的是第19页，共20页感谢大家观看现在学习的是第20页，共20页
