急性中毒的诊断与治疗.ppt

现在学习的是第1页，共167页 急性中毒的定义急性中毒的定义：有毒物质突然进入：有毒物质突然进入人体，短时间内产生一系列病理生理损人体，短时间内产生一系列病理生理损害，出现症状甚至危及生命的过程。急害，出现症状甚至危及生命的过程。急性中毒伤害的人群多，病情变化快，可性中毒伤害的人群多，病情变化快，可在较短的时间内告病危，易发生多器官在较短的时间内告病危，易发生多器官功能衰竭综合症，严重威胁着人类的生功能衰竭综合症，严重威胁着人类的生命命现在学习的是第2页，共167页 随着社会生产的发展和生活的随着社会生产的发展和生活的多样化，能引起中毒的化学物质及多样化，能引起中毒的化学物质及生物品种日益增多，急性中毒的发生物品种日益增多，急性中毒的发病率比以前明显升高。近年来我国病率比以前明显升高。近年来我国城市居民中，中毒发生率为十万分城市居民中，中毒发生率为十万分之之1818，农村为十万分之，农村为十万分之6969，因中毒而，因中毒而致死占总死亡率的致死占总死亡率的10.7%10.7%现在学习的是第3页，共167页第一第一、急性中毒的诊断急性中毒的诊断现在学习的是第4页，共167页目目 录录一、最新的诊断理念一、最新的诊断理念二、毒物与中毒方式的新分类二、毒物与中毒方式的新分类三、毒物进入人体的途径三、毒物进入人体的途径四、毒理分类与中毒机制新概念四、毒理分类与中毒机制新概念五、急性中毒的诊断原则五、急性中毒的诊断原则现在学习的是第5页，共167页一、最新的诊断理念一、最新的诊断理念 “中毒中毒”就是中毒，不过是某一有毒就是中毒，不过是某一有毒物质物质进入进入人体后，由于相应人体后，由于相应毒理毒理所造所造成的特定性损害，它并不是一种成的特定性损害，它并不是一种“病病”！所以有别于疾病的诊断！所以有别于疾病的诊断现在学习的是第6页，共167页 急性中毒的诊断必须明确三个问题急性中毒的诊断必须明确三个问题:是不是急性中毒是不是急性中毒?(?(定性定性)如果是的话如果是的话,属于那一种毒物引起属于那一种毒物引起?(?(定定成分成分)这种毒物进入人体内的数量有多少这种毒物进入人体内的数量有多少?(?(定定量量)现在学习的是第7页，共167页二、毒物与中毒方式二、毒物与中毒方式 的新分类的新分类 目前可简单地分为目前可简单地分为化学品中毒化学品中毒与与生物品中毒生物品中毒两大类两大类现在学习的是第8页，共167页1 1、化学品中毒（多见于人为或、化学品中毒（多见于人为或工业意外）工业意外）故意投毒故意投毒 如氰化物、亚硝酸盐、如氰化物、亚硝酸盐、杀鼠剂、化学战剂中毒杀鼠剂、化学战剂中毒误吸或误服误吸或误服 如一氧化碳、硫化氢如一氧化碳、硫化氢、农药、药物、甲醇、乙醇中毒、农药、药物、甲醇、乙醇中毒现在学习的是第9页，共167页空气泄漏空气泄漏 如氨气、氯气、光气、如氨气、氯气、光气、氮气、苯气、烷类中毒等氮气、苯气、烷类中毒等职业中毒职业中毒 如各种重金属和无机物如各种重金属和无机物 铅、汞、砷、磷、铊、铅、汞、砷、磷、铊、锡、锌、锰、锑等等中毒锡、锌、锰、锑等等中毒医源性中毒医源性中毒 如药物过量如药物过量现在学习的是第10页，共167页2 2、生物品中毒（多见于食物中、生物品中毒（多见于食物中毒或动物咬伤）毒或动物咬伤）微生物毒素微生物毒素 例如葡萄球菌肠毒素、例如葡萄球菌肠毒素、大肠杆菌肠毒素、腊样芽孢杆菌肠毒大肠杆菌肠毒素、腊样芽孢杆菌肠毒素、肉毒梭菌毒素、臭米面酵菌酸毒素、肉毒梭菌毒素、臭米面酵菌酸毒素、黄曲霉菌毒素、霉变甘蔗毒素等素、黄曲霉菌毒素、霉变甘蔗毒素等食物中毒食物中毒现在学习的是第11页，共167页 细菌污染细菌污染 如沙门氏菌属、李斯特菌如沙门氏菌属、李斯特菌属、变形杆菌属、副溶血弧菌属、痢属、变形杆菌属、副溶血弧菌属、痢疾杆菌属等食物中毒疾杆菌属等食物中毒 植物性毒素植物性毒素 如洋金花、乌头、一枝如洋金花、乌头、一枝蒿、马钱子、毒蕈、发芽马玲薯、蒿、马钱子、毒蕈、发芽马玲薯、未未煮熟四季豆煮熟四季豆、棉籽油、石榴皮等、棉籽油、石榴皮等 动物性毒素动物性毒素 如鱼胆、河豚、海蛰、如鱼胆、河豚、海蛰、毒蛇、毒虫、毒蜂等中毒毒蛇、毒虫、毒蜂等中毒现在学习的是第12页，共167页 毒物类型在城市以酒精或药物中毒物类型在城市以酒精或药物中毒为主，其次是一氧化碳中毒、食物毒为主，其次是一氧化碳中毒、食物中毒、灭鼠药中毒等。而农村则以有中毒、灭鼠药中毒等。而农村则以有机磷农药、灭鼠药和一氧化碳中毒多机磷农药、灭鼠药和一氧化碳中毒多见。近年来群体中毒事件时有发生，见。近年来群体中毒事件时有发生，主要是毒鼠强、有机磷农药和有毒气主要是毒鼠强、有机磷农药和有毒气体泄露体泄露 现在学习的是第13页，共167页三、毒物进入人体的途径三、毒物进入人体的途径 很多毒物都可以同时通过很多毒物都可以同时通过多种多种途径进入人体途径进入人体现在学习的是第14页，共167页1 1、经呼吸道吸入：、经呼吸道吸入：中毒出现很快（吸收速度比胃肠中毒出现很快（吸收速度比胃肠道快道快2020倍）、症状很重，常伴有呼倍）、症状很重，常伴有呼吸道局部损伤吸道局部损伤2 2、经消化道食入：、经消化道食入：中毒出现较快（因胃肠道吸收中毒出现较快（因胃肠道吸收需要时间），症状较重（部分毒物需要时间），症状较重（部分毒物已经肝脏解毒），常伴有恶心呕吐已经肝脏解毒），常伴有恶心呕吐、腹痛腹泻等消化道症状、腹痛腹泻等消化道症状现在学习的是第15页，共167页3 3、经皮肤粘膜吸收：、经皮肤粘膜吸收：中毒出现的时间最慢（经皮肤中毒出现的时间最慢（经皮肤吸收需要耗时），症状最轻（因为吸收需要耗时），症状最轻（因为皮肤的吸收率较低），常伴有局部皮肤的吸收率较低），常伴有局部皮肤的毒物聚积或皮肤损害皮肤的毒物聚积或皮肤损害4 4、直接进入血液循环：、直接进入血液循环：中毒出现的时间最快，症状最中毒出现的时间最快，症状最重，往往由直接静脉注射方式或动重，往往由直接静脉注射方式或动物蛰咬伤造成物蛰咬伤造成现在学习的是第16页，共167页四、毒理分类与中毒四、毒理分类与中毒 机制新概念机制新概念 按照中毒机制的不同，可将毒按照中毒机制的不同，可将毒理理分为分为9 9类类现在学习的是第17页，共167页1 1、窒息性毒、窒息性毒 特点特点毒性很强，中毒极快（高毒性很强，中毒极快（高浓度可致浓度可致“闪电样闪电样”死亡），表现为窒死亡），表现为窒息性全身缺氧（组织细胞缺氧），往往息性全身缺氧（组织细胞缺氧），往往死于严重的低氧血症，常见的毒物如下死于严重的低氧血症，常见的毒物如下：氰化物中毒氰化物中毒 抑制细胞色素氧化酶活性抑制细胞色素氧化酶活性使细胞呼吸链失活，造成细胞呼吸被抑使细胞呼吸链失活，造成细胞呼吸被抑制，从而导致细胞内缺氧制，从而导致细胞内缺氧现在学习的是第18页，共167页 硫化氢中毒（毒理同上）硫化氢中毒（毒理同上）一氧化碳中毒一氧化碳中毒 与血红蛋白竞争性结与血红蛋白竞争性结合使之不能携氧，造成组织缺氧合使之不能携氧，造成组织缺氧 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 由亚硝酸盐、硝由亚硝酸盐、硝酸盐、苯胺、杀虫脒、磺胺类等化学酸盐、苯胺、杀虫脒、磺胺类等化学品中毒引起，使氧合血红蛋白转变为品中毒引起，使氧合血红蛋白转变为高铁血红蛋白，从而丧失携氧能力高铁血红蛋白，从而丧失携氧能力现在学习的是第19页，共167页2 2、神经性毒、神经性毒 特点特点毒性很强，中毒出现很毒性很强，中毒出现很快（几分钟甚至快（几分钟甚至“闪电样闪电样”死亡），死亡），主要作用于神经系统使神经未梢失能主要作用于神经系统使神经未梢失能，从而造成胸廓呼吸运动被抑制，伴，从而造成胸廓呼吸运动被抑制，伴有全身神经和肌肉麻痹，往往死于急有全身神经和肌肉麻痹，往往死于急性呼吸衰竭，常见的毒物如下：性呼吸衰竭，常见的毒物如下：现在学习的是第20页，共167页 有机磷农药中毒有机磷农药中毒 抑制细胞乙酰胆抑制细胞乙酰胆磷酯酶活性使体内乙酰胆磷堆积，磷酯酶活性使体内乙酰胆磷堆积，造成中枢与周围的胆磷能造成中枢与周围的胆磷能M M和和N N受体受体功能亢进，尔后麻痹功能亢进，尔后麻痹 沙林类化学战剂中毒（毒理同上）沙林类化学战剂中毒（毒理同上）莨菪碱类植物莨菪碱类植物 毒理刚好与有机磷毒理刚好与有机磷类相拮，与乙酰胆磷竞争性结合使类相拮，与乙酰胆磷竞争性结合使M M、N N受体功能受抑，造成全身神经和受体功能受抑，造成全身神经和肌肉麻痹肌肉麻痹现在学习的是第21页，共167页 肉毒梭菌中毒肉毒梭菌中毒 毒理与有机磷中毒刚毒理与有机磷中毒刚好相反，抑制运动神经未梢释放乙酰好相反，抑制运动神经未梢释放乙酰胆磷，使神经胆磷，使神经-肌肉接头失效，造成全肌肉接头失效，造成全身神经和肌肉麻痹身神经和肌肉麻痹 毒蛇咬伤中毒毒蛇咬伤中毒 如金环蛇、银环蛇、如金环蛇、银环蛇、海蛇等，毒理与上相似，通过抑制海蛇等，毒理与上相似，通过抑制N N2 2胆磷能受体活性，使神经胆磷能受体活性，使神经-肌肉接头失肌肉接头失效，造成全身横纹肌和神经节麻痹效，造成全身横纹肌和神经节麻痹现在学习的是第22页，共167页 河豚中毒河豚中毒 毒理相似，通过抑制神经毒理相似，通过抑制神经细胞膜钠离子通道的通透性，使各种细胞膜钠离子通道的通透性，使各种N细胞的兴奋性、传导性和自律性均细胞的兴奋性、传导性和自律性均降低，造成全身感觉和运动神经麻痹降低，造成全身感觉和运动神经麻痹 毒鼠强中毒毒鼠强中毒 拮抗中枢神经系统的抑拮抗中枢神经系统的抑制性递质制性递质GABA（-氨基丁酸）受体氨基丁酸）受体，降低其介导所产生的中枢神经抑制，降低其介导所产生的中枢神经抑制作用，因而具有强烈的致作用，因而具有强烈的致惊厥惊厥作用作用现在学习的是第23页，共167页3 3、血液性毒、血液性毒 特点特点毒性较强，中毒较慢（常毒性较强，中毒较慢（常在数小时后才出现症状），主要表现为在数小时后才出现症状），主要表现为全身红细胞破坏和凝血机能障碍，往往全身红细胞破坏和凝血机能障碍，往往死于急性溶血与死于急性溶血与DICDIC，常见毒物如下：，常见毒物如下：化学品中毒（凡能引起溶血的化学品）化学品中毒（凡能引起溶血的化学品）毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）部分毒蕈和中草药部分毒蕈和中草药现在学习的是第24页，共167页4 4、感染性毒、感染性毒 特点特点毒性较强，中毒较慢毒性较强，中毒较慢，主要表现为胃肠道和全身菌毒血，主要表现为胃肠道和全身菌毒血症的中毒症状，往往死于感染性休症的中毒症状，往往死于感染性休克和多脏器功能衰竭，常见毒物如克和多脏器功能衰竭，常见毒物如下：下：细菌性食物中毒细菌性食物中毒 微生物毒素性食物中毒微生物毒素性食物中毒现在学习的是第25页，共167页5 5、肺脏性毒、肺脏性毒 特点特点毒性较强，中毒较快毒性较强，中毒较快（常在数十分钟内出现症状），主要（常在数十分钟内出现症状），主要表现为气道粘膜水肿、支气管痉挛甚表现为气道粘膜水肿、支气管痉挛甚至肺水肿，往往死于急性呼吸衰竭，至肺水肿，往往死于急性呼吸衰竭，常见毒物如下：常见毒物如下：误吸硫化氢误吸硫化氢 刺激性毒气泄漏刺激性毒气泄漏现在学习的是第26页，共167页6 6、心脏性毒、心脏性毒 特点特点毒性较强，中毒较快，毒性较强，中毒较快，主要表现为各种致死性心律失常和急性主要表现为各种致死性心律失常和急性左心衰，往往死于心源性猝死，常见毒左心衰，往往死于心源性猝死，常见毒物如下：物如下：一切抗心律失常药物过量一切抗心律失常药物过量 部分中草药（如川乌、草乌、一枝蒿、部分中草药（如川乌、草乌、一枝蒿、马钱子等）马钱子等）现在学习的是第27页，共167页7 7、肝肾性毒、肝肾性毒 特点特点毒性较强，中毒缓慢（常毒性较强，中毒缓慢（常在数十小时后才出现症状），主要表现在数十小时后才出现症状），主要表现为急性肝损害和肾功能衰竭，往往死于为急性肝损害和肾功能衰竭，往往死于全身多脏器功能衰竭，常见毒物如下：全身多脏器功能衰竭，常见毒物如下：具有肝肾毒性的药物和化学品具有肝肾毒性的药物和化学品 部分毒蕈部分毒蕈 部分蛇毒部分蛇毒现在学习的是第28页，共167页8 8、腐蚀性毒、腐蚀性毒 特点特点毒性一般，中毒较快毒性一般，中毒较快，主要表现为接触局部的腐蚀性损，主要表现为接触局部的腐蚀性损害和全身吸收中毒症状，往往死于害和全身吸收中毒症状，往往死于其后的全身併发症，常见毒物如下其后的全身併发症，常见毒物如下：强酸或强碱类化学制剂强酸或强碱类化学制剂 腐蚀性化学战剂腐蚀性化学战剂现在学习的是第29页，共167页9 9、混合性毒、混合性毒 特点特点上述上述8 8类中毒原理的组合类中毒原理的组合（单一或多种毒物均可），中毒严重，（单一或多种毒物均可），中毒严重，主要表现为全身多脏器损害，往往死于主要表现为全身多脏器损害，往往死于呼吸循环衰竭，常见毒物如下：呼吸循环衰竭，常见毒物如下：细菌性食物中毒，部分动物性（如毒蛇细菌性食物中毒，部分动物性（如毒蛇咬伤）或植物性（如毒蕈）中毒咬伤）或植物性（如毒蕈）中毒铅、汞、砷、磷、铊等重金属中毒铅、汞、砷、磷、铊等重金属中毒现在学习的是第30页，共167页 多种有毒化学品的复合中毒多种有毒化学品的复合中毒 当两当两种或两种以上的毒物同时或先后进种或两种以上的毒物同时或先后进入人体所造成的中毒，多数表现为入人体所造成的中毒，多数表现为毒性明显增强，典型如：毒性明显增强，典型如：马拉硫磷敌百虫马拉硫磷敌百虫 一氧化碳硫化氢一氧化碳硫化氢 酒精四氯化碳酒精四氯化碳现在学习的是第31页，共167页五、急性中毒的诊断原则五、急性中毒的诊断原则“三大三大”诊断原则，即：诊断原则，即：相关毒物接触史相关毒物接触史 特征性中毒表现特征性中毒表现 检验证实（毒物鉴定）检验证实（毒物鉴定）现在学习的是第32页，共167页 急性中毒必须重视鉴别诊断。在急性中毒必须重视鉴别诊断。在临床常常有将有机磷农药中毒误诊为急临床常常有将有机磷农药中毒误诊为急性胃肠炎、支气管哮喘急性发作；将毒性胃肠炎、支气管哮喘急性发作；将毒鼠强中毒误诊为乙型脑炎、癫痫大发作鼠强中毒误诊为乙型脑炎、癫痫大发作；将酒精中毒引发的并发症急性脑血管；将酒精中毒引发的并发症急性脑血管意外，误认为酒精中毒的昏睡期。也有意外，误认为酒精中毒的昏睡期。也有将年轻人的脑血管意外误诊为安眠药中将年轻人的脑血管意外误诊为安眠药中毒；海洛因诫毒症状误诊为海洛因中毒毒；海洛因诫毒症状误诊为海洛因中毒等等，从而延误抢救引发医疗事故等等，从而延误抢救引发医疗事故现在学习的是第33页，共167页1 1、相关毒物接触史、相关毒物接触史现在学习的是第34页，共167页（1 1）零星发病）零星发病 通过调查询问，有时往往找不到通过调查询问，有时往往找不到毒物接触史，但如果某一病人出现下毒物接触史，但如果某一病人出现下列情况，在诊断未清楚之前，应考虑列情况，在诊断未清楚之前，应考虑到中毒的可能性：到中毒的可能性：不明原因的多系统损害及多脏器功能不明原因的多系统损害及多脏器功能衰竭；衰竭；在突发灾害事故中昏迷的病人，应特在突发灾害事故中昏迷的病人，应特别注意有毒气体中毒的可能；别注意有毒气体中毒的可能；现在学习的是第35页，共167页 突然发生的昏迷，在排除脑心肺肝肾与突然发生的昏迷，在排除脑心肺肝肾与内分泌器质性损害后（如内分泌器质性损害后（如脑血管意外、脑血管意外、脑外伤、阿脑外伤、阿-斯斯综合征综合征、肺肺性脑病、肝性脑病、肝性脑病、性脑病、尿毒症尿毒症昏迷、糖尿病昏迷、甲昏迷、糖尿病昏迷、甲状腺危象状腺危象、肾上腺危象、中暑等）；、肾上腺危象、中暑等）；突然出现突然出现不明原因的不明原因的惊厥、紫绀、呼吸惊厥、紫绀、呼吸困难、呕吐或困难、呕吐或代谢性酸中毒等；代谢性酸中毒等；青年人突然出现不明原因的心律失常；青年人突然出现不明原因的心律失常；现在学习的是第36页，共167页 难以解释的精神神经异常；难以解释的精神神经异常；突然自伤，尤其是年轻人发生难以解释突然自伤，尤其是年轻人发生难以解释的摔伤；的摔伤；儿童出现难以解释的嗜睡、精神症状或儿童出现难以解释的嗜睡、精神症状或其它古怪行为；其它古怪行为；从火场或有毒气体环境中救出来的人；从火场或有毒气体环境中救出来的人；与中毒者密切接触后出现症状的人。与中毒者密切接触后出现症状的人。现在学习的是第37页，共167页（2 2）集体发病）集体发病 对诊断中毒最有提示价值，如有对诊断中毒最有提示价值，如有共同的毒物接触史，尔后出现集体发共同的毒物接触史，尔后出现集体发病，则应首先想到并可确诊为中毒事病，则应首先想到并可确诊为中毒事件。集体发病具有件。集体发病具有“五同五同”的特性：的特性：现在学习的是第38页，共167页在同一时间（相近）在同一时间（相近）同一地点（相邻）同一地点（相邻）同一经历（相似）同一经历（相似）的同一人群的同一人群出现同样的症状出现同样的症状现在学习的是第39页，共167页2 2、特征性中毒表现、特征性中毒表现 通过通过“一望、二问、三闻、四查一望、二问、三闻、四查”来全面采集病史、症状和体征，寻来全面采集病史、症状和体征，寻找病人身上具有特征性的中毒表现，找病人身上具有特征性的中毒表现，从而迅速作出中毒诊断，并对可能引从而迅速作出中毒诊断，并对可能引起中毒的毒物品种和数量进行推测起中毒的毒物品种和数量进行推测现在学习的是第40页，共167页（1 1）望诊）望诊 皮肤粘膜紫绀：可能的毒物为亚硝酸盐皮肤粘膜紫绀：可能的毒物为亚硝酸盐、亚甲蓝、二氧化氮、甲脒类杀虫剂、亚甲蓝、二氧化氮、甲脒类杀虫剂、苯的氨基与硝基化合物等苯的氨基与硝基化合物等 皮肤粘膜黄染：原因有中毒性肝损害（皮肤粘膜黄染：原因有中毒性肝损害（如磷、四氯化碳、蛇毒、毒蕈等），药如磷、四氯化碳、蛇毒、毒蕈等），药物性肝损害（如四环素类、氯丙嗪类、物性肝损害（如四环素类、氯丙嗪类、异烟肼等），或者是溶血性黄疸（如苯异烟肼等），或者是溶血性黄疸（如苯胺衍生物、硝基苯、蚕豆黄等）胺衍生物、硝基苯、蚕豆黄等）现在学习的是第41页，共167页 皮肤粘膜发红：皮肤粘膜发红：如一氧化碳（樱桃红）、如一氧化碳（樱桃红）、氰化物（玫瑰红）、氰化物（玫瑰红）、蟑螂药（熟虾样红）、蟑螂药（熟虾样红）、抗胆磷药（潮红）抗胆磷药（潮红）等中毒的初期表现等中毒的初期表现现在学习的是第42页，共167页 皮肤苍白出汗：如有机磷类、水杨酸皮肤苍白出汗：如有机磷类、水杨酸类，或低血糖反应（可由中毒引起）类，或低血糖反应（可由中毒引起）皮肤出血点、瘀斑：致凝血机能障碍皮肤出血点、瘀斑：致凝血机能障碍的毒物引起的毒物引起 皮肤红斑、水疱：芥子气、路易士剂皮肤红斑、水疱：芥子气、路易士剂、硫酸二甲酯、硫酸二甲酯 皮肤针刺、牙痕、蛰伤等痕迹皮肤针刺、牙痕、蛰伤等痕迹现在学习的是第43页，共167页 小便的颜色改变，如：小便的颜色改变，如：淡红色淡红色磺胺磺胺、杀虫脒杀虫脒引起血尿引起血尿 棕红色棕红色安替比林、汞盐安替比林、汞盐 酱油色酱油色砷化氢砷化氢、毒毒蕈、蕈、苯胺苯胺、硝基苯等硝基苯等引起的急性溶血引起的急性溶血 棕黑色棕黑色亚硝酸盐、酚亚硝酸盐、酚 蓝色蓝色美蓝美蓝 黄色黄色引起中毒性肝损害的毒物引起中毒性肝损害的毒物现在学习的是第44页，共167页（2 2）问诊）问诊 必须全面真实地采集病史，重点询问：必须全面真实地采集病史，重点询问：毒物接触史、职业史和用药史毒物接触史、职业史和用药史 误服、误吸或接触毒物的机会误服、误吸或接触毒物的机会 工种、生产过程及工业防护条件工种、生产过程及工业防护条件 是否集体发病，以及同伴的发病情况是否集体发病，以及同伴的发病情况 发病的主要表现、过程与初步处理等发病的主要表现、过程与初步处理等现在学习的是第45页，共167页 但少数情况下无法全面真实地采但少数情况下无法全面真实地采集到病史，例如：集到病史，例如：服毒自杀者可能隐瞒或歪曲病史：服毒自杀者可能隐瞒或歪曲病史：十分隐匿的零散性故意投毒，被害人十分隐匿的零散性故意投毒，被害人完全不知情；完全不知情；小儿误服误用后不能讲述病史，而家小儿误服误用后不能讲述病史，而家长又不清楚时；长又不清楚时；精神病患者发生中毒，家属或陪护不精神病患者发生中毒，家属或陪护不知情时；知情时；现在学习的是第46页，共167页 中毒严重者到院已昏迷不醒，陪送人员中毒严重者到院已昏迷不醒，陪送人员不知情或不能准确描述等。不知情或不能准确描述等。此时，全面、仔细地搜集此时，全面、仔细地搜集中毒者身中毒者身边的边的物品，具有十分重要的诊断意义。物品，具有十分重要的诊断意义。包括现场呕吐物、大小便、剩余食物、包括现场呕吐物、大小便、剩余食物、残留药物、遗弃注射器、盛物器具（如残留药物、遗弃注射器、盛物器具（如药瓶、药瓶、药袋、药袋、饮料瓶、水杯、烟缸、垃饮料瓶、水杯、烟缸、垃圾桶）圾桶）及其中剩余物及其中剩余物、遗书遗物等等、遗书遗物等等现在学习的是第47页，共167页（3 3）闻诊）闻诊 仔细嗅闻患者的呼出气、呕吐物仔细嗅闻患者的呼出气、呕吐物及体表是否有特殊气味及体表是否有特殊气味 酒味：可能毒物为乙醇、甲醇酒味：可能毒物为乙醇、甲醇 大蒜味：有机磷、磷剂、砷剂大蒜味：有机磷、磷剂、砷剂 苦杏仁味：氰化物、苦杏仁苦杏仁味：氰化物、苦杏仁 臭皮蛋味：硫化氢臭皮蛋味：硫化氢 尿味：氨气、尿味：氨气、氨水氨水、硝酸铵硝酸铵现在学习的是第48页，共167页 甜味：氯仿、丙酮甜味：氯仿、丙酮 酚味：酚剂、来苏酚味：酚剂、来苏 烂苹果味：光气烂苹果味：光气 芳香味：苯气、硝基苯芳香味：苯气、硝基苯 香蕉味：醋酸乙酯、醋酸乙戊酯香蕉味：醋酸乙酯、醋酸乙戊酯 金属味：铅、汞等重金属金属味：铅、汞等重金属 其它：如汽油、樟脑、松节油等其它：如汽油、樟脑、松节油等现在学习的是第49页，共167页（4 4）查诊）查诊 必须系统地进行全身体格检查，必须系统地进行全身体格检查，强调反复动态检查和记录对比；但对强调反复动态检查和记录对比；但对危重患者只作重点检查，应先采取急危重患者只作重点检查，应先采取急救措施，然后再作补充检查救措施，然后再作补充检查 重点检查部位包括：重点检查部位包括：生命体征（生命体征（T、P、R、BP、神志）、心肺（肺部啰音神志）、心肺（肺部啰音和心律失常）、神经系统（瞳孔改变和心律失常）、神经系统（瞳孔改变、神经反射、肌肉震颤或麻痹）、神经反射、肌肉震颤或麻痹）现在学习的是第50页，共167页 查找查找“中毒综合征中毒综合征”部分毒物会引起一组具有特部分毒物会引起一组具有特征性的中毒表现，只有这一类毒征性的中毒表现，只有这一类毒物中毒才会出现这一组专有的症物中毒才会出现这一组专有的症候群，类似于候群，类似于“指纹指纹”，故，故称为称为“中毒综合征中毒综合征”，对临床诊断和，对临床诊断和鉴别诊断很有帮助。常见的中毒鉴别诊断很有帮助。常见的中毒综合征如下表：综合征如下表：现在学习的是第51页，共167页某些中毒综合症某些中毒综合症综合征综合征意识意识呼吸呼吸瞳孔瞳孔其他其他毒物毒物胆碱能昏迷加快或减慢缩小肌震颤、大小便失禁、流涎、多汗、心动过缓有机磷农药、氨基甲酸酯类杀虫剂镇静安眠药昏迷减慢缩小低体温、反射迟钝、低血压镇静剂、氯丙嗪、巴比妥类阿片类昏迷减慢针尖状体温降低、低血压阿片类现在学习的是第52页，共167页综合征综合征意识意识呼吸呼吸瞳孔瞳孔其他其他毒物毒物三环抗抑郁药昏迷（最初兴奋）减慢扩大心律不齐、惊厥、低血压、QT间期延长、肌颤三环抗抑郁药物抗胆碱能激动幻觉加快扩大发热、潮红、皮肤粘膜干燥、尿潴留抗胆碱药（阿托品、曼陀罗等）拟交感药 激动幻觉加快扩大抽搐、心动过速、高血压、反射亢进、肌震颤可卡因、苯丙胺、咖啡因、茶碱类现在学习的是第53页，共167页3 3、检验证实、检验证实 现在学习的是第54页，共167页 根据相关毒物接触史和特征性根据相关毒物接触史和特征性中毒表现即可迅速作出初步诊断，中毒表现即可迅速作出初步诊断，但要最后确诊中毒必须依赖检验证但要最后确诊中毒必须依赖检验证实，对引起中毒的毒物品种进行确实，对引起中毒的毒物品种进行确切的毒物鉴定（单凭病史和临床表切的毒物鉴定（单凭病史和临床表现最多只能作出现最多只能作出1/31/3的准确推断）的准确推断）现在学习的是第55页，共167页（1 1）先抢救，后鉴定）先抢救，后鉴定 对严重的中毒患者绝对不可以等待对严重的中毒患者绝对不可以等待毒物鉴定结果，必须先根据临床推毒物鉴定结果，必须先根据临床推断立即组织抢救；断立即组织抢救；待毒物鉴定证实以后，再对原治疗待毒物鉴定证实以后，再对原治疗方案及时进行调整或修订方案及时进行调整或修订现在学习的是第56页，共167页（2 2）保护现场证物）保护现场证物 全面、仔细地搜集现场一切可疑样本全面、仔细地搜集现场一切可疑样本 涉及到刑事案件必须立即通知公安机涉及到刑事案件必须立即通知公安机关，保护好现场原貌和物证关，保护好现场原貌和物证 集体中毒如已构成重大的公共卫生或集体中毒如已构成重大的公共卫生或公共安全突发事件，必须尽快向有关公共安全突发事件，必须尽快向有关部门报告疫情或灾情部门报告疫情或灾情现在学习的是第57页，共167页（3 3）广泛收集患者标本）广泛收集患者标本 在抢救的同时立即采集样本在抢救的同时立即采集样本 同时采集多种样本，包括血液（多次同时采集多种样本，包括血液（多次采血）、尿液（头采血）、尿液（头2424小时总尿）、第小时总尿）、第一次胃洗出液、呕吐物、腹泻物、头一次胃洗出液、呕吐物、腹泻物、头发、发、气体中毒现场的空气采样气体中毒现场的空气采样等等现在学习的是第58页，共167页 检材提取量应足够多，至少要求：血检材提取量应足够多，至少要求：血液液10ml10ml以上，尿液以上，尿液50ml50ml以上，其它检以上，其它检材材50g50g以上以上 采好的样本要用洁净干燥的玻璃瓶封采好的样本要用洁净干燥的玻璃瓶封装，不能污染、不加防腐剂；如果不装，不能污染、不加防腐剂；如果不能马上送检时，应尽早放入冰箱中冷能马上送检时，应尽早放入冰箱中冷冻保存，并做好详细记录和标记冻保存，并做好详细记录和标记现在学习的是第59页，共167页（4 4）一般化验检查）一般化验检查 三大常规三大常规 凝血机能检查，如出凝血时间、凝凝血机能检查，如出凝血时间、凝血酶原时间、血纤维蛋白含量、血酶原时间、血纤维蛋白含量、凝凝血因子血因子含量、三含量、三P P试验等试验等 血生化，包括电解质、血糖、肾功血生化，包括电解质、血糖、肾功能、肝功能等化验检查能、肝功能等化验检查现在学习的是第60页，共167页 动脉血气分析，着重观察动脉动脉血气分析，着重观察动脉血血氧分压氧分压（POPO2 2）、二氧化碳分压（）、二氧化碳分压（PCOPCO2 2）、碳）、碳酸氢根浓度（酸氢根浓度（HCOHCO3 3-）、）、PHPH值；以及各值；以及各种种Hb分类，如分类，如一氧化碳中毒血中碳氧一氧化碳中毒血中碳氧血红蛋白含量增高血红蛋白含量增高(HbCO(HbCO饱和度超过饱和度超过1010)，亚硝酸盐中毒血中高铁血红蛋白亚硝酸盐中毒血中高铁血红蛋白增高，增高，硫化氢中毒血中出现硫化血红蛋硫化氢中毒血中出现硫化血红蛋白白。氰化物中毒时，中毒者静脉血氧氰化物中毒时，中毒者静脉血氧分压与动脉血氧分压接近分压与动脉血氧分压接近 现在学习的是第61页，共167页 血药浓度监测，对于那些常量用于治血药浓度监测，对于那些常量用于治疗而过量导致中毒的药物，例如强心疗而过量导致中毒的药物，例如强心甙类、抗心律失常药、氨茶碱、氯丙甙类、抗心律失常药、氨茶碱、氯丙嗪、安定类、抗抑郁药等，应定期抽嗪、安定类、抗抑郁药等，应定期抽血检测；必要时反复动态测定，有助血检测；必要时反复动态测定，有助于判断是否中毒、中毒程度，以及药于判断是否中毒、中毒程度，以及药物用量是否恰当物用量是否恰当现在学习的是第62页，共167页 血胆碱酯酶（血胆碱酯酶（ChEChE）活性测定，怀疑）活性测定，怀疑有机磷农药或神经化学战剂中毒应作有机磷农药或神经化学战剂中毒应作此项检查，凡活性低于正常的此项检查，凡活性低于正常的50%50%以以下就有确诊意义下就有确诊意义 其它辅助检查手段，例如心电图、脑其它辅助检查手段，例如心电图、脑电图、肌电图、电图、肌电图、X X光胸片、光胸片、B B超、超、CTCT或或MRIMRI等特殊检查，可在必要时进行等特殊检查，可在必要时进行现在学习的是第63页，共167页（5 5）实验室毒物鉴定）实验室毒物鉴定 从送检标本中直接分离并测定出相应从送检标本中直接分离并测定出相应毒物，故毒物鉴定是诊断中毒的毒物，故毒物鉴定是诊断中毒的“金标准金标准”，最具权威性和法律效力，最具权威性和法律效力 涉及到民事纠纷或刑事案件的中毒，涉及到民事纠纷或刑事案件的中毒，必须将标本送至卫生防疫、公安或司必须将标本送至卫生防疫、公安或司法鉴定部门作毒物鉴定法鉴定部门作毒物鉴定现在学习的是第64页，共167页 为了便于分离和鉴定毒物，通常根据为了便于分离和鉴定毒物，通常根据化学品的理化性质将其分为五类，即化学品的理化性质将其分为五类，即挥发性毒物、非挥发性有机毒物、金挥发性毒物、非挥发性有机毒物、金属毒物、阴离子毒物、农药属毒物、阴离子毒物、农药 毒物鉴定通常分为三个步骤，包括预毒物鉴定通常分为三个步骤，包括预试验（缩小检毒范围），毒物的分离试验（缩小检毒范围），毒物的分离提取与纯化，以及定性和定量分析提取与纯化，以及定性和定量分析现在学习的是第65页，共167页 为了使鉴定结果准确可靠，在实验室为了使鉴定结果准确可靠，在实验室检验中要进行空白对照试验，并用已检验中要进行空白对照试验，并用已知的标准毒物进行对照试验，必要时知的标准毒物进行对照试验，必要时重新复检；将临床病史、中毒表现、重新复检；将临床病史、中毒表现、一般化验检查与实验室仪器分析结合一般化验检查与实验室仪器分析结合起来进行综合判断起来进行综合判断现在学习的是第66页，共167页 细菌性食物中毒的细菌性食物中毒的毒物鉴定，必须毒物鉴定，必须对可疑样本作细菌培养分离、病原对可疑样本作细菌培养分离、病原体毒素检测，以及血清学凝集试验体毒素检测，以及血清学凝集试验 鉴定结果阳性时，应考虑所选检验鉴定结果阳性时，应考虑所选检验方法的准确度，是否具有特异性，方法的准确度，是否具有特异性，有无其它杂质产生干扰，排除假阳有无其它杂质产生干扰，排除假阳性性现在学习的是第67页，共167页 鉴定结果阴性时，应考虑所选检验方法鉴定结果阴性时，应考虑所选检验方法的灵敏度，所取样本是否合适，检材量的灵敏度，所取样本是否合适，检材量是否太少，提取分离的回收率是否太低是否太少，提取分离的回收率是否太低，以及所用试剂的稳定性等因素，以防，以及所用试剂的稳定性等因素，以防漏检漏检 鉴定结果为定量测定数据时，要知道本鉴定结果为定量测定数据时，要知道本身就含在人体体液中的正常生理值，或身就含在人体体液中的正常生理值，或者药物在血液中的治疗与中毒浓度范围者药物在血液中的治疗与中毒浓度范围，以免作出错误诊断，以免作出错误诊断现在学习的是第68页，共167页第二、急性中毒的第二、急性中毒的 治疗治疗新进展新进展现在学习的是第69页，共167页目目 录录一、最新的治疗理念一、最新的治疗理念二、阻止毒物继续吸收二、阻止毒物继续吸收三、特效解毒药拮抗中和毒物三、特效解毒药拮抗中和毒物四、加速毒物从体内排泄四、加速毒物从体内排泄五、对症及支持疗法五、对症及支持疗法现在学习的是第70页，共167页一、最新的治疗理念一、最新的治疗理念 “中毒中毒”就是中毒，它并不是一种就是中毒，它并不是一种“病病”！所以不同于疾病的治疗，凡中！所以不同于疾病的治疗，凡中毒都毒都请记住四大请记住四大治疗原则：治疗原则：阻止毒物继续吸收阻止毒物继续吸收 特效解毒药拮抗中和毒物特效解毒药拮抗中和毒物 加速毒物从体内排泄加速毒物从体内排泄 对症及支持疗法对症及支持疗法现在学习的是第71页，共167页二、阻止毒物继续吸收二、阻止毒物继续吸收 从毒物可能进入人体的各种途从毒物可能进入人体的各种途径着手，尽早、尽量、多管齐下地阻径着手，尽早、尽量、多管齐下地阻止毒物继续吸收止毒物继续吸收现在学习的是第72页，共167页1 1、阻止毒物从呼吸道吸入、阻止毒物从呼吸道吸入迅速脱离中毒环境，将中毒者移至安迅速脱离中毒环境，将中毒者移至安全、通风的空气新鲜处（上风向）全、通风的空气新鲜处（上风向）戴防毒面具、厚层口罩或湿毛巾捂嘴戴防毒面具、厚层口罩或湿毛巾捂嘴 用用3%3%硼酸、硼酸、2%2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含嗽咽腔及含嗽 设法断绝毒气污染源并消洗清除毒物设法断绝毒气污染源并消洗清除毒物现在学习的是第73页，共167页2 2、阻止毒物从消化道吸收、阻止毒物从消化道吸收 经口腔摄入毒物是最常见的中毒经口腔摄入毒物是最常见的中毒途径之一。除非毒物性质特殊（如强途径之一。除非毒物性质特殊（如强酸、强硷），或患者情况不允许（如酸、强硷），或患者情况不允许（如生命体征极不稳定时），否则应对所生命体征极不稳定时），否则应对所有服毒者采取下列阻止措施：有服毒者采取下列阻止措施：现在学习的是第74页，共167页（1 1）现场催吐：）现场催吐：口服吐根糖浆催吐，服用剂量口服吐根糖浆催吐，服用剂量6 6 1212个个月的婴儿月的婴儿10ml10ml、1 1 1212岁儿童岁儿童15ml15ml、1212岁以上岁以上30ml30ml，成人必要时可用至，成人必要时可用至60ml60ml 吐根糖浆是较好的催吐药，几乎可以吐根糖浆是较好的催吐药，几乎可以100%100%地引起患者呕吐（包括已服用止吐地引起患者呕吐（包括已服用止吐药），约能清除药），约能清除2525 30%30%的胃内容物的胃内容物 服用吐根糖浆以后，应立即适量饮水服用吐根糖浆以后，应立即适量饮水200200 300ml300ml，以增加催吐效果，以增加催吐效果现在学习的是第75页，共167页 吐根糖浆的不良反应罕见，在吐后吐根糖浆的不良反应罕见，在吐后9090 120120分钟内不再给予食物或饮料分钟内不再给予食物或饮料，可以避免连续呕吐，可以避免连续呕吐 自发性呕吐难以除去足够数量的毒自发性呕吐难以除去足够数量的毒物；机械刺激咽部引吐的效果也不物；机械刺激咽部引吐的效果也不理想；阿扑吗啡虽然催吐快，但能理想；阿扑吗啡虽然催吐快，但能引起中枢神经系统抑制，并可产生引起中枢神经系统抑制，并可产生顽固性呕吐，目前已放弃使用顽固性呕吐，目前已放弃使用现在学习的是第76页，共167页 催吐的禁忌证：食入腐蚀性毒物或催吐的禁忌证：食入腐蚀性毒物或汽油、煤油；昏迷状态，以免发生汽油、煤油；昏迷状态，以免发生呕吐窒息；全身持续抽搐；主动脉呕吐窒息；全身持续抽搐；主动脉瘤、消化道溃疡、食道静脉曲张或瘤、消化道溃疡、食道静脉曲张或近期发生心肌梗塞的患者；已经发近期发生心肌梗塞的患者；已经发生剧烈呕吐的中毒者生剧烈呕吐的中毒者现在学习的是第77页，共167页 现场催吐以后，可立即给予所有清醒现场催吐以后，可立即给予所有清醒的中毒者口服牛奶的中毒者口服牛奶200 ml200 ml，如没有也，如没有也可用蛋清加水混合液或豆浆可用蛋清加水混合液或豆浆200 ml200 ml代代替，起到保护胃黏膜和阻止毒物吸收替，起到保护胃黏膜和阻止毒物吸收的作用；但量不可以过大，尤其是不的作用；但量不可以过大，尤其是不能单纯喝入大量的清水，以免加速胃能单纯喝入大量的清水，以免加速胃排空而促进毒物的吸收排空而促进毒物的吸收现在学习的是第78页，共167页（2 2）及早洗胃：）及早洗胃：洗胃务求及时和彻底，一般经口洗胃务求及时和彻底，一般经口摄入毒物摄入毒物6 6小时以内都必须洗胃；争取小时以内都必须洗胃；争取时间洗胃越早越好，尤其在服毒后时间洗胃越早越好，