高血压脑出血病历(8页).doc

-高血压脑出血病历-第 8 页江 津 市 中 医 院住 院 病 案心脑血管科 床 住院号：姓 名： 性 别：男 病案号：年 龄：61岁 婚 况：已婚 职 业： 出生地：重庆江津 民 族：汉 国 籍：中国家庭地址或单位： 邮政编码402260 入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am 病史陈述者：患者本人 可靠成度：可靠 发病节气：小暑前 问 诊： 主 诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。过敏史：否认食物、金属等过敏史。其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T 36.2oc P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音35次/分，无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。辅助检查：头颅CT示脑室出血。 入院诊断：中医诊断：1、眩晕 肝阳上亢 西医诊断：1、脑室出血2、原发性高血压3级（极高危） 3、脑动脉硬化症 补充诊断： 西医诊断：1、肺部感染 2004年7月7日 2、高血压性心脏病隐匿型 左心室增大 心功I级 2004年7月17日 3、二重感染 2004年7月18日 4、尿路感染 2004年7月18日5、前列腺增生2004年7月31日首 次 病 程 记 录20年7月6日9Am患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。”于2004年7月6日9Am收入院，病史特点如下：1、 老年男性。2、患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。3、入院时查体：T36.2oc，P 92次/分，R 18次/分，BP 168/105mmHg。步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。身体肥胖，双肺检查无异常。心率92次/分，律齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查无异常。脊柱、四肢关节无畸形。双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。4、辅查示：头颅CT示脑室出血。入院诊断：中医诊断：1、眩晕-肝阳上亢诊断依据：头晕头痛，面时潮红，急躁易怒，失眠多梦，口干苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。辩证分析：患者，肝肾阴虚，肝阳上亢，上冒清空故头晕头痛，阳升则面时潮红，肝火内盛则急躁易怒，肝火扰乱心神，故失眠多梦，本病波及于胃，致胃气上逆，故见呕吐胃内容物。口干苦、舌红、苔薄黄、脉弦数为肝火内盛之征。鉴别诊断：眩晕应与头痛鉴别，眩晕和头痛可单独出现，亦可同时出现，二者相比，头痛病因有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主，在辨证方面头痛偏于实证者为多，眩晕则以虚证为主。西医诊断：1、脑室出血依据：（1）患者，老年男性。（2）有高血压病史多年。（3）突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次。无肢体瘫痪。（4）查体：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。（5）头颅CT示脑室出血。本病据头颅CT检查，诊断明确，无需鉴别。2、原发性高血压3级（极高危）诊断依据：（1）、有头晕头痛症状10余年。（2）、曾测血压值为180/120 mmHg，（3）经服用降压药物治疗患者头昏痛症状好转，说明治疗有效。（4）此次测血压为BP 168/105mmHg。鉴别诊断：继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压。本病无引起血压增高的原发疾病，如肾动脉狭窄，嗜咯细胞瘤等，故不考虑继发性高血压。3、脑动脉硬化症依据：（1）患者平素有头昏痛症状病史多年。（2）有脑出血疾病。（3）眼底查A/V=1/3，有交叉压迹。待患者病情平稳后可进一步作经颅多普勒检查以明确。入院诊断：中医诊断：1、眩晕 肝阳上亢 西医诊断：1、脑室出血2、原发性高血压3级（极高危） 3、脑动脉硬化症 诊疗计划：1、心脑血管科一级护理。2、病危留伴。3、尽快完善各项入院检查。4、中医治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。 天麻12g 钩藤122g 石决明12g 川牛膝12g夜交藤12g 杜仲2g 当归12g 山栀 10g甘草6g5、西医给予降颅压、降压及对症支持治疗。6、辨证施护：低脂低盐饮食。2004年7月7日9Am 主治医师查房记录主治医师经仔细询问病史，作了体格检查及结合辅查后总结病史特点如下：（1）患者，老年男性。（2）有高血压病史多年，曾测血压值为180/120 mmHg，入院时查BP 168/105mmHg。今日查BP 168/100mmHg（3）平素有头昏痛，此次突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次，无肢体瘫痪。今日晨起出现咳嗽，咯少许白泡痰。（4）入院时查体：体温正常。神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，眼底查A/V=1/3，有交叉压迹，肺部未闻及干湿罗音。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。今日查体温为37.9oc，双肺可闻及散在湿罗音及痰鸣。（5）辅助检查：肾功：BU：8.97mmol/L,余无异常；血分析回示：WBC:14.1×109/L HCT:0.523 PLT:89×109/L PCT:100×10-2/L GRA:79.2% LYM:14.5% GRA:11.3×109/L MCV:99fl MPV:11.3fl 余无异常。电解质示钾低：；凝血血象、血糖、肝功、血脂、尿分析无异常发现；头颅CT示脑室出血；心电图示：左前分支传导阻滞。大便未解。某某主治医师查房后认为：（1）患者有高血压病,肾功示尿素氮高,故考虑患者高血压肾损害，故注意勿使用对肾功有损害的药物。给合患者症状、查体及辅查，同意入院之西医诊断。（2）中医据症状、舌苔、脉象，辨证为眩晕之肝阳上亢，治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。（3）西医治以扩血管、降压、改善血液流变及对症支持治疗。（4）患者现有咳嗽症状，考虑有可能为卡托普利的副作用，故停用，改用吲哒帕胺2.5毫克每日一次和心痛定缓释片10毫克每日两次口服以降压。（5）患者查血分析示白细胞及中性粒细胞增高，于今日出现发热，有咳嗽、咯痰症状，查体双肺可闻及散在湿罗音和痰鸣，故补充诊断：肺部感染。考虑青霉素效差，改用菌必治抗感染治疗。（6）患者查电解质示钾低，故加大静滴补氯化钾的量为10毫升。（7）患者心电图示：左前分支传导阻滞，追问病史，无心前区不适、疼痛史，以往行心电图无异常发现，故暂不做特殊处理；隔日复查。（8）医嘱患者绝对卧床休息，调畅情志，低脂低盐饮食。（9）已向患者家属说明：脑室出血可给予脑室引流治疗。但患者家属暂不愿意给予此种治疗，并述一切后果由患者及其家属自负。(10)患者病情危重，请科内讨论该患者的诊断和治疗方案。余未作特殊指示，已遵嘱执行，继续观察病情变化。出院记录2年8月11日9Am 患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。”于2004年7月6日9Am收入院，经治后好转于2004年8月11日9Am 出院，共住院36天。患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，前述症状时轻时重，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。入院前oc，P 92次/分，R 18次/分，BP 168/105mmHg。步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。身体肥胖，双肺检查无异常。心率92次/分，律齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查无异常。脊柱、四肢关节无畸形。双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。辅查示：头颅CT示脑室出血。入院诊断：中医诊断：1、眩晕 肝阳上亢 西医诊断：1、脑室出血2、原发性高血压3级（极高危） 3、脑动脉硬化症 入院后据四诊，中医诊断为眩晕之肝阳上亢，故入院后中医治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。入院后结合患者症状、体征及辅助检查，补充诊断：1、肺部感染；2、高血压性心脏病（隐匿型 左心室增大 心功I级）3、二重感染；4、尿路感染；5、前列腺增生。入院后西医经降颅压、抗真菌、抗感染、扩血管、降压、抗凝、改善血流变、改善脑细胞代谢及对症支持治疗，现患者稍感头昏，述身软乏力、口干消失，大小便正常，余未诉不适，精神佳，进食可。查体：T36.3oc，P80次/分，R17次/分，BP135/85mmHg。舌红少苔，脉弦细。计算力差，左侧鼻唇沟变浅，左侧额纹消失，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力、肌张力正常，计算力稍差，双侧病理征阴性。余查体未见异常。患者经治后好转于今日常规出院。出院诊断：中医诊断：1、眩晕 肝阳上亢 西医诊断：1、脑室出血2、原发性高血压3级（极高危） 3、高血压性心脏病 隐匿型 左心室增大 心功I级 4、脑动脉硬化症5、肺部感染6、二重感染 7、尿路感染8、前列腺增生出院医嘱：低脂低盐饮食，加强功能锻炼，门诊随访治疗。