检体诊断学复习(16页).doc

-1.2.3.4. 检体诊断学复习-第 16 页5. 问诊的内容：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯、住址、工作单位、职务、住院日期、病史采集日期、病史陈述者、可靠程度。（2）主诉（3）现病史：1.起病情况与患病时间2.主要症状的特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随症状6.治疗经过7病程中的一般情况（4）既往史（5）系统回顾：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统、神经精神系统、肌肉骨骼系统（6）个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史（7）婚姻史（8）月经史（9）生育史（10）家族史2.发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。发热分度：低热:37.3-38°C 中度：38.1-39°C 高热： 39.1-41°C 超高热 41°C 热型及临床意义：（1）稽留热：是指体温恒定地维持在3940°C以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1°C，见于大叶肺炎、伤寒。（2）驰张热：体温常在39°C以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2°C，但都在正常水平以上，见于败血症、风湿热、肺结核、化脓性炎症。（3）间歇热：体温骤升达高峰后维持数小时，有迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可维持1天至数天，如此高热期于无热期反复交替出现，见于急性肾盂肾炎、疟疾。（4）不规则热：发热的体温曲线无一定规律，见于结核、风湿、支气管肺炎。（5）回归热: 体温急剧上升至39°C 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，见于Hodgkin( 霍奇金病)伴随症状：寒战：大叶肺炎、胆囊炎、肾盂肾炎、败血症、药物热、输血反应、流脑发热的问诊应注意询问哪些内容：1.起病时间、季节、缓急、病程、程度、频率、诱因2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗等临床症状。3.多系统症状询问4.患病以来一般情况5.诊治经过6。传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史服药史、职业特点等。哪些发热不应该用抗生药：非感染性发热：1.坏死物质吸收2.抗原抗体反应：结缔组织病、药物热3.体温调节中枢功能失调4.内分泌与代谢疾病：甲亢、严重脱水5.自主神经功能紊乱6.皮肤病变、心衰等散热减少6. 水肿：是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。全身性水肿：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿心源性水肿：右心衰竭，有效循环血容量减少，肾血流减少，继发醛固酮增多，钠水潴留 静脉淤血，毛细血管滤过压增高。部位：身体最下端（ 踝内侧及下肢、 腰骶部）时间：下午或晚上重，晨起轻或消失右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝肿大、右心扩大、胸水、腹水等肾源性水肿：肾小球滤过滤减少，钠水潴留，毛细血管滤过压增高肾缺血，ACE被激活，钠水潴留肾内前列腺素产生减少，排钠减少大量蛋白尿，血浆白蛋白减低，胶体渗透压下降时间： 晨起出现，晚间轻或减退部位：眼睑或颜面，发展为全身伴随：尿常规改变、高血压、肾功能改变心源性水肿与肾源性水肿的鉴别：鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随病症伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等伴有心功能不全病症，如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压升高等肝源性水肿：失代偿期肝硬化，门脉高压、 低蛋白血征、继发醛固酮增多、淋巴回流减少、肾小球滤过减少 部位：腹水突出、下肢浮肿、重时可有胸水 伴随：肝硬化症状与体征营养不良性水肿：消耗性疾病、长期摄入不足；低蛋白血症，胶体渗透压下降 部位：足部开始，蔓延全身，可有胸腹水伴随：消瘦、体重下降、皮下脂肪减少血容量减少：心源性、肾源性钠水潴留：肾源性、心源性低蛋白血症；肾源性、肝源性、营养不良性胶体渗透压下降：肾源性、营养不良性7. 咳嗽：是一种反射性的防御动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象，导致呼吸道内炎症扩散，呼吸道出血，（气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开）病因：1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.中枢神经因素5.其他因素所致慢性咳嗽临床表现：1.咳嗽的性质：1)干性咳嗽：急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、肺结核早期、异物 2)湿性咳嗽：肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核2.咳嗽的时间与规律：（1）突发性咳嗽：刺激性，异物（2)发作性咳嗽：百日咳，结核,哮喘（3）慢性咳嗽：老慢支、支气管扩张、肺脓肿（4)夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核 原因：肺淤血，迷走神经兴奋3.咳嗽的音色：（1）嘶哑：声带炎、喉结核、喉癌、压迫神经 （2）鸡鸣样咳嗽：连续性巨咳，会厌、喉部病变、气管受压（3）金属音调：压迫：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌（4）低弱无力：肺气肿、极度衰竭、声带麻痹4、痰的性质：1.黏液性：炎症2.浆液性：肺水肿3.脓性：化脓性下呼吸道感染4.血性：下呼吸道粘膜受损，毛细血管损伤静置后可出现分层：上层：泡沫；中层：浆液或浆液脓性；底层：坏死组织碎屑大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌黄绿色或翠绿色痰：绿脓杆菌感染痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染粉红色泡沫样痰：肺水肿铁锈色痰：肺炎球菌肺炎、肺梗死巧克力色脓痰：阿米巴病粉红色乳状痰：菌球菌肺炎灰绿色/红砖色胶冻样痰：克雷伯杆菌肺炎血痰：肺癌、肺结核、支扩咳嗽伴随症状：发热：呼吸系统感染、胸膜炎、肺结核胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗塞、气胸呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、哮喘、阻塞性肺病、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、气道异物、肺水肿咯血：肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄大量脓痰：支扩、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘哮鸣音：哮喘、慢支喘息型、气道异物杵状指：支扩、慢性肺脓肿、肺癌、脓胸问诊要点：1.疾病的发生与性别和年龄有一定的关系。2.咳嗽的程度与音色：咳嗽轻，重，单声，连续，发作性剧咳，刺激性气味引起咳嗽，对咳嗽原因的鉴别有重要意义3.咳嗽伴随症状 是鉴别诊断的主要依据 4.咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者 咯血与呕血的鉴别：咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳痰等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状咯出血的颜色鲜红暗红色、棕红、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，若咽下血液量较多时可有有、可为柏油样变、呕血停止后仍可持续数日出血后痰的性状常有血痰数日无痰咯血量：<100毫升/日 小量，100-500毫升/日 中量，>500毫升/日 大量或一次咯血100-500毫升8. 胸痛:部位：胸壁疾病：部位固定，有压痛，皮肤炎症在病变处，则皮肤出现红、肿、热、痛等改变。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，可见局部一到两个隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。心绞痛与急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前区或剑突下，可向左肩、左臂放射，甚至达到环指与小指，也可放射左颈或面颊部，误认为牙痛。食管疾患、纵疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。夹层动脉瘤：胸背部痛，向下放射、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎：胸侧部疼痛食管及纵隔病变：胸骨后胸痛肝胆、膈下脓肿：右下胸，侵犯膈肌中心部位放射到右肩肺尖部肺癌：以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射性质：胸痛的程度可：剧烈轻微-隐痛¡ 带状疱疹：呈刀割样或灼热样剧痛。¡ 食管炎、膈疝：呈烧灼痛。¡ 肋间神经痛：呈阵发性的灼痛或刺痛。 ¡ 心绞痛：常呈压榨样痛，可伴有窒息感。¡ 心梗：疼痛更剧烈并有恐惧频死感。¡ 气胸发病初期：撕裂样疼痛。¡ 胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛。¡ 夹层动脉瘤：突然出现胸背部撕裂样疼痛或锥痛。¡ 肺梗死：突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。¡ 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 影响因素：诱因-加重-缓解¡ 心绞痛发作：用力或精神紧张时，呈阵发性，含服硝酸甘油或硝酸异山梨脂后1-2min缓解。¡ 心肌梗死：常呈持续性剧痛，虽含服亚硝酸甘油片仍不缓解。¡ 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。¡ 食管疾病：多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。¡ 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。伴随症状：（1）胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和肺部疾病。（2）胸痛伴呼吸困难：病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。（3）胸痛伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌。（4）胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。（5）胸痛伴吞咽困难：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。5.呼吸困难：是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，而且可有呼吸频率、深度、节律的改变。中毒性呼吸困难：呼吸深大：库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）的原因：急性左心衰：1.迷走神经兴奋性增高（冠脉收缩 心供减少心功能）2.肺泡通气减少（小气管收缩）3.静脉回心血量增加4.呼吸中枢敏感性降低呼吸困难伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等6.呕血：是指上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便、严重时可有急性周围循环衰竭的表现。7.隐血便：消化道出血每日在5ml以下者，无肉眼可见粪便颜色改变，称为隐血便。8.牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到体表部位。内脏痛觉信号传到相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。临床表现：（1）部位：中上腹：胃、十二指肠、胰腺；右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿；右下腹McBurney点：阑尾炎；脐、脐周：小肠疾病；下腹、左下腹：结肠疾病；下腹：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠；弥漫性或部位不确定：急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜、铅中毒（2）腹痛性质和程度：形象突发中上腹刀割样、烧灼样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔持续中上腹隐痛：胃炎、胃、十二指肠溃疡上腹部持续钝痛或刀割样痛呈进行性加重：急性胰腺炎剧烈阵发性绞痛：胆石症、泌尿系结石阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直：急性弥漫性腹膜炎（3）诱发因素：胆囊炎、胆石症：油腻食物史；急性胰腺炎：酗酒、暴饮暴食史；机械性肠梗阻：腹部手术；肝脾破裂：腹部暴力并剧痛、休克（4）发作时间：餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良；周期节律性上腹痛：胃、十二指肠溃疡。典型胃溃疡:痛-进食加重-2-3小时后又分缓解，很少午夜痛和饥饿痛 ；典型十二指肠溃疡:空腹通-进食后缓解-2-3小时后加剧，夜间痛和饥饿痛是它的特点。与月经来潮有关腹痛：子宫内膜异位症；月经间期腹痛：卵泡破裂 （5）与体位有关：胃黏膜脱垂病人：左侧卧位可使疼痛减轻；十二指肠壅滞症：膝胸或俯卧位可缓解腹痛、呕吐；胰体癌患者：仰卧痛明显，前倾或俯卧位痛减轻；反流性食管炎者：前屈时烧灼痛明显，直立时减轻问诊要点：1.腹痛与年龄、性别、职业的关系2.腹痛起病情况3.腹痛的部位4.腹痛的性质和严重程度5.腹痛的时间6.既往病史9.黄疸：病因学分类: 1.溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸3.胆汁淤积性黄疸4.先天性非溶血性黄疸溶血性黄疸：病因：先天性溶血性贫血:海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症后天性获得性溶血性贫血:自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起的溶血。发病机制：1.大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合、排泄功能。2.溶血造成的贫血、缺氧、红细胞破坏产生的毒素作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，非结合胆红素增多，超过正常水平而出现黄疸。临床表现：1.轻度黄疸，浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒2.原发病症状：急性溶血：发热、寒战、头痛、呕 吐、腰痛，不同程度的贫血，血红蛋白尿（尿呈酱油色、茶色），急性肾功能衰竭 慢性溶血：先天性、贫血、 脾肿大。实验室检查：1.TB增加， UCB 为主，CB基本正常2.粪胆原增加，粪色加深3.尿中尿胆原增加，无胆红素肝细胞性黄疸：病因：各种使肝细胞严重损坏的疾病均可导致黄疸发生：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血病。发病机制：1.肝细胞受损导致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，UCB增加2.未受损的肝细胞仍能将部分UCB 转化为CB 3.CB部分仍能经毛细胆管从胆道排出，另一部分胆汁排出受阻反流入血 临床表现：1.浅黄至深黄，轻度皮肤瘙痒2.肝脏原发病症状：乏力、食欲减退，严重者出现出血倾向，腹水、昏迷。 实验室检查：1. 血中 UB、UCB均增加2.肝功能损伤的指标3.尿胆红素阳性，尿胆原阳性胆汁淤积性黄疸：病因： 胆汁淤积分为：1.肝内性胆汁淤积：（1）肝内阻塞性胆汁淤积：结石、癌栓、寄生虫病等。 （2）肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化等2. 肝外性胆汁淤积:结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等发病机制：1.胆道阻塞阻塞上方压力升高胆管扩张小胆管与毛细胆管破裂胆汁中的胆红素入血。2. 肝内胆汁淤积有些由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩，流量减少，胆盐沉淀，胆栓形成。临床表现:1.皮肤暗黄色，黄绿色伴瘙痒2.尿色深3.粪颜色变浅或白陶土色实验室检查:1.血清CB增加 2.尿胆红素阳性3.尿胆原、粪胆素减少4.碱性磷酸酶（ALP） 增加5.总胆固醇（TC）增加先天性非溶血性黄疸定义：由肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄缺陷所致的黄疸。包括：Gilbert综合征（摄取障碍 酶不足）；DubinJohnson综合征（排泄障碍）；Criglerajjar综合征（缺乏酶核黄疸）；Rotor综合征（摄取、排泄障碍）三种黄疸的实验室鉴别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加明显增加CB/TB<15%20%>30%40%>60%尿胆红素+尿胆原增加轻度增高减少或消失ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高GGT正常增高明显增高PT正常延长延长对Vit K反应无差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增高血浆蛋白正常清蛋白降低球蛋白升高正常10.尿频伴有尿急和尿痛见于膀胱炎和尿道炎，膀胱刺激征存在但不剧烈而伴有双侧要同见于肾盂肾炎。11.体格检查的基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊12.触诊方法：1浅部触诊法2.深部触诊法：深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法13.叩诊：直接叩诊法、间接叩诊法 叩诊音：清音、浊音、鼓音、实音、过清音14.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压15.营养：1.营养状态分三个等级：良好、中等、不良良好：黏膜红润、皮肤光滑、弹性良好，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。中等：介于两者之间2.异常：营养不良：消瘦：当体重减轻低于正常（标准体重）的10%时称为消瘦；恶病质；营养过渡：肥胖 ，体重指数16.面容：1.急性病容:潮红.不安.呼吸急促；2.慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡；3.贫血病容:苍白.无力；4.二尖瓣面容:两颊及口唇发绀；5.甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有神.不安烦躁易怒；6.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞, 反应迟钝，眉毛稀疏7.满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和胡须生长。8.肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大17.体位：1.自主体位：身体活动自如，不受限制 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。18.步态：蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀式步态、间歇性跛行1蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双侧髋关节脱位等。2醉酒步态：见于小脑病变，酒精中毒或巴比妥类中毒。3共济失调步态：见于脊髓病变。4慌张步态：见于震颤麻痹。5跨阈步态：见于腓总神经麻痹。6剪刀式步态：见于脑性瘫痪及截瘫病人。7间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化病人。19黄疸：血清总胆红素>34umol/l20.夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病。手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。 21.皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹1.斑诊:不隆起皮面，只有颜色的改变 2.丘诊: 隆起皮面，且有颜色改变 3.斑丘诊：丘诊周围皮肤发红22.出血点与紫癜皮肤粘膜下出血 出血点(瘀点）:直径<2mm，压之退色；紫癜:直径3-5mm；瘀斑：直径>5mm；血肿：高出皮肤，大片出血23.肝掌与蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。 1.检查方法及分布多在如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等处。慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常发红，称为肝掌。 2.原因：雌激素24.淋巴结：头颈部：耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上 上肢：腋窝（外侧、胸肌、肩胛下、中央、腋尖）；滑车上 下肢：腹股沟（上群、下群）；腘窝 检查顺序：耳前耳后乳突区枕骨下区颌下颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝 腋窝滑车腹股沟腘窝 25.眼球突出：Stellwag sign上睑退缩、睑裂增宽、瞬目减少；Graefe sign 眼球下转时上睑不能相应下垂；Mobius sign 目标由远而近两眼球不能适度内聚；Joffroy sign 上视时无额纹出现26.Kayser-Fleischer环：角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，换的外缘清晰，内缘模糊，称Kayser-Fleischer环。是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性（Wilson病）27.视乳头水肿颅内病变颅内压增高影响视网膜中央静脉回流28. 麻疹黏膜斑（Koplik spots）：在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑29.雪口疮白色念珠菌感染30.扁桃体增大分三度：不超过咽腭弓者为度；超过咽腭弓者为度；达到或超过咽后壁中线者为度。31. 甲状腺：视诊：观察甲状腺大小和对称性，正常人看不到，青春发育期女性可略增大，检查时嘱受检者吞咽动作头稍后仰 触诊：峡部：站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。侧叶：前面：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。同样方法检查另一侧甲状腺。 后面：一手示、中指施压于一侧甲状软骨，讲气管推向对侧，令一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其后缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。以同样方法检查另一侧甲状腺。甲状腺肿大分度： 度：看不出但可以触诊到的肿大； 度：看的见也触诊到的肿大,但不超出胸锁乳突肌水平； 度：超出胸锁乳突肌外缘 听诊：钟型体件在肿大的甲状腺上，低调的连续性静脉“嗡鸣”音甲状腺功能亢进，收缩期动脉杂音弥漫性甲状腺肿伴功能亢进。甲状腺肿大的常见疾病： 1. 甲状腺功能亢进：甲状腺一般呈蝶形对称弥漫性肿大，质软，随吞咽上下移动，触诊震颤感，听诊杂音 2. 单纯性甲状腺肿：一般无明显症状，甲状腺常呈轻，中度肿大，表面光滑，质地较软3. 甲状腺癌：质硬，有结节感表面高低不平，活动度差，边缘不规则的包块，易与甲状腺腺瘤、颈前肿大的淋巴结相混淆4. 慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）：一般呈弥漫性肿大，两侧可不对称，质韧似橡皮，表面光滑随吞咽上下移动，也可呈结节状肿大、质较硬，易与甲状，腺癌相混淆，早期甲功正常、后期甲低5. 甲状旁腺腺瘤：发生腺瘤时可使甲状腺突出，随吞咽移动，需甲亢等甲状腺肿大鉴别32.胸廓：1.扁平胸：肺结核 2.桶状胸：严重肺气肿、老年、矮胖体型者 3.佝偻病胸：佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸 4.胸廓一侧变形：一侧膨隆见于胸腔积液、气胸 重度肺气肺。一侧平坦或凹陷： 肺不张、肺纤维化、胸膜广泛粘连、增厚 33乳房触诊：先健侧后患侧，检查者用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至第4个象限检查完毕为止，最后触诊乳头。以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时针方向进行。急性乳腺炎：局部红、肿、热、痛，触及痛性，包块，伴寒战、发热状.乳腺肿瘤：良性包块质软，移动性好 恶性包块质硬，不规则，与皮肤粘连，移动性差良、恶性肿瘤常不易区别，需行手术病理检查。34.三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当呼吸时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。35.下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，又称之为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。36.呼吸频率、节律和幅度： 正常: 安静时1220次/分，节律规整，幅度均匀。 呼吸过速：>20次/分 呼吸过缓：<12次/分 呼吸深度的变化: 浅快：呼吸肌麻痹、鼓肠、肺部疾病；深快：剧烈运动37.异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停搏Biots呼吸（间停/比奥）规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害（通常与延髓水平）Cheyne-Srokes呼吸（潮式）不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以至呼吸暂停相交替出现药物引起呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）Kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒38.语音震颤检查方法： 以双手掌或手掌尺侧缘轻轻对称平贴于被检之胸、背两侧，令患者反复发低音长声“衣（yì）”时，注意其震动之强弱与对称度，小儿则趁其啼哭时触诊。 正常：肩胛间区及左右第一、二肋间隙部位最强，肺底最弱。由上至下对称性减弱，两侧一致。语颤增强，见于： 肺内炎症或实变：实变 肺内大空洞：共鸣语颤减弱/消失，见于：1肺内含气多，如肺气肿； 2胸腔积液、气胸3支气；管阻塞，如肺癌致阻塞性肺不张；4胸膜肥厚粘连；5胸壁皮下气肿39.胸部叩诊音的分类：清音、过清音、鼓音、浊音、实音胸部叩诊音基本为清音，前胸上较下稍浊，右上较左上稍浊，背部较前胸稍浊。左下呈鼓音，因受胃泡影响，称局部鼓音区Traube区。40.肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。41.空翁音：肺空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部呈鼓音，但因具有金属性回响，故称为空翁音。42.正常呼吸音：气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸泡音（混合性呼吸音）、肺泡呼吸音43.湿罗音：A粗湿啰音(大水泡音)：产生于主气管和大支气管，若不用听诊器于气管处也能听到，则称痰鸣，吸气早期，见于支扩、肺脓肿、肺水肿B中湿啰音(中水泡音)：产生于中等支气管，吸气中期见于支气管炎。C细湿啰音(小水泡音)：产生于小支气管，吸气末期见于肺瘀血，细支气管炎、支气管肺炎（Velcro啰音）：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音。）D捻发音：产生于细支气管与肺泡，吸气终末，细小均匀一致，似在耳边捻发。44.干罗音：高调如飞箭、鸟鸣、哨笛发生于小支气管或细支气管 低调又称鼾音，发生于气管或大支气管45.正常心尖搏动：位置：左第五肋间，左锁骨中线内0.51cm ；范围：23cm46.右心室搏动与腹主动脉搏动的鉴别右心室搏动腹主动脉搏动深吸气时增强减弱剑突下深触诊搏动冲击手指末端搏动冲击手指掌面47.正常人心相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2323233.54.5345679MCL(左锁骨中线距胸骨中线)为810cm48.心脏瓣膜听诊区：1.二尖瓣区：位于心尖部，即左侧第五肋间锁骨中线稍内侧。如心脏扩大，心尖位置向左或左下移位，通常应选择心尖搏动最强点来听诊2.肺动脉瓣听诊区:胸骨左缘第 2 肋间3. 主动脉瓣区：第一听诊区：胸骨右缘第 2 肋间；第二听诊区(Erb区)：胸骨左缘第 3 肋间4.三尖瓣区：在胸骨左缘第 4 5 肋间49.心脏听诊的顺序：心尖区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第 2 听诊区 三尖瓣区50.心脏听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音51.心房纤颤：听诊特点:心律绝对不等; 心音强弱不均; 脉搏短拙.52.S1强弱不等：主要见于心房纤颤、室性心动过速、频发室性过早搏动、完全性房室传导阻滞。53.S1分裂常见于 心电活动 延迟 或 机械活动延迟, 是三尖瓣关闭明显迟于二 尖瓣, 在心尖或胸骨左下缘可闻及.54.凡是引起肺动脉压增高、右心负荷加重, 右室排血时间延长的疾病均可引起肺动脉瓣关闭明显延迟 S2 分裂。凡是引起左室排血时间缩短, 主动脉瓣提前关闭的疾病均可引起S2分裂。 55.舒张期附加音:奔马律, 开瓣音, 心包扣击音, 肿瘤扑落音舒张早期奔马律最为常见, 是病理性 S 3, 又称室性奔马律.56.心脏杂音的特点:持续时间长性质特异, 可与心音分开或 连续, 甚至掩盖心音57.心尖区:粗糙收缩期吹风样杂音二闭；舒张期隆隆样杂音二狭主A瓣区: 舒张期隆隆样杂音二狭；收缩期喷射样杂音主狭；舒张期叹气样杂音主闭胸骨左缘 3、4肋间:收缩期喷射样杂音室缺；胸骨左缘 2、3肋间:连续性机器样杂音A导管未闭58.杂音强度分级级别响度听诊特点震颤1很轻很弱，易被初学者或缺少心脏听诊经验少者所忽视无2轻度能被初学者或缺少心脏听诊经验者听到无3中等明显杂音无4中等明显杂音有5响亮杂音很强明显6响亮杂音很强，即使听诊器稍离开胸壁也能听到明显59.生理性器质性收缩期杂音的鉴别要点鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区和（或）心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙、吹风样、常呈高调持续时间短促较长、常为全收缩期强度<=2/6级常>=3/6级震颤 无3/6级以上可伴震颤传导局限沿血流方向传导较远而广60二尖瓣区舒张期杂音的鉴别器质性二尖瓣狭窄Austin Flint杂音杂音特点粗糙，递增型舒张中晚期杂音，常伴震颤柔和，递减性舒张中晚期杂音，无震颤S1亢进常有无开瓣音可有无心房颤动常有常无X线心影呈二尖瓣型，右室左房增大呈主动脉型，左室增大61脉波：11）正常脉波：包括升支，波峰，降支2）水冲脉：甲状腺功能亢进，严重贫血，脚气病，主动脉关闭不全，先天性心脏病动脉导管未闭，动静脉瘘3）交替脉：右室心力衰竭重要体征，见于高血压性心脏病，急性心肌梗死，主动脉关闭不全3）奇脉：心脏压塞，心包缩窄。又名吸停脉4）无脉：严重休克，多发性大动脉炎62血压水平的定义和分类类别收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压<120<80正常高值1201398089高血压1级高血压(轻度)14015990992级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<9063二尖瓣狭窄：舒张期隆隆样杂音； 二尖瓣关闭不全：收缩期吹飞样杂音主动脉狭窄：收缩期喷射样杂音； 主动脉关闭不全：舒张期叹气样杂音左心衰竭：心尖区及其内侧可闻及舒张期奔马律，可有湿罗音和啸鸣音右心衰竭：三尖瓣区闻及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音，以及右心室舒张期奔马律64Grey-Turner征：左腰部皮肤呈蓝色，见于急性出血性坏死性胰腺炎Cullen征：脐周围或下腹部皮肤发蓝，见于宫外孕破裂或急性坏死性胰腺炎65腹膜刺激征：腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛，称为，亦或称为腹膜炎三联征66Murphy sign征阳性，为胆囊疾患67当腹腔内游离腹水在1000以上时，即可查出移动性浊音68血管杂音：腹主动脉：剑突与脐连线中点；肾动脉：腹主动脉旁；髂动脉：股动脉：69脑神经12对：嗅神经，视神经，动眼神经，滑车神经，展神经，三叉神经，面神经，位听神经，舌咽神经，迷走神经，副神经，舌下神经70肌力六级分级法：0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2级 肢体在床面上能水平运动，但不能抵抗自身重力；3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力；4级 能作抗阻力动作，但不完全；5级 正常肌力71肌张力增高：1）痉挛状态：也称折刀现象，为椎体束损害；2）铅管样强直：椎体外系损害 肌张力减低：见于下运动神经元病变（周围神经元，脊髓前角灰质炎），小脑病变，肌源性病变72浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉； 深感觉：运动觉，位置觉，震动觉复合感觉检查：皮肤定位觉，两点辨别觉，实体觉，体表图形觉73病理反射：1）Babinski：沿足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为拇指背伸，余趾呈扇形展开 2）Oppenheimer：拇指及示指沿患者胫骨前缘用力向下滑压，阳性表现同前 3）Gordon：用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性同前 脑膜刺激征：为脑膜受激惹的体征。有颈强直，Burdzinski74正常心电轴：为-30°+90°之间1）P波：方向在、avF、V4V6导联向上，avR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可； 时间：一般小于0.12秒； 振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。2)PR间期为0.120.20秒3) QRS 时间：正常成人QRS时间小于0.12秒，多数在0.060.10秒。波形和振幅：V1、V2导联: 多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mV；V5、V6导联: 可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2.5mV；V3、V4导联: R波和S波的振幅大体相等；正常人胸导联的R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小；V1：R/S小于1， V5：R/S大于1， V3：R/S等于1。4）Q波：除avR导联外，正常人的Q波时间小于0.04秒，Q波振幅小于同导联中R波的1/4。正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。5）正常的ST段多为一等电位线，在任何一导联，ST段下移一般不超过0.05mVST段上抬：V1、V2导联一般不超过0.3mV；V3不超过0.5mV；V4V6在导联及肢体导联不超过0.1mV。6）T波的方向大多与QRS主波方向一致。在、V4V6导联向上，avR导联向下，、avL、avF、V1V3导联可以向上、双向或向下。若V1的T波方向向上，则V2V6导联就不应再向下75右房肥大：1）P. 波尖而高耸，其振幅0.25mV，以、avF导联表现最为突出，又称“肺型P波”。2） V1导联P波直立时，振幅0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和0.20mV。76左房肥大1）、avR、avL导联P波增宽，其时限0.12秒，P波常呈双峰型，两峰间距0.04秒，以、avL导联明显，又称“二尖瓣型P波”；2）V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势(Ptf)。左房肥大时，PtfV10.04mm·s；3） 除左房肥大外，心房内传导阻滞亦可出现P波双峰和P波时间0.12秒。77心肌梗死：1）超急性期：梗死后数分钟后，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连 2）急性期：梗死后数小时或数日，可持续到数周，S-T段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。三种基本图形在此期内可同时并存。3）亚急性期：出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的S-T段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。4）陈旧期：常出现在急性心肌梗死3