急性冠脉综合征的诊断与治疗向定成课件.ppt

急性冠脉综合征的诊断与治疗向定成第1页，此课件共40页哦 连续的疾病谱，包涵了连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UA)(UA)非非STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为非（大部分演变为非Q Q波心肌梗死波心肌梗死,NSTEMI,NSTEMI）STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为（大部分演变为Q Q波心波心肌梗死肌梗死;STEMI;STEMI）猝死猝死急性冠脉综合征的概念急性冠脉综合征的概念（Acute Coronary SyndromAcute Coronary Syndrom；ACS)ACS)广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第2页，此课件共40页哦ACS主要发病机理主要发病机理少量少量平滑平滑肌细胞肌细胞血栓血栓 不稳定的冠状动脉不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。、亚急性心肌缺血。广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第3页，此课件共40页哦ACS的临床分型的临床分型ACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT(cTnI)0.1g/L 或或CK-MB55倍，或较基线升高倍，或较基线升高20%20%以上。以上。bb型：型：支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高型型:CABGCABG相关心肌梗死：心肌损伤标志物相关心肌梗死：心肌损伤标志物1010倍，或新出现的病理性倍，或新出现的病理性Q Q波或波或LBBBLBBB；造影证实的桥血管或原位血管闭塞；影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常造影证实的桥血管或原位血管闭塞；影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第6页，此课件共40页哦STEMISTEMI的诊断与治疗的诊断与治疗广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第7页，此课件共40页哦（一）STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条：必须至少具备以下三条标准中的两条：缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变心电图的动态演变 TnI/T升高且动态演变升高且动态演变(肌钙蛋白升高是最终诊肌钙蛋白升高是最终诊断心肌梗死的必备条件但早期不能因等待结果断心肌梗死的必备条件但早期不能因等待结果才诊断，否则会贻误再灌注治疗时机才诊断，否则会贻误再灌注治疗时机)注意：注意：一些一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。痛，且多见于老年人、糖尿病患者。广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第8页，此课件共40页哦（二）明确鉴别诊断 例如：例如：ST段抬高时：段抬高时：急性心包炎急性心包炎?缺血性胸痛症状：缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？变异型心绞痛？心肌标记物增高时心肌标记物增高时：急性重症心肌炎？：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸、胃主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸、胃肠道疾病等。肠道疾病等。广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第9页，此课件共40页哦（三）首次医疗接触（FMC)后立即使用的药物急性STEMI的急诊治疗目标是开通梗死相关血管，以血运重建(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅。维持生命体征的基本稳定缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg抗血小板：越早越好！确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持阻滞剂：无禁忌者立即使用阻滞剂ACEI/ARB：无禁忌证者立即使用ACEI，不能耐受者，使用ARB广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第10页，此课件共40页哦（四）（四）STEMISTEMI的再灌注治疗的再灌注治疗广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第11页，此课件共40页哦应该根据：应该根据：患者症状发作的时间、心肌梗死的危险患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，时间，综合考虑综合考虑选择恰当的血管开通策略选择恰当的血管开通策略。但基本原则是尽可能直接但基本原则是尽可能直接PCIPCISTEMI STEMI 再灌注治疗策略再灌注治疗策略广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第12页，此课件共40页哦再灌注治疗决策再灌注治疗决策以时间为基础以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者欲行再灌注治疗患者初诊于可行初诊于可行PCI医院医院初诊于不能行初诊于不能行PCI医院医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间医院，无论延迟时间DIDO:door-in door-outFMC:first medical contactDIDO时间30分钟至导管室行直接至导管室行直接PCIFMC-器械时间器械时间90分钟分钟（推荐（推荐I,证据级别证据级别A）至导管室行直接至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越器械时间越快越好，且好，且120分钟分钟（推荐I,证据级别B）若若FMC-器械时间器械时间120分钟，分钟，30分钟内给予溶栓药物分钟内给予溶栓药物（推荐（推荐I,证据级别证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行急转运至可行PCI医院医院3-24小时内行冠脉造影和小时内行冠脉造影和再血管化治疗再血管化治疗冠脉造影诊断冠脉造影诊断药物治疗药物治疗PCICABGACCF/AHA2013 STEMI指南指南广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第13页，此课件共40页哦DIDO时间小于时间小于30分钟提高生存率分钟提高生存率JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间时间(分钟分钟)死亡率（死亡率（%）校正校正OR(95%CI)30 43/1600(2.7)1.031-60 192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)90 430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；回顾性队列研究；入选入选ACTION注册研究中，注册研究中，2007年年1月至月至2010年年3月转运至月转运至298个中心行直接个中心行直接PCI的的14,821例例STEMI患者患者广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第14页，此课件共40页哦溶栓的适应征溶栓的适应征 STEMISTEMI症状出现症状出现1212小时内小时内，心电图两个胸前相邻导联，心电图两个胸前相邻导联STST段抬高段抬高0.2mV0.2mV或肢体导联或肢体导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV或或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。STEMISTEMI症状出现症状出现1212至至2424小时内小时内，而且仍然有缺血症状，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有以及心电图仍然有STST段抬高。段抬高。患者应首先明确诊断为患者应首先明确诊断为STEMISTEMI，并符合下列情况：，并符合下列情况：广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第15页，此课件共40页哦溶栓治疗开始的时间溶栓治疗开始的时间l 溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越早，被挽溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越早，被挽救的心肌就越多，救的心肌就越多，溶栓治疗越早越好溶栓治疗越早越好。l 院内溶栓治疗应该在患者院内溶栓治疗应该在患者到达医院的到达医院的30 min30 min内内进行。如有进行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件：条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件：（1 1）急救车上有内科医生；）急救车上有内科医生；（2 2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心 电图的全天候一线医务人员；电图的全天候一线医务人员；（3 3）有能负责远程的医疗指挥负责医生）有能负责远程的医疗指挥负责医生广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第16页，此课件共40页哦溶栓的主要禁忌证溶栓的主要禁忌证p 出血性卒中或原因不明的卒中出血性卒中或原因不明的卒中p 缺血性卒中缺血性卒中(不包括不包括3h3h内内)p 脑血管结构异常（动静脉畸形）脑血管结构异常（动静脉畸形）p 中枢神经系统创伤或肿瘤中枢神经系统创伤或肿瘤p 近期的严重创伤、手术、头部损伤（近期的严重创伤、手术、头部损伤（3 3周内）周内）p 活动性出血或出血素质（包括月经来潮）活动性出血或出血素质（包括月经来潮）p 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤p 主动脉夹层主动脉夹层p 出血性疾病出血性疾病p 痴呆者或已知其他颅内疾病痴呆者或已知其他颅内疾病 p 7575岁岁广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第17页，此课件共40页哦溶栓药物的分类溶栓药物的分类l 非特异性非特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:链激酶链激酶(SK)(SK)和尿激酶（和尿激酶（UKUK）l 特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:人重组组织型纤溶酶原激活剂（人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)(r-PA)，兰替普酶，兰替普酶(n-PA)(n-PA)，替耐普酶，替耐普酶 (TNK-tPA)(TNK-tPA)广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第18页，此课件共40页哦尿激酶尿激酶/链激酶方案链激酶方案 生理盐水生理盐水150ml+150ml+尿尿/链激酶链激酶150150万万u u，30min30min静脉滴注（链激酶注意过静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg10mg）rt-PArt-PA方案方案 90min90min加速给药法：首先静脉推注加速给药法：首先静脉推注15mg15mg，随后，随后30min30min持续静脉滴注持续静脉滴注50mg50mg，剩余的，剩余的35mg35mg于于60min60min持续滴注最大计量持续滴注最大计量100mg100mg3 3小时给药法：首先静脉推注小时给药法：首先静脉推注10mg,10mg,随后随后1h1h持续静脉滴注持续静脉滴注50mg,50mg,剩余剩余剂量按剂量按10mg/30min10mg/30min静脉滴注，至静脉滴注，至3h3h末滴完，最大剂量末滴完，最大剂量100mg100mg。溶栓疗法的常用方案溶栓疗法的常用方案广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第19页，此课件共40页哦溶栓疗效评估溶栓疗效评估1.溶栓治疗开始后溶栓治疗开始后90分钟分钟 内内ST段抬高幅度降低段抬高幅度降低50%以以上上（新指南推荐（新指南推荐90 min90 min进行临床评价）进行临床评价）2.患者在溶栓后患者在溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解小时内胸痛症状明显缓解3.心肌损伤标志物的峰值前移心肌损伤标志物的峰值前移 血清心肌型肌酸激酶同工酶（血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）酶峰提前到发病）酶峰提前到发病1414小时内，肌钙蛋白小时内，肌钙蛋白峰值提前到峰值提前到1212小时内。小时内。4.溶栓后的溶栓后的23小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律、室速或室颤、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失如加速性室性自主心律、室速或室颤、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。除除2+4外，具备两项或以上可以判断为溶栓再通外，具备两项或以上可以判断为溶栓再通广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第20页，此课件共40页哦直接介入治疗直接介入治疗适应症：适应症：在在ST段抬高或新出现段抬高或新出现LBBB的的AMI病人，病人，缺血症状发生缺血症状发生12小时，或症状持续存在小时，或症状持续存在12小时小时 ST段抬高段抬高/Q波或新发波或新发LBBB的的AMI并且发并且发生心源性休克者生心源性休克者广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第21页，此课件共40页哦STEMISTEMI转运转运PCIPCI构建合理区域协同急救网络构建合理区域协同急救网络,建立转院机制：建立转院机制：所有所有STEMISTEMI患者均患者均应尽快转诊到具有急诊应尽快转诊到具有急诊PCIPCI条件的医院，不论是否溶栓条件的医院，不论是否溶栓对具备以下条件之一者转院对具备以下条件之一者转院PCIPCI获益更大获益更大血液动力学不稳定血液动力学不稳定 大面积心肌梗死大面积心肌梗死 再梗死再梗死 发病时间发病时间3 h3 h 7575岁岁广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第22页，此课件共40页哦如何缩短如何缩短STEMI再灌注治疗时间？再灌注治疗时间？D-to-B 90分钟分钟 D-to-N 30分钟分钟 FMC-to-B 120分钟分钟广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第23页，此课件共40页哦绿色通道绿色通道强调强调“总缺血时间总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动快速启动EMS人员在初次接触患者后做人员在初次接触患者后做12导联导联ECG并尽可能传输到心血管并尽可能传输到心血管内科医生内科医生尽快给予抗血小板治疗尽快给予抗血小板治疗直接将患者转运至可行直接将患者转运至可行PCI医院，医院，FMC-器械目标时间器械目标时间90分钟分钟快速将患者从不能行快速将患者从不能行PCI医院转运至可行医院转运至可行PCI医院，医院，FMC-器械目器械目标时间标时间 高限两倍）。高限两倍）。广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第27页，此课件共40页哦UA的诊断的诊断相对稳定的心绞痛，近相对稳定的心绞痛，近2 2月逐渐加重；月逐渐加重；近近2 2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近近2 2个月静息状态下出现的心绞痛个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（梗死后心绞痛（AMIAMI后后24h24h1 1个月出现心绞痛）个月出现心绞痛）UAUA和和NSTEMINSTEMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别，因此，需要在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别，因此，需要重复评估重复评估广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第28页，此课件共40页哦入院时初步评估入院时初步评估l临床评估：胸痛的表现、是否合并低血压、心源性休克、心临床评估：胸痛的表现、是否合并低血压、心源性休克、心力衰竭、威胁生命的心律失常力衰竭、威胁生命的心律失常lECG：18导联（包含V3R-5R，V7-9）l抽血检查：抽血检查：就诊后立即测定TnT或TnI、CK、CK-MB、Cr、D-Dimer,BNP等）；cTnT或cTnI应在20分钟内出结果l评定危险积分评定危险积分:GRACE积分广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第29页，此课件共40页哦心肌损伤标记物心肌损伤标记物广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第30页，此课件共40页哦l如第一次如第一次cTnT或cTnI结果为阴性结果为阴性,612h重复检测重复检测l重复或连续重复或连续ST段监测段监测l观察对抗缺血治疗的效果观察对抗缺血治疗的效果l对危险性进行动态评价，随时密切观察患者临床变化对危险性进行动态评价，随时密切观察患者临床变化l评价出血的危险性评价出血的危险性重复评估重复评估广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第31页，此课件共40页哦缺血风险与出血风险升高相并行：两个评分系统评价指标有四项接近GRACE 危险评分心率心衰（Killip分级）收缩压血肌酐年龄心肌坏死标志物心跳骤停心电图ST段变化 CRUSADE出血风险评分心率充血性心力衰竭收缩压肌酐清除率性别糖尿病血球压积既往血管性疾病史 广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第32页，此课件共40页哦BM J.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE 评分院内死亡风险(%)低危108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险(%)低危88 1188“GRACE ACS风险模型风险模型”软件版软件版广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第33页，此课件共40页哦NSTEMINSTEMI和和UAUA的治疗的治疗 根据危险分层决定治疗策略根据危险分层决定治疗策略对症支持治疗对症支持治疗尽早双联抗血小板治疗尽早双联抗血小板治疗 氯吡格雷氯吡格雷300600mg+阿司匹林阿司匹林300mg 替卡雷洛替卡雷洛180mg+阿司匹林阿司匹林300mg抗凝治疗抗凝治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建稳定斑块：降脂稳定斑块：降脂控制多种危险因素，改善心室重构控制多种危险因素，改善心室重构广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第34页，此课件共40页哦 评估下列因素评估下列因素GRACE积分积分抗心绞痛治疗的反应抗心绞痛治疗的反应心肌生化标记物（心肌生化标记物（TNT,D-Dimer,BNP）重复或连续重复或连续ST段监测段监测出血风险评估出血风险评估紧急介入治疗（紧急介入治疗（120min）在药物治疗下持续在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变或不伴心电图改变心力衰竭或血液动心力衰竭或血液动力学不稳定力学不稳定威胁生命的心律失威胁生命的心律失常常早期介入治疗（早期介入治疗（140或多个高危或多个高危因素因素TNT(+)动态性动态性ST或或T波变化波变化DM肾功能不全肾功能不全(GRF60ml/min/1.73M2)心功能不全心功能不全(EF40%)早期梗死后心绞痛早期梗死后心绞痛心肌梗死病史心肌梗死病史近近6月内月内PCI史史CABG史史早期保守治疗早期保守治疗无复发性胸痛无复发性胸痛无心力衰竭指证无心力衰竭指证入院及入院及612h内无内无新的心电图变化新的心电图变化入院及入院及612h内内TNT（）延迟介入治延迟介入治疗（疗（72h）GRACE积积分分140或无或无多个高危因多个高危因素素NSTE-ACS处理策略处理策略-2010ESC-EACTS第35页，此课件共40页哦NSTEACS治疗选择治疗选择lNSTENSTEACSACS患者的自然转归差别很大，危险分患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略层有助于判断预后和指导治疗策略 l高危或和有合并症的患者从紧急或早期介入获高危或和有合并症的患者从紧急或早期介入获益处更大益处更大l低危患者应早期保守治疗，择期介入治疗低危患者应早期保守治疗，择期介入治疗广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第36页，此课件共40页哦在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险二级预防阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷75mg使用12个月；无禁忌证时，使用受体阻滞剂；若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复控制危险因素如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；积极治疗高血压，一般患者血压控制140/90mmHg；合并慢性肾病者应将血压控制130/80mmHg；积极治疗糖尿病，HbA1C6.5%；长期使用他汀类药物，使LDL-C达到2.6mmol/L(100mg/dl)（高风险人群），进一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl)（极高风险人群）ACS患者的二级预防第37页，此课件共40页哦ACS患者的长期抗血小板治疗患者的长期抗血小板治疗 置入非药物支架者置入非药物支架者 阿司匹林长期应用阿司匹林长期应用 氯比格雷至少氯比格雷至少1个月最好个月最好1年年 置入药物支架者置入药物支架者 阿司匹林长期应用阿司匹林长期应用 氯比格雷至少氯比格雷至少1年年 非介入治疗者非介入治疗者 阿司匹林长期应用阿司匹林长期应用 氯比格雷至少氯比格雷至少1个月（低危），最好个月（低危），最好1年（高危患者）年（高危患者）广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第38页，此课件共40页哦9月月29日世界心脏日日世界心脏日 今年主题：健康的心脏环境今年主题：健康的心脏环境 访问活动中国网站报名：访问活动中国网站报名：http:/ 给政府部门的一封信给政府部门的一封信第39页，此课件共40页哦Thank you!广东省心血管专科医师继续教育项目广东省心血管专科医师继续教育项目第40页，此课件共40页哦