咳嗽的诊断和治疗指南讲稿.ppt

关于咳嗽的诊断和治疗指南关于咳嗽的诊断和治疗指南第一页，讲稿共四十八页哦Company Logo前前 言言v 咳嗽是内科患者最常见的症状之一。咳嗽是内科患者最常见的症状之一。v其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。师倍感困惑。v随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。果。第二页，讲稿共四十八页哦Company Logo前前 言言 续续v 为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了年共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南咳嗽的诊断和治疗指南（草案）（草案）第三页，讲稿共四十八页哦Company Logo前前 言言 续续 v2005年版指南对临床实践起到了良好指年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。贵意见和建议。v为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，领域研究最新进展，2008年哮喘学组对年哮喘学组对其进行了修订，并将于其进行了修订，并将于2009年颁布。年颁布。第四页，讲稿共四十八页哦Company Logo不同版本咳嗽指南的慢性咳嗽原因不同版本咳嗽指南的慢性咳嗽原因CVAPNDsEBGERC1998 ACCP(美国美国)+-+2001咳嗽指南咳嗽指南(日本日本)+2003咳嗽指南咳嗽指南(日本日本)+2004ERS(欧洲欧洲)+2005咳嗽指南咳嗽指南(中国中国)+2006 ACCP(美国美国)+UACS+2005咳嗽指南咳嗽指南(中国中国)+第五页，讲稿共四十八页哦Company Logo前前 言言 主要修订意见主要修订意见v2009版指南由版指南由2005年版的年版的7个专题及附件个专题及附件扩扩充为充为9个专题及附件个专题及附件。v新增了新增了亚急性（病程亚急性（病程38周）咳嗽的诊断和周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题及咳嗽治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题及咳嗽的定义、祛痰治疗的定义、祛痰治疗2部分内容，部分内容，v附件中增补了附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估咳嗽程度与疗效的评估”内容。内容。第六页，讲稿共四十八页哦Company Logo咳嗽的定义和分类咳嗽的定义和分类v中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。国内考虑到临床的应用，断标准（具体）、治疗。国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。所以不包括发病机制这方面。v咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。第七页，讲稿共四十八页哦Company Logo咳嗽的分类：咳嗽的分类：v为了有利于临床上的诊断和治疗，增加为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：了按性质分类：v按时间分类：按时间分类：急性 8周v干咳和湿咳。干咳和湿咳。第八页，讲稿共四十八页哦Company Logo二、病史与辅助检查二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查、询问病史与体格检查2、相关辅助检查：、相关辅助检查：（1）诱导痰检查）诱导痰检查（2）影像学检查）影像学检查（3）肺功能检查）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查）纤维支气管镜检查（5）24h食管食管pH值监测：不能检测非酸性反流，值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查）咳嗽敏感性检查（7）其它）其它第九页，讲稿共四十八页哦Company Logo急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒普通感冒v 普通感冒的诊断标准：普通感冒的诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。第十页，讲稿共四十八页哦Company Logo急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的诊断与治疗v普通感冒的治疗原则普通感冒的治疗原则 治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。退热药物：解热镇痛药类。抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（24mg/次，tid）等。镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。第十一页，讲稿共四十八页哦Company Logo 急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的诊断与治疗急性支气管炎的诊断与治疗在急性支气管炎的诊断与治疗在（09年修订中增加内容）年修订中增加内容）1、定义：急性气管、定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。2、临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续咳痰一般持续23周。周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。3、诊断：诊断主要依据临床表现。、诊断：诊断主要依据临床表现。4、治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇、治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物 第十二页，讲稿共四十八页哦Company Logo 亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽的诊断与治疗v 在在09年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。v感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时间，甚周时间，甚至更长时间。至更长时间。X线胸片检查无异常。线胸片检查无异常。v然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。准。第十三页，讲稿共四十八页哦Company Logov 1、日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则：、日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则：1）感冒症状消失后持续咳嗽。）感冒症状消失后持续咳嗽。2）胸部）胸部X线照片无明显异常。线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。）排除其它原因引起的慢性咳嗽。v 2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗：、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗：抗菌药物治疗无效。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。受体拮抗剂等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松泼尼松37d。日本咳嗽指南对感冒后咳嗽诊断的原则：日本咳嗽指南对感冒后咳嗽诊断的原则：第十四页，讲稿共四十八页哦Company Logo常见慢性咳嗽的病因常见慢性咳嗽的病因表表1：常见慢性咳嗽的病因：常见慢性咳嗽的病因 05年指南年指南 09年修订版指南年修订版指南（一）咳嗽变异型哮喘（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（一）咳嗽变异性哮喘（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）鼻后滴流综合征（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（二）上气道咳嗽综合征（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称，又称PND）（三）嗜酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（三）嗜酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）第十五页，讲稿共四十八页哦Company Logo咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）：）：v CVA是一种特殊类型的哮喘是一种特殊类型的哮喘v咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。促等症状或体征，但有气道高反应性。v临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。v感冒感冒冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。嗽。常见慢性咳嗽的病因常见慢性咳嗽的病因第十六页，讲稿共四十八页哦Company Logo常见慢性咳嗽的病因常见慢性咳嗽的病因表表2：CVA的诊断标准的诊断标准日本指南日本指南 欧洲指南欧洲指南 美国指南（美国指南（2006）中国指南（中国指南（2009）v咳嗽持续咳嗽持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难。周以上，不伴喘鸣和呼吸困难。v既往没有喘鸣、呼吸困难等症状既往没有喘鸣、呼吸困难等症状v在在8周内无上呼吸道感染史周内无上呼吸道感染史 v气道高反应性气道高反应性v支气管扩张药有效支气管扩张药有效v咳嗽敏感性不增高咳嗽敏感性不增高v胸部胸部X线检查无异常线检查无异常第十七页，讲稿共四十八页哦Company LogoCVA的诊断标准的诊断标准v 无具体标准，气道高应性阳性不一定就是无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVA v 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA v 无具体标准，气道高应性阳性不一定就是无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVAv 只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVAv 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘 v 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽v 支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或PEF变异率变异率20%v 支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效v 排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽第十八页，讲稿共四十八页哦Company LogoCVA的治疗的治疗vCVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同治疗原则与支气管哮喘治疗相同v大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b2激动剂（支气管扩张剂）即可激动剂（支气管扩张剂）即可v很少需要口服糖皮质激素治疗很少需要口服糖皮质激素治疗v治疗时间不少于治疗时间不少于68周周第十九页，讲稿共四十八页哦Company Logov上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS，又称，又称PNDS）v鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDs）：）：PNDs是指由于鼻是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。v由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（嗽综合征（UACS）替代）替代PNDS。常见慢性咳嗽的病因常见慢性咳嗽的病因第二十页，讲稿共四十八页哦Company Logo常见慢性咳嗽的病因常见慢性咳嗽的病因vUACS 是引起慢性咳嗽的常见病因是引起慢性咳嗽的常见病因 之一之一v除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。第二十一页，讲稿共四十八页哦Company Logo症状：症状：v除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。物增加。可频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。v过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。等。v鼻鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。v变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。v非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。v喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。常见慢性咳嗽的病因常见慢性咳嗽的病因-UACS的临床表现：的临床表现：第二十二页，讲稿共四十八页哦Company Logo常见慢性咳嗽的病因常见慢性咳嗽的病因-UACS的临床表现：的临床表现：体征：体征：v变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。道及鼻腔底可见清涕或粘涕。v非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。咽后壁附有粘脓性分泌物。v变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。和淋巴滤泡增生。v这些临床表现较为常见，但无特异性。这些临床表现较为常见，但无特异性。第二十三页，讲稿共四十八页哦Company Logo常见慢性咳嗽的病因常见慢性咳嗽的病因v09年修订版本中，年修订版本中，UACS诊断：诊断：（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。第二十四页，讲稿共四十八页哦Company LogoUCAS的治疗：的治疗：v依据导致依据导致PNDs的基础疾病而定。的基础疾病而定。v全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂；减充血剂；v变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素，变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素，口服或吸入口服或吸入第二代抗组胺药为首选。第二代抗组胺药为首选。第二十五页，讲稿共四十八页哦Company Logo常见慢性咳嗽的病因常见慢性咳嗽的病因v表表3：（慢性）鼻窦炎初治方案：（慢性）鼻窦炎初治方案v慢性鼻窦炎初治方案（慢性鼻窦炎初治方案（05年中国咳嗽指南）年中国咳嗽指南）v鼻窦炎初治方案鼻窦炎初治方案 （09年修订版中国咳嗽指南）年修订版中国咳嗽指南）v 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物菌药物3周周 第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂3周周 鼻用减充血剂鼻用减充血剂1周周 鼻吸入糖皮质激素鼻吸入糖皮质激素3月月 促纤毛运动药物促纤毛运动药物 必要时开创引流必要时开创引流 第二十六页，讲稿共四十八页哦Company Logov 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于菌药物，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用周，慢性建议酌情延长使用时间时间 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用有治疗作用 第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂3周周 鼻用减充血剂鼻用减充血剂1周周 鼻吸入糖皮质激素鼻吸入糖皮质激素3月月 促纤毛运动药物促纤毛运动药物 必要时鼻内镜手术治疗必要时鼻内镜手术治疗 第二十七页，讲稿共四十八页哦Company Logo五、常见慢性咳嗽的病因五、常见慢性咳嗽的病因嗜酸细胞性支气管炎（嗜酸细胞性支气管炎（EB）vEB定义与临床表现：定义与临床表现：05年版本：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非年版本：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因v临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。第二十八页，讲稿共四十八页哦Company Logo常见慢性咳嗽的病因常见慢性咳嗽的病因嗜酸细胞性支气管炎（嗜酸细胞性支气管炎（EB）-09年修订版：年修订版：v 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。v 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。v 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。发因素。第二十九页，讲稿共四十八页哦Company Logo五、常见慢性咳嗽的病因五、常见慢性咳嗽的病因 EB的诊断（的诊断（09年的修订版）：年的修订版）：（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；线胸片正常；（3）肺通气功能正常，）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日日间变异率正常；间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。）口服或吸入糖皮质激素有效。治治 疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250500 mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持次，持续应用续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天尼松口服每天1020 mg，持续，持续35 d。第三十页，讲稿共四十八页哦Company Logo五、常见慢性咳嗽的病因五、常见慢性咳嗽的病因v 4胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC）v胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。是慢性咳嗽的常见原因。GERC的最新全球定义的最新全球定义发病机制：涉及微量误吸、食管发病机制：涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。，目前认为食管与气道神经源性炎症等。，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。第三十一页，讲稿共四十八页哦Company Logo五、常见慢性咳嗽的病因五、常见慢性咳嗽的病因v图图1.胃食管反流性咳嗽患者反流症状胃食管反流性咳嗽患者反流症状vGERC诊断标准（诊断标准（09年修订版）年修订版）v 慢性咳嗽时间慢性咳嗽时间8周以上周以上 食管食管24pH值监测值监测Demeester积分积分12.70，和或，和或SAP75%通过病史和相关检查，排除通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病等疾病 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗，一日两次），治疗时间不少于时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。第三十二页，讲稿共四十八页哦Company Logo五、常见慢性咳嗽的病因五、常见慢性咳嗽的病因v GERC治疗：治疗：（1）调整生活方式。）调整生活方式。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如多潘立酮等。）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）内科治疗时间要求）内科治疗时间要求3个月以上，一般需个月以上，一般需24周方显疗效。少周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。手术指征：到目前为止没有特定的标准。第三十三页，讲稿共四十八页哦Company Logo六、其它慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治 表表4：慢性咳嗽的病因：慢性咳嗽的病因中国咳嗽指南中国咳嗽指南2005 中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管扩张支气管扩张 变应性咳嗽变应性咳嗽 感染后咳嗽感染后咳嗽 变应性咳嗽变应性咳嗽 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管扩张支气管扩张 支气管结核支气管结核 支气管内膜结核支气管内膜结核 ACEI 性咳嗽性咳嗽 心理性咳嗽心理性咳嗽 ACEI性咳嗽性咳嗽 支气管肺癌支气管肺癌 心理性咳嗽心理性咳嗽 第三十四页，讲稿共四十八页哦Company Logo其它慢性咳嗽病因的诊治其它慢性咳嗽病因的诊治v 变应性咳嗽（变应性咳嗽（AC）：）：v 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，此类咳嗽定义为变应性咳嗽。管炎，此类咳嗽定义为变应性咳嗽。v 其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。系及异同有待进一步明确。v 临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。痒。v 通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。第三十五页，讲稿共四十八页哦Company Logo其它慢性咳嗽病因的诊治其它慢性咳嗽病因的诊治v变应性咳嗽（变应性咳嗽（AC）：）：v诊断标准：诊断标准：（1）慢性咳嗽。慢性咳嗽。（2）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。（3）具有下列指征之一：具有下列指征之一：过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；v咳嗽敏感性增高。咳嗽敏感性增高。（4）排除）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的等其它原因引起的慢性咳嗽。慢性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。第三十六页，讲稿共四十八页哦Company Logo其它慢性咳嗽病因的诊治其它慢性咳嗽病因的诊治 日本日本AC的诊断：的诊断：干咳持续干咳持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难；特应周以上，不伴喘鸣和呼吸困难；特应征或者诱导咳痰嗜酸细胞增加；气道可逆性阴性；征或者诱导咳痰嗜酸细胞增加；气道可逆性阴性；通气功能正常；气道反应性正常；咳嗽敏感性增通气功能正常；气道反应性正常；咳嗽敏感性增高；胸部高；胸部X光照片无异常；支气管扩张药无效；光照片无异常；支气管扩张药无效；干性咳嗽持续干性咳嗽持续3周以上，无喘鸣和呼吸困难，支气周以上，无喘鸣和呼吸困难，支气管扩张药治疗无效；特应征或诱导咳痰嗜酸细胞管扩张药治疗无效；特应征或诱导咳痰嗜酸细胞增加；组织胺增加；组织胺H1-拮抗剂或者拮抗剂或者/和糖皮质激素治疗和糖皮质激素治疗后咳嗽缓解。所以说，日本后咳嗽缓解。所以说，日本AC=中国中国EB+AC第三十七页，讲稿共四十八页哦Company Logo其它慢性咳嗽病因的诊治其它慢性咳嗽病因的诊治AC的治疗：的治疗：v对抗组胺药物治疗有一定效果对抗组胺药物治疗有一定效果v必要时加用吸入或短期（必要时加用吸入或短期（35d）口）口服糖皮质激素。服糖皮质激素。第三十八页，讲稿共四十八页哦Company Logo六、其它慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治 慢性支气管炎：慢性支气管炎：v 咳嗽、咳痰连续咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。它引起慢性咳嗽的病因。v 在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。v 由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。第三十九页，讲稿共四十八页哦Company Logo其它慢性咳嗽病因的诊治其它慢性咳嗽病因的诊治 支气管内膜结核与慢性咳嗽：支气管内膜结核与慢性咳嗽：v 中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入v美国咳嗽指南美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指南均未涉及、欧洲咳嗽指南均未涉及v美国咳嗽指南美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入已将支气管结核列入第四十页，讲稿共四十八页哦Company Logo支气管内膜结核与慢性咳嗽：支气管内膜结核与慢性咳嗽：v其诊断的方法如下：其诊断的方法如下：v首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性；杆菌培养可阳性；vX线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；vCT特别是高分辨率特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变；片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变；v纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，v镜下常规刷检和组织活检阳性率高。镜下常规刷检和组织活检阳性率高。第四十一页，讲稿共四十八页哦Company Logo六、其它慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治 表表5：不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布：不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布 例数例数 Asthma PNDs GERC EB 其他原因其他原因 中国中国 马洪明（马洪明（2003）86 28%26%14%15%/赖克方（赖克方（2006）194 14%17%12%22%CB（4%）王志虹（王志虹（2007）106 66%14%10%2%PIC（4%）美国美国 Poe（1989）139 35%26%5%/CB（7%）Irwin（1990）102 24%41%21%/CB（5%）Mello（1996）88 14%38%40%/英国英国 Brightling（1999）91 18%24%8%13%CB（6.6）%）Birring（2004）236 17%12%15%7%PIC（7%）Kastelik（2005）131 24%6%22%/PIC（8%），ILD（8%）日日 本本 Fujimura（2005）176 36%0 2%/AC（29%），SBS（18%）*韩韩 国国 Joo JH（2002）92 16%33%/12%CB（15%）第四十二页，讲稿共四十八页哦Company Logo七、慢性咳嗽病因诊断程序七、慢性咳嗽病因诊断程序v1、诊断原则：、诊断原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。（3）先检查常见病，后少见病。）先检查常见病，后少见病。（4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。时再选择有关检查。2、慢性咳嗽病因诊断程序、慢性咳嗽病因诊断程序第四十三页，讲稿共四十八页哦Company Logo八、经验治疗八、经验治疗v病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。v但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对在但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。用。v因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。经验性治疗可以作为一种替代措施。第四十四页，讲稿共四十八页哦Company Logo经验治疗原则：经验治疗原则：针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因根据病史推测可能的慢性咳嗽病因 推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗剂进行经验治疗 多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素避免滥用抗生素 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因行相关检查明确病因 应考虑相关的法律问题应考虑相关的法律问题第四十五页，讲稿共四十八页哦Company Logo常用镇咳与祛痰药物常用镇咳与祛痰药物1、镇咳药物、镇咳药物v 周围性镇咳药：抑制周围（气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受器，周围性镇咳药：抑制周围（气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受器，v 代表药物：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁；代表药物：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁；v 中枢性镇咳药：抑制中枢（延脑）咳嗽感受器。代表药物：右中枢性镇咳药：抑制中枢（延脑）咳嗽感受器。代表药物：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等。美沙芬，喷托维林，右啡烷等。v 还可以根据依赖性分为依赖性镇咳药（如可待因，福尔可定）和非依还可以根据依赖性分为依赖性镇咳药（如可待因，福尔可定）和非依赖性镇咳药（如右美沙芬）。赖性镇咳药（如右美沙芬）。v 吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。短暂使用。第四十六页，讲稿共四十八页哦Company Logo常用镇咳与祛痰药物常用镇咳与祛痰药物祛痰药物祛痰药物v1.愈创木酚甘油醚（愈创木酚甘油醚（Gguaifenesin）2.稀化粘素（稀化粘素（Myrtolmyrtol）3.氨溴索（氨溴索（Ambroxol）为溴已新在体内的代谢）为溴已新在体内的代谢产物产物4.乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）5.羧甲司坦（羧甲司坦（Carbocistein）6.其它其它 愈创木酚甘油醚（愈创木酚甘油醚（guaifenesin）：美国）：美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，并降低黏滞度，并性引起气道分泌物分泌增多，并降低黏滞度，并有一定的舒张支气管的作用，达到增强黏液排出有一定的舒张支气管的作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。使用。第四十七页，讲稿共四十八页哦感谢大家观看感谢大家观看第四十八页，讲稿共四十八页哦