心梗二级预防课件.ppt

第1页，此课件共36页哦临床上已经诊断冠心病的患者发生心肌梗死的危临床上已经诊断冠心病的患者发生心肌梗死的危险性是无冠心病患者的险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。脏死亡。冠心病危险因素包括血脂异常、肥胖、高血压冠心病危险因素包括血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史等。、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史等。冠心病危险因素干预冠心病危险因素干预第2页，此课件共36页哦SCRIP临床试验临床试验目的：明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果。目的：明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果。许多临床试验表明，积极的危险因素干预可许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后。以改善冠心病心肌梗死预后。第3页，此课件共36页哦药物治疗药物治疗+危险因素危险因素干预干预n=145单纯药物治疗单纯药物治疗n=155TCHDL-CBMW生活质量生活质量心血管质量心血管质量血管内径减小血管内径减小（22）（12）（40）改善改善 （20）16（45）轻轻29.3明显明显第4页，此课件共36页哦二级预防二级预防吸烟干预吸烟干预吸烟是发生吸烟是发生UA和和MI的确定因素，可以增加再次心梗的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明或死亡的危险。研究表明*MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡 的危的危险是戒烟者的二倍险是戒烟者的二倍*CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的者的2-6倍倍第5页，此课件共36页哦戒烟对CABG病人的长期结果对对1041例例CABG患者进行随访，手术时间为患者进行随访，手术时间为1971-1980年，其中年，其中985例（例（95）平均随访时间）平均随访时间20年（年（13-26年年）1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。再次心脏干预治疗的重要因素。3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性。险性。结论结论第6页，此课件共36页哦二级预防二级预防增加体育活动增加体育活动*（60）成年人不从事体力活动）成年人不从事体力活动*体力活动减少与年龄呈正相关体力活动减少与年龄呈正相关*体力活动减少与经济收入和教育体力活动减少与经济收入和教育 程度逆相关程度逆相关第7页，此课件共36页哦 有一项研究表明，有一项研究表明，3106例健康人和例健康人和649例有例有心血管状的人进行活动平板试验，结果显示：心血管状的人进行活动平板试验，结果显示：*（25）体力最强的人平均心率）体力最强的人平均心率112次分次分 *（25）体力最差的人平均心率）体力最差的人平均心率156次分次分 *体力最差的人中心血管死亡率比最强的体力最差的人中心血管死亡率比最强的 人高人高8.5倍倍第8页，此课件共36页哦增加体力活动减少冠心病事件的机制增加体力活动减少冠心病事件的机制增高增高HDL-C减少胰岛素抵抗减少胰岛素抵抗减轻体重减轻体重降低血压降低血压第9页，此课件共36页哦二级预防二级预防糖尿病干预糖尿病干预 冠心病是糖尿病的重要并发症冠心病是糖尿病的重要并发症糖尿病患者冠心病危险增加的机制糖尿病患者冠心病危险增加的机制 *血脂代谢异常血脂代谢异常 *血管内皮功能损害血管内皮功能损害 *肥胖肥胖 *胰岛素抵抗胰岛素抵抗第10页，此课件共36页哦二级预防二级预防高血压干预高血压干预高血压与冠心病的发病率直接相关高血压与冠心病的发病率直接相关临床试验：一项包括临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少（而冠心病事件减少（14）第11页，此课件共36页哦高血压作为冠心病危险因素的机制高血压作为冠心病危险因素的机制血管内皮功能损害血管内皮功能损害 心脏负荷增加心脏负荷增加血管张力小血管张力小 易合并其他危险因素易合并其他危险因素不可调整的易患因素不可调整的易患因素 家族史、年龄、性别家族史、年龄、性别第12页，此课件共36页哦常用的抗血小板制剂及作用机制分类常用的抗血小板制剂及作用机制分类一、作用于花生四烯酸代谢一、作用于花生四烯酸代谢 抑制环氧化酶：阿司匹林。抑制环氧化酶：阿司匹林。二、增加血小板中二、增加血小板中CAMP 抑制抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫：磷酸二酯酶、双密达莫三、三、血小板膜血小板膜ADP受体阻滞剂受体阻滞剂 噻氯吡啶、氯吡格雷噻氯吡啶、氯吡格雷四、四、GPb/a受体阻滞剂受体阻滞剂 替罗非班、阿昔单抗替罗非班、阿昔单抗抗血小板制剂在二级预防中的作用抗血小板制剂在二级预防中的作用第13页，此课件共36页哦阜外心血管病医院陈在嘉教授等阜外心血管病医院陈在嘉教授等阿司匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿司阿司匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿司匹林匹林100mg，降低男性心梗病人再梗死发生率比对，降低男性心梗病人再梗死发生率比对照组减少照组减少65第14页，此课件共36页哦阿司匹林的临床应用阿司匹林的临床应用副作用小，价格低廉副作用小，价格低廉剂量剂量50mg-300mg/日日大剂量可引起严重副作用大剂量可引起严重副作用主要副作用：粒细胞减少、出血主要副作用：粒细胞减少、出血*作用机制不同于阿司匹林作用机制不同于阿司匹林*口服后口服后24-48小时起作用小时起作用*副作用：粒细胞减少，皮疹副作用：粒细胞减少，皮疹*偶可见严重副作用偶可见严重副作用*阿司匹林过敏者可替用阿司匹林过敏者可替用 抵克立得与氯吡格雷临床应用抵克立得与氯吡格雷临床应用第15页，此课件共36页哦 B-受体阻滞剂在心血管病临床应用已达受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在年，在治疗心绞痛、高血压、某些心律失常效果肯定，是治疗心绞痛、高血压、某些心律失常效果肯定，是最常用心血管药物之一。最常用心血管药物之一。早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心梗后长期口服经证实心梗后长期口服B-肾上腺素能受体阻断剂的显著肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗死下降价值，可使再梗死下降27，总死亡率下降，总死亡率下降20-25。B-肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心梗二级肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心梗二级预防的应用预防的应用第16页，此课件共36页哦GMT试验试验1981年，年，1395例例AMI病人，随机双盲，安慰对照，随访时间病人，随机双盲，安慰对照，随访时间3月。治疗组倍他乐克月。治疗组倍他乐克200mg-100mg/日。日。第17页，此课件共36页哦B-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效 多个临床试验经分析结果多个临床试验经分析结果*住院期间急性期治疗住院期间急性期治疗 治疗从发病后数小时内开始，持续治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示周，显示对降低急性期死亡率及再梗死率等积极有效。对降低急性期死亡率及再梗死率等积极有效。*出院后心梗二级预防治疗（出院后心梗二级预防治疗（26项研究项研究20000病人病人)治疗从发病后数周或治疗从发病后数周或半月开始，持续半月开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率 和和再梗死率。再梗死率。*心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，持续一年左心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。第18页，此课件共36页哦B-阻滞剂阻滞剂(倍他乐克）治疗心梗后并发倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效心衰病人的临床疗效MERIT-HF临床试验临床试验*MI后并发心衰持续三月以上后并发心衰持续三月以上*心功能分级为心功能分级为-级级*EF40*病人利尿剂及病人利尿剂及ACEI制剂治疗制剂治疗*研究方案：随机、双盲、安慰、对照研究方案：随机、双盲、安慰、对照*药物治疗：倍他乐克药物治疗：倍他乐克12.5mg/日开始，逐渐增加日开始，逐渐增加至至200mg/日日*随访随访2.4年年第19页，此课件共36页哦MERIT-HF试验结果试验结果第20页，此课件共36页哦*减少心肌氧耗，改善心脏功能。交感神经活性 、儿茶酚胺 、心率减慢、收缩力 、心室壁张力 、舒张期灌注 、*抗心律失常及镇痛。交感神经活性 、VF阈值 *缩小梗死面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量 、血压 、冠脉血流 、心肌收缩力 B-受体阻滞剂治疗心梗的作用机理受体阻滞剂治疗心梗的作用机理第21页，此课件共36页哦临床上较理想指征病人临床上较理想指征病人心绞痛发作与体力活动相关心绞痛发作与体力活动相关伴高血压伴高血压心率快心率快梗死后心绞痛梗死后心绞痛紧张焦虑状态紧张焦虑状态快速型心律失常快速型心律失常-阻滞剂的禁忌症阻滞剂的禁忌症支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压第22页，此课件共36页哦-阻滞剂的临床应用（阻滞剂的临床应用（1）*应熟记应熟记-阻滞剂的副作用及禁忌症阻滞剂的副作用及禁忌症*从小剂量开始尤其从小剂量开始尤其HF病人应个体化病人应个体化*长期应用长期应用-阻滞剂不应突然停药阻滞剂不应突然停药*肾功能不全者选用亲脂性肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂，如倍他乐克阻滞剂，如倍他乐克*肝功能不全者选用亲水性肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂，如氨酰心安阻滞剂，如氨酰心安*肺部疾病患者选用心脏选择性肺部疾病患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂量也可阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状加重呼吸系症状*各种各种-阻滞剂无明显差别阻滞剂无明显差别-阻滞剂的临床应用（阻滞剂的临床应用（2）第23页，此课件共36页哦血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。展过程中的作用。调脂药物对冠心病心肌梗死患者二级调脂药物对冠心病心肌梗死患者二级预防作用预防作用第24页，此课件共36页哦血清胆固醇水平和冠心病之间的关系血清胆固醇水平和冠心病之间的关系第25页，此课件共36页哦他汀类对心血管作用效果他汀类对心血管作用效果第26页，此课件共36页哦调脂药物对冠心病心肌梗死二级预防的作调脂药物对冠心病心肌梗死二级预防的作用机制用机制调整血脂的直接作用：调整血脂的直接作用：HDL LDL-C 改善血管内皮功能改善血管内皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性性稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽抑制平滑肌细胞增长和迁移抑制平滑肌细胞增长和迁移第27页，此课件共36页哦我国血脂异常者药物治疗指征和达标我国血脂异常者药物治疗指征和达标项目无动脉粥样硬化有危险因素无AS有危险因素有动脉粥样硬化 或冠心病TCLDL-CTCLDL-CTCLDL-C药物治疗开始mmol/L(mg/dl)治疗达标mmol/L(mg/dl)6.40（240）4.16（160）5.72（220）3.63（140）5.20（200）3.12（120）5.72（220）3.64（140）5.20（200）3.12（120）4.68（180）2.60（100）第28页，此课件共36页哦 许多临床试验显示，许多临床试验显示，ACEI治疗治疗MI后病人以及后病人以及缺血性或非缺血性左室功能减退的病人，可以显著减少缺血性或非缺血性左室功能减退的病人，可以显著减少心肌缺血事件发生，如再次心肌缺血事件发生，如再次MI、UA、CABG或或PTCA术。几个大系列的临床试验资料包括术。几个大系列的临床试验资料包括11000病人，结果病人，结果显示显示MI减少减少21，UA减少减少15。转换酶抑制剂对冠心病心肌梗死者的二转换酶抑制剂对冠心病心肌梗死者的二级预防作用级预防作用第29页，此课件共36页哦急性心梗存活和心室增大研究急性心梗存活和心室增大研究 （SAVE）1994年，随机双盲，安慰对照研究年，随机双盲，安慰对照研究评价梗死后评价梗死后3-16天开始，卡托普利在改善存活率和防天开始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能恶化的效果止左心功能恶化的效果平均随访平均随访42个月（个月（24-60月）月）2231例例AMI，21-83岁，岁，LVEF40，但无明显心衰，但无明显心衰卡托普利卡托普利12.5mg Tid 50mg Tid 总死亡率相对危险减少总死亡率相对危险减少19%再梗死减少再梗死减少25%治疗组副作用常见治疗组副作用常见第30页，此课件共36页哦中国中国ACEI治疗治疗AMI随机临床试验随机临床试验国内最大的临床研究，国内最大的临床研究，600家医院家医院入选入选14962名名AMI患者患者试验药物：卡托普利和对照组试验药物：卡托普利和对照组观察时间观察时间30天天结果：前壁结果：前壁MI患者治疗组较对照组死亡率减少患者治疗组较对照组死亡率减少17%第31页，此课件共36页哦ACEI对冠心病心肌梗死患者的可能作对冠心病心肌梗死患者的可能作用机制用机制A、心脏作用机制、心脏作用机制心肌氧供与氧需维持平衡心肌氧供与氧需维持平衡降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷减少左心指数减少左心指数交感神经活性减低交感神经活性减低有利于再灌注损伤有利于再灌注损伤第32页，此课件共36页哦B、血管保护机制、血管保护机制*对平滑肌细胞中性细胞单核细胞具有抗对平滑肌细胞中性细胞单核细胞具有抗 增增殖和迁移作用殖和迁移作用*改善和恢复内皮功能改善和恢复内皮功能*防止斑块破裂防止斑块破裂*改善动脉顺应性和张力改善动脉顺应性和张力*抑制血小板聚集抑制血小板聚集*增加内源性纤维蛋白原溶解增加内源性纤维蛋白原溶解D、抗凝血作用、抗凝血作用C、抗高血压作用、抗高血压作用第33页，此课件共36页哦 简言之，简言之，ACEI对心梗病人有利对心梗病人有利作用归因于改善血管内皮功能，抑制作用归因于改善血管内皮功能，抑制心肌和血管组织增长，延缓血管增厚心肌和血管组织增长，延缓血管增厚，改善心内膜下心肌灌注，减轻梗死，改善心内膜下心肌灌注，减轻梗死伸展和延展，即改善左室重构，从而伸展和延展，即改善左室重构，从而提高心搏量，增强心脏功能。提高心搏量，增强心脏功能。第34页，此课件共36页哦ACEI的临床应用的临床应用应从小剂量开始，检测血压应从小剂量开始，检测血压应在应在MI24小时内开始应用小时内开始应用注意有无注意有无ACEI禁忌症及常见不良反应禁忌症及常见不良反应前壁心梗、前壁心梗、Q波心梗，若合并心功能不全、高波心梗，若合并心功能不全、高血压时应早用血压时应早用ACEI作为冠心病二级预防安全有效作为冠心病二级预防安全有效第35页，此课件共36页哦感谢大家观看感谢大家观看第36页，此课件共36页哦