急性心肌梗死诊断及治疗进展 (2).ppt

急性心肌梗死诊断及治疗进展现在学习的是第1页，共34页心肌梗死（心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰现在学习的是第2页，共34页病因和发病机制 基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足 在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h 心肌梗死现在学习的是第3页，共34页常见诱发血供进一步加重的情况 1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞 2、CO骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增 4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成现在学习的是第4页，共34页病理 一、血管病变血管狭窄75%以上，单支或多支LAD：LV前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组乳头肌LCX：LV高侧壁、膈面，LARCA：LV膈面、后间隔、RV，SAN，AVN现在学习的是第5页，共34页二、心肌病变 冠脉闭塞2030分钟少数坏死 12小时心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润 68周瘢痕愈合 全层坏死透壁性心梗Q波梗死 5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。现在学习的是第9页，共34页 5、低血压和休克低血压和休克表现：疼痛缓解后收缩压仍80mmHg；伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因：心肌坏死，CO下降*神经发射，周围血管扩张 现在学习的是第10页，共34页 6、心力衰竭、心力衰竭原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现：主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降现在学习的是第11页，共34页三、体征 1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音乳头肌功能不全，各种心律失常 2、血压：降低 3、心衰、心律失常、休克体征现在学习的是第12页，共34页实验室和其他检查一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波病理性Q波坏死 ST段抬高呈弓背向上型 损伤 T波倒置缺血现在学习的是第13页，共34页2、动态性改变 数小时内：高大T波，二肢不对称 数小时后：ST段抬高，弓背向上 数小时2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低 数日2周：ST段逐渐回落至基线，T波 平坦、倒置 数周数月：T波倒置呈“V”形现在学习的是第14页，共34页心梗ECG定位 前间壁：V1V3 前侧壁：V5V7，AVL 广泛前壁：V1V5 下壁：，AVF 高侧壁：，AVL 正后壁：V7V8现在学习的是第15页，共34页 二、放射性核素：TC坏死心肌结合热点TI与正常心肌结合冷点 三、UCG：作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤 四、实验室检查：1、WBC增高，ESR增快 游离脂肪酸增高2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高现在学习的是第16页，共34页心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I312小时24小时512天CK-MB4小时1624小时 34天CPK6小时24小时34天GOT612小时2448小时 36天LDH810小时23天12周现在学习的是第17页，共34页并发症1、乳头肌功能失调或断裂 轻者：HF顽固性HF 重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂 游离壁破裂心包积血、压塞，死亡 间隔穿孔VSD3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、V栓塞：肺动脉栓塞现在学习的是第18页，共34页4、室壁瘤临床表现及征象：心界左侧扩大，心尖搏动广泛，反常搏动 心尖区收缩期杂音（粗糙）ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高 UCG，心室造影确诊临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常现在学习的是第19页，共34页5、心肌梗死后综合征表现：MI后数周数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应现在学习的是第20页，共34页治疗原则：保护和维持心脏功能 挽救频死心肌，防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 处理严重并发症 提高生存率，防止SD方法TH+ABC现在学习的是第21页，共34页监护和一般治疗 1、休息：身心休息 2、吸氧：间断、持续 3、监护（CCU）4、绝对卧床12周，23周后鼓励下床 活动 5、低盐低脂饮食 6、保持大便通畅、避免用力排便现在学习的是第22页，共34页二、解除疼痛 度冷丁 50100mg 肌注 吗啡 510mg 皮下注射 可待因 3060mg 硝酸甘油 中医药 再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛现在学习的是第23页，共34页 三、再灌注治疗发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得 以再灌注，使MI范围缩小，改善预后1、溶栓疗法：静脉：尿激酶，20万静推，100150万 静滴（30分钟内）冠脉：4万推入，3050万（3060分钟）目前不主张。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30分）现在学习的是第24页，共34页溶栓禁忌症 1、出血倾向 2、年龄70岁，75岁 3、近期内有手术、活动性出血史 4、难以控制的高血压160/110mmHg 5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高 6、肝肾功能严重损害 7、半年内有脑血管病史现在学习的是第25页，共34页再通指标一、直接指标 冠状动脉造影二、间接指标 1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50%2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、血清酶峰值提前（14小时）现在学习的是第26页，共34页2、经皮冠脉内成形+支架植入术（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA 补救性PTCA溶栓失败后 延迟性PTCA2周内 择期PTCA三月内现在学习的是第27页，共34页四、消除心律失常 VPB或警告性VPB 利多卡因，胺碘酮 VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律 Vf：非同步直流电复律 心动过缓：阿托品 AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不需要）快速室上性：药物，同步直流电律现在学习的是第28页，共34页五、控制休克 补充血容量应用升压药主动脉内球囊反搏 现在学习的是第29页，共34页六、心衰处理 参见心衰治疗 现在学习的是第30页，共34页七、其他处理：促进心肌细胞代谢、极化液疗法 -阻滞剂，CCB，ACEI，抗凝疗法现在学习的是第31页，共34页右室梗死的处理右室MI+低血压，无左心衰表现时1.扩容24小时补液量36LPWP达1518mmHg2.禁用利尿剂和扩血管药物Although volume loading is a critical first step in the management of hypotension associated with RV ischemia,inotropic support(in particular,dobutamine hydrochloride)should be initiated promptly if cardiac output fails to improve after 0.5 to 1 L of fluid has been given.现在学习的是第32页，共34页预后 无并发症较好 有并发症较差现在学习的是第33页，共34页预防 预防动脉粥样硬化和冠心病 冠心病者应长期药物治疗 小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死 应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗 普及心肌梗死知识，及早发现和治疗现在学习的是第34页，共34页