心理障碍的评估与诊断定 (2).ppt

心理障碍的评估与诊断定现在学习的是第1页，共51页第四章第四章 心理障碍的评估与诊断心理障碍的评估与诊断本章将回答的问题本章将回答的问题心理评估与诊断的概念及其差异。心理评估的要素、内容与方法。心理诊断的概念、演变及常见的诊断标准。影响心理诊断准确性的因素及其可能导致的其他问题。现在学习的是第2页，共51页目录第一节 心理障碍的评估一、心理评估与心理诊断二、心理评估的三要素三、心理评估的内容四、常用的评估方法第二节 心理障碍的诊断一、为什么要进行心理诊断二、心理障碍诊断系统及分类系统的演变三、影响诊断准确性的因素四、诊断可能导致的问题3现在学习的是第3页，共51页心理评估心理评估：采用心理学的方法和工具，对个体或群体的心理特点及状态进行描述、分类、鉴别。评定内容包括被评估者的心理过程和个性心理特征，如思维、记忆、情绪、智力、性格等。心理评估一般包括评估者评估者、评估对象评估对象、评估工具评估工具三个基本要件。在心理评估活动中，将涉及个体的心理活动、影响这种心理活动出现的背景因素个体的人格特点，以及这些个性心理特征与外部世界的相互作用过程。心理学家往往采用临床访谈、行为评估、身体检查、心理测量，及生理心理评估等多种方法对个体心理的整体进行评价，以得出更为客观、真实的结论。一、心理评估与心理诊断现在学习的是第4页，共51页心理诊断心理诊断：运用心理学方法和技术评定个体的心理活动的性质与水平，并根据相关诊断标准，判断异常心理的程度与性质，以作出一个心理障碍或疾病的诊断。心理诊断是对可能存在心理问题或障碍的人进行判断、筛查及鉴定的过程。心理障碍的诊断标准的出现经历了漫长的历史过程。虽然有诊断标准，但由于人类心理的复杂性，心理障碍的诊断较躯体疾病的诊断更为困难。诊断标准亦常因诊断环境与条件的变化而出现偏离，使诊断丧失其客观性。现在学习的是第5页，共51页二者相同之处都采用心理学的方法与策略收集被评估者的信息。都力图准确把握被评估者的内心世界。二者不同之处目标不同：心理评估的范围较心理诊断广，程度可能更深。应用范围稍有差异：心理诊断一般在临床部门使用，心理评估一词更常见于医疗系统以外。评估相当于把脉，望闻问切的过程，评估要有理论依据，评估相当于把脉，望闻问切的过程，评估要有理论依据，诊断，即根据各种病理学知识、分类、诊断标准和个人经验等，最后做出判断。治疗即诊断，即根据各种病理学知识、分类、诊断标准和个人经验等，最后做出判断。治疗即开处方。开处方。第一节 心理障碍的评估6现在学习的是第6页，共51页二、心理评估的三要素第一节 心理障碍的评估7现在学习的是第7页，共51页三、心理评估的内容（1）个体的心理活动，特别是疾病发展过程中的心理活动，包括自我概念、认知、情绪、情感等方面现在的或潜在的健康问题。内在的心理活动是人脑对客 观现实的反映过程，包括认知、情感、意志等。（2）个体的个性心理特征，尤其是性格。可以使评估者对被评估对象的心理 特征形成印象。对个体的心理评估应该涵盖上述心理活动与心理特征，即人的自 我概念、认知水平、情绪、情感状态、能力、气质以及性格。（3）个体与周围环境的相互作用。包括个体对周围环境的评价，如朋友、家 人、工作环境等方面;个体一般的交往方式;个体与他人发生矛盾时的处理方 式、理解方式、应对方式等。（4）病史资料：现病史、以往病史、家族病史、个人成长史第一节 心理障碍的评估8现在学习的是第8页，共51页四、常用的心理评估方法临床访谈（最古老、最常用的一种评估方法）临床访谈（最古老、最常用的一种评估方法）行为评估（观察法）行为评估（观察法）心理测验心理测验神经心理神经心理测验测验生理心理测验生理心理测验-脑成像技术（脑成像技术（CTCT、MRIMRI、PETPET、SPECTSPECT、fMRIfMRI）身体检查身体检查 在心理诊断过程中，需要排除躯体疾病的影响。现在学习的是第9页，共51页（一）（一）.临床访谈临床访谈又称访谈或晤谈（又称访谈或晤谈（interview），是医生或治疗师与来），是医生或治疗师与来访者面对面的直接交谈以获取资料的过程。访者面对面的直接交谈以获取资料的过程。通过收集来访者过去和现在的行为、态度和情绪，个体既往病史和现病史等方面资料的专业过程，对来访者的情况进行评估。三个基本目标：搜集来访者信息或有关资料；作出评估或诊断；进行帮助或干预。类型：类型：精神状况检查、结构式的访谈、非结构式的访谈、和半结构式的访谈。意义：意义：收集个体的基本生活信息，了解其精神状况，当前问题的资料史，理解其人格发展历程，了解其问题的根源，为进一步的评估和诊断做准备。现在学习的是第10页，共51页1、精神状况检查、精神状况检查在医患互动过程中，医生对患者行为的系统观察和了解。在医患互动过程中，医生对患者行为的系统观察和了解。主要包括如下五个方面：外表和行为、思维和感知觉、情绪和心境、智力状况、意识状况。精神状况检查的意义精神状况检查的意义确定患者的基本精神状态，明确症状的性质与范围。（智力、意识、人格、情绪等？属于哪种？或多种共存？）决定对病人的哪些行为和状态做进一步的检查和评估。为诊断做出预测。现在学习的是第11页，共51页成成XX，女，女，21岁，电子厂质检员，中专文化，未婚。因突发双上肢瘫痪一月，伴岁，电子厂质检员，中专文化，未婚。因突发双上肢瘫痪一月，伴头颈痛、胸痛，多方治疗无效，前来咨询。头颈痛、胸痛，多方治疗无效，前来咨询。精神检查：精神检查：意识清楚，仪态整洁，由全家六人（父母、表姐夫妇、爷爷奶奶）陪伴步行，双目环视四周，神色紧张。当患者家属介绍病情至其发病表现时，患者出现痛苦面容。家属便认为会刺激她而不敢继续介绍，医生巧妙引导她自己诉说病情，其痛苦表情消失，未引出幻觉，言谈切题，有点作态，无思维及逻辑障碍。情感反应及内心体验与周围环境相协调，注意力集中，智能正常，定向力完整。患者认为其生病是被同事打骂而得，担心自己的病治不好了，希望医生能给自己治好这个毛病。现在学习的是第12页，共51页2、结构式的访谈DSM-结构化临床访谈（SCID）用途：用途：可用于评估焦虑障碍、心境障碍、躯体障碍，以及评估药物的使用情况和前期接受心理治疗的情况。现在学习的是第13页，共51页弗兰克：年轻，严肃，并且焦虑弗兰克：年轻，严肃，并且焦虑治疗师：过去一个月中，有何困扰？弗兰克：我开始面临很多婚姻问题。我在9个月前结婚，但我在家里感到非常紧张，而且我们有很多争吵。治疗师：这是最近的事吗？弗兰克：一开始还不算太坏，但最近开始严重。同时我在工作中也非常紧张，我不能完成我的工作。当你在工作中感到紧张时，与你在家里是同一感觉吗？非常像。我好像不能集中精力，很多的时候我听不明白妻子对我说的话，这让我妻子非常生气，然后我们会大吵一架。在你走神时，你是否在想些什么？比如工作或其他事情？不知道。我想我只是太担心。你发现担心最多的是什么？我担心失去工作，因此没法养活我的家庭。我经常感觉自己好像要得什么病你知道，得病就不能工作了。我害怕自己生病，并因此在工作和婚姻上失败，让我父母和她父母说我是一个不该结婚的傻瓜。你是否意识到，谈话时每隔一阵你就会闭一下眼睛?不是每次都能意识到，但我知道我这样做。你知不知道这样做有多久了？不知道，可能一两年吧。现在学习的是第14页，共51页当你闭上眼睛时，是否会想到什么事情？事实上我想尽量不想某些事情。这是什么意思？我有一些可怕而且愚蠢的念头仅仅谈论这些都很困难。这些想法很可怕吗？是的，我不停地想我就要发作了，我尽量把这些想法逐出我的脑海能不能具体讲讲你说的发作？嗯，你知道的，就是人晕倒，口吐白沫，舌头伸出来，全身颤抖，就像人们说的癫痫发作。而且你在尽量让自己不去想这些？噢，我尽一切努力使这些想法尽快离开我的脑海。我看你闭上眼睛时腿在动，这也是其中的一部分吗？是的，我发现突然动一下腿，而且努力祷告一会儿，那些想法就消失了。选自Nelson&Barlow，1981现在学习的是第15页，共51页布莱恩：布莱恩：20岁岁治疗师：什么问题？弗兰克：我是个同性恋者。治疗师：你是同性恋者？弗兰克：是的，我希望自己正常。有谁相当同性恋者？治疗师：你有同性恋的朋友或恋人吗？弗兰克：没有，我不去接触他们。治疗师：你多时间会进行一次同性恋行为？弗兰克：还没有，但我是同性恋者不是什么秘密，我想我迟早会开始同性恋。治疗师：你心里有什么特别的人吗？是不是你很喜欢什么人？弗兰克：没有，但有人喜欢我，我从他们看我的样子可以看出来。治疗师：从他们看你的样子？弗兰克：对，他们的眼神。治疗师：有没有人真的接近你，或同你说关于你是同性恋的事？弗兰克：不，不是对我，他们不敢。但我知道他们在背后谈论我。治疗师：你怎么知道？弗兰克：有时候那些人在隔壁聊天，他们唯一会说的事情就是我是个同性恋。（Nelson&Barlow，1981）现在学习的是第16页，共51页精神状态检测精神状态检测弗兰克弗兰克1 1、外表与行为、外表与行为*持续地抽动*外在行为*外表得体*着装*外表、姿态、表情2 2、思维过程、思维过程*谈话流利，内容正常*谈话速率*谈话连贯性*谈话内容3 3、心境与情感、心境与情感*焦虑心境*个人的主导感觉状态*情感恰当*伴随谈话内容的感觉状态4 4、智力功能、智力功能*智力正常范围*词汇类型*抽象与比喻的使用5 5、知觉、知觉*“三维定向”*对周围的意识，人（自我及医师），时间，地点现在学习的是第17页，共51页3 3、半结构式的访谈、半结构式的访谈了解来访者的个人生活史。通常使用半结构式的访谈。既依据访谈提纲，又带有开放性。个人生活史的内容个人生活史的内容生育史 职业经历家庭关系 经济状况健康状态 婚恋状况学习经历 遗传病史等现在学习的是第18页，共51页个案：生活史个案：生活史成成XX，女，女，21岁，电子厂质检员，中专文化，未婚。岁，电子厂质检员，中专文化，未婚。独生子女，幼年生长发育良好。8岁入学，成绩一般，4岁时父母来深工作后与爷爷奶奶居住，对其特别娇惯，上小学二年级才到深圳与父母同住，与父母关系一般，认为与父母谈不来，但特别挂念远在老家的爷爷奶奶。病前个性内向、不爱说话，谨慎、认真、执着，有时候会跟自己较劲，尤其容易生气后闷在心里不说，看电影电视爱哭。两系三代无精神疾病史。现在学习的是第19页，共51页（二）（二）行为评估（观察法）行为评估（观察法）是借助于会谈或观察等来收集个体在具体情景中的具体是借助于会谈或观察等来收集个体在具体情景中的具体行为资料从而解释和评估其心理问题的方法。行为资料从而解释和评估其心理问题的方法。在特定的情境中按照规定的程序，系统观察个体的想法、感受 和行为，对来访者的问题进行评定的方法。分为自评、他评 前者如：抑郁自评(SDS)、焦虑自评（SAS）、惊恐发惊恐发作自我监测作自我监测等 后者如：精神病状态及严重程度的评定，如简明精神病量表（BPRS）、阳性和阴性症状量表(PANSS)、躁狂量表(BRMS)现在学习的是第20页，共51页行为评估的行为评估的阶段和方法阶段和方法行为评估的三个阶段：行为评估的三个阶段：（1）对需观察的行为下操作性定义）对需观察的行为下操作性定义（2）确定问题行为的先前事件以及问题行为的后继事件）确定问题行为的先前事件以及问题行为的后继事件（3）确定为题型为的获益情况）确定为题型为的获益情况 行为评估的方法行为评估的方法去病人家、工作场所中角色扮演观察的常识 正式观察&非正式观察 自我观察的技巧（检查清单）“反应性”现象现在学习的是第21页，共51页优点：优点：对象：对象：除了用于正常的成人之外，还可用于语言能力不发达或不能报告自己行为的研究对象，如幼儿、聋哑人、有智力障碍者、创伤后应激障碍者、精神病人等。地域范围大地域范围大（诊所、家中、学校、工作场所、游戏场所等）观察者观察者：医生本人或患者本人、家长、老师等。现在学习的是第22页，共51页（三）（三）心理测验心理测验依据一定的心理学理论，以心理测验作为工具对人的行为进行评估的过程。常用的测验包括投射测验、人格测验、智力测验以及神经心理测验等。投射测验投射测验人格测验人格测验智力测验智力测验神经心理测验神经心理测验生理心理测验生理心理测验现在学习的是第23页，共51页投射测验投射测验投射技术投射技术（projective techniques）是一种对行为的潜意识或隐藏的内容尤为敏感的工具；投射技术的根本特点在于它能唤起被试的内心世界或人格过程的不同表现形式。现在学习的是第24页，共51页特点特点刺激性质不明确，允许被试自由发挥；被试的回答不受限制，不需要一致的反应；反应本身具有多维性，解释者的分析是整体的，针对独特的个体。现在学习的是第25页，共51页主要类型主要类型罗夏墨迹测验罗夏墨迹测验（Rorschach Inkblot Test）主题统觉测验主题统觉测验（Thematic Apperception Test,简称TAT）现在学习的是第26页，共51页现在学习的是第27页，共51页人格测验人格量表明尼苏达多相人格量表（MMPI）智力测试斯坦福比纳测试（IQ=MA/CA）韦氏智力测试（成年、儿童、学前及小学）临床评定量表临床评定量表 适应行为量表儿童适应行为评定量表（姚树桥、龚耀先）精神症状评定量表90项症状自评量表（SCL-90）抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）现在学习的是第28页，共51页神经心理测验神经心理测验本德格式塔测验本顿视觉保持测验威斯康星卡片分类测验汉语测评方法HR神经心理成套测验Luria-Nebraska 神经心理成套测验现在学习的是第29页，共51页生理心理测验生理心理测验测量脑电活动的变化、大脑左右半球活动水平的差异性、内分泌系统某些激素的分泌水平差异、心率(HR)、血压、皮肤导电量(SCL)、呼吸频率、血流量、肌肉紧张度(EMG)等方面的变化。当人们处于焦虑、敌意、抑郁、多动等不良精神状态时，上述的某些方面当人们处于焦虑、敌意、抑郁、多动等不良精神状态时，上述的某些方面较正常情况下往往有显著的变化，故可以视其为支持某些心理异常现象的较正常情况下往往有显著的变化，故可以视其为支持某些心理异常现象的生理基础。生理基础。脑成像技术（脑成像技术（CT、MRI、PET、SPECT、fMRI）CT(CAT)计算机断层扫描、计算机断层扫描、MRI核磁共振成像、核磁共振成像、PET正电子发射成像、正电子发射成像、SPECT 单光子放射计算机成像、单光子放射计算机成像、fMRI功能性核磁共振成像功能性核磁共振成像现在学习的是第30页，共51页（四）、身体检查（四）、身体检查疾病服药中毒 现在学习的是第31页，共51页第二节 心理障碍的诊断无论是研究还是干预，都要求目的明确、方向正确。没无论是研究还是干预，都要求目的明确、方向正确。没有明确的归类，研究结论无法得出，即使得出也是必不有明确的归类，研究结论无法得出，即使得出也是必不可信。因此，确定问题的性质和概念是研究和干预的前可信。因此，确定问题的性质和概念是研究和干预的前提，诊断也就应运而生了。提，诊断也就应运而生了。现在学习的是第32页，共51页第二节 心理障碍的诊断为什么要进行心理诊断？确定问题的性质和概念！描述描述：诊断源自于对来访者心理的描述。预测预测：诊断的目标之一就是对来访者的未来发展作出预测。规范化规范化：诊断标准的制定为不同的诊断者提供了一个相同的参照框架。信息交流信息交流：诊断为我们提供了来访者的详细描述，同时也为我们相互交流信息提供了可能。资料归集资料归集：诊断标准为我们提供了一个收集临床信息的基本框架。制定治疗策制定治疗策略：诊断是确定障碍的性质、确定治疗方向、帮助分析成因、研发治疗方法、确定预后所必需的。33现在学习的是第33页，共51页精神疾病诊断标准有效吗心理卫生专业人员能quiet精神疾病和精神健康吗？区别错误的后果是什么？大卫.罗森汉姆的研究问题：究竟是由于病人本身存在的特征，还是由于诊断者看到的病人所处环境或场合导致了诊断结果。方法：招募8个人进入12所精神病院做假病人。结果：没有一个假病人被医生、护士识破，但真病人表示怀疑。病人与医护人员交流极少并常常很古怪，但药物极多。表明：医疗机构中，正常人不能与病人区别开来，因为过于强大的精神病机构影响了医护人员的判断。一旦进入，就有一种定势，倾向忽略个体化特征，并贴上诊断标签。对病人行为的理解都源于标签，忽略病人的环境压力，只注重与精神病特质相关的行为。启示：提高了对应用标签诊断病人危险性的认识。诊断标签不能废除，它是有效治疗心理障碍的必要部分，但要在诊断过程中小心。现在学习的是第34页，共51页心理障碍的分类依据心理障碍的分类依据传统的病因取向：传统的病因取向：对于某种心理障碍而言，只可能存在对应的一组病因。所以每种诊断都应有一种清晰的病理原因。（早期用）维度取向：维度取向：对各种病人所表现出的认知、情绪、行为方面的问题进行程度对各种病人所表现出的认知、情绪、行为方面的问题进行程度上的量化并据此分类。上的量化并据此分类。原型取向：原型取向：综合心理障碍的本质和非本质特征来分类。需要一些反映本质特征的标准和少量的附加标准来共同确定一种障碍。(DSM、CCMD均用此标准)现在学习的是第35页，共51页现代心理障碍诊断系统ICD系统（国际疾病分类）世界卫生组织世界卫生组织(WHO)ICD10描述了近百种疾病与障碍，每种疾病与障碍都列出了诊断指标和鉴别诊断要点，此外，ICD10还列举了与心理卫生问题相关的一些问题。ICD-10将全部精神障碍归纳为10个类别。DSM系统（精神疾病诊断和统计手册）美国精神病学会编制美国精神病学会编制DSM-引入了操作性定义和具体诊断标准，提高了信度和效度；在编制过程中，经过了广泛的现场测试，提出了多轴诊断等。2000年出版的DSM-TR仍然将精神障碍分为17大类。CCMD系统（中国精神疾病分类与诊断标准）中华医学会精神科分会编：中华医学会精神科分会编：中华精神科学会在进行前期现场测试的基础上，于2001年推出CCMD-3。CCMD-3仍然分为10类。第二节 心理障碍的诊断36现在学习的是第36页，共51页多轴分类与诊断多轴分类与诊断（DSM-）五轴，）五轴，（CCMD-3）七轴。七轴。多轴诊断的假设与意义多轴诊断的假设与意义：人的心理健康状况包含了生物人的心理健康状况包含了生物的、心理的和社会的因素。多轴系统是在几个轴上评估的、心理的和社会的因素。多轴系统是在几个轴上评估，每轴涉及不同方面的信息。从多元分析中收集到的信，每轴涉及不同方面的信息。从多元分析中收集到的信息将有助于治疗计划的设置和结果的预测。息将有助于治疗计划的设置和结果的预测。现在学习的是第37页，共51页（DSM-）五轴）五轴轴轴：临床综合征（或临床障碍）：临床综合征（或临床障碍）轴轴：人格障碍、精神发育迟滞：人格障碍、精神发育迟滞轴轴：总体的医疗状况：总体的医疗状况轴轴：心理、社会和环境问题：心理、社会和环境问题轴轴：功能状况的总体评价：功能状况的总体评价现在学习的是第38页，共51页轴轴：心理、社会和环境问题：心理、社会和环境问题基本支持人员的问题基本支持人员的问题与社会环境有关的问题与社会环境有关的问题教育问题教育问题职业问题职业问题住房问题住房问题经济问题经济问题医疗服务问题医疗服务问题与法律部门打交道与法律部门打交道/犯罪有关的问题犯罪有关的问题其他的心理社会和环境问题其他的心理社会和环境问题现在学习的是第39页，共51页轴轴：功能状况的总体评价：功能状况的总体评价轴轴用于报告医师对病人的整个功能水平的判断。可用用于报告医师对病人的整个功能水平的判断。可用全面功能评估（全面功能评估（GAF）量表，此量表只针对心理，社会）量表，此量表只针对心理，社会和职业功能来评定，从和职业功能来评定，从0100共共11个等级，分数越高，个等级，分数越高，表示功能越完善。表示功能越完善。现在学习的是第40页，共51页（CCMD-3）七轴七轴X1轴轴：精神障碍：精神障碍X2轴轴：人格特征与人格改变：人格特征与人格改变X3轴轴：躯体障碍（包括非精神医学性医学问题与情况）：躯体障碍（包括非精神医学性医学问题与情况）X4轴轴：疾病有关因素（心理社会和环境问题）：疾病有关因素（心理社会和环境问题）X5轴轴：目前社会功能：目前社会功能X6轴轴：现状总评：现状总评X7轴轴：诊断关系：诊断关系现在学习的是第41页，共51页附：附：CCMD-3分类分类0 器质性精神障碍器质性精神障碍F00-F09，表示，表示ICD-10编码，以下与编码，以下与此相同此相同00 阿尔茨海默（Alzheimer）病F0001 脑血管病所致精神障碍F0102 其他脑部疾病所致精神障碍F0203 躯体疾病所致精神障碍F02.8现在学习的是第42页，共51页1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍障碍F10-F19；F5510 精神活性物质所致精神障碍 F10-F1911 非成瘾物质所致精神障碍F55现在学习的是第43页，共51页2 精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍F20-F2920 精神分裂症（分裂症）F2021 偏执性精神障碍F2222 急性短暂性精神病F2323 感应性精神病F2424 分裂情感性精神病F25现在学习的是第44页，共51页3 情感性精神障碍（心境障碍）情感性精神障碍（心境障碍）F30-F3930 躁狂发作F3031 双相障碍F3132 抑郁发作F3233 持续性情感障碍F3439 其他或待分类的情感性精神障碍F39现在学习的是第45页，共51页4 癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症F44，F43，F40-4940 癔症F4441 严重应激障碍和适应障碍F4342 神经症F40-49现在学习的是第46页，共51页5 心理因素相关生理障碍心理因素相关生理障碍F50-5950 进食障碍F5051 非器质性睡眠障碍F5152 非器质性性功能障碍F52现在学习的是第47页，共51页6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍F60-F6960 人格障碍F6061 习惯与冲动控制障碍F6362 性心理障碍（性变态）现在学习的是第48页，共51页7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍F70-F79；F80-F8970 精神发育迟滞 F70-F7971 言语和语言发育障碍F8072 特定学校技能发育障碍F8173 特定运动技能发育障碍F8274 混合性特定发育障碍F83 75 广泛性发育障碍F84现在学习的是第49页，共51页8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍F90-F9880 多动障碍F9081 品行障碍F9182 品行与情绪混合障碍F9283 特发于童年的情绪障碍F9384 儿童社会功能障碍F9485 抽动障碍F9586 其他或待分类的童年和少年期的行为障碍F9889 其他或待分类的童年和少年期精神障碍F98.8，F98.9现在学习的是第50页，共51页9 其他精神障碍和心理卫生情况其他精神障碍和心理卫生情况F09；F29；F9990 待分类的精神障碍F29，F9992 其他心理卫生情况F9999 待分类的其他精神障碍F99 现在学习的是第51页，共51页