妇科手术性腹腔镜手术并发症的特点讲稿.ppt

关于妇科手术性腹腔镜手术并发症的特点第一页，讲稿共七十五页哦v 同任何常规手术一样,腹腔镜手术并发症也有一定的发生率，腹腔镜的手术操作方法完全不同，并发症自己的特点,处理方法亦不相同,v 而且有些腹腔镜特有的并发症一旦发生,原本对患者的微创手术就转变为致死性操作因此,熟知腹腔镜手术并发症的发生规律!临床表现!体征和处理方 法是腔镜医生必须掌握的。第二页，讲稿共七十五页哦v腹腔镜妇科手术发展10余年,但各种手术并发症发生的规律越来越清晰,腹腔镜手术在妇科的普及应用,手术适应证!手术范围扩大,并发症发生率明显下降,但并发症绝对数增加,并v发症种类增加。第三页，讲稿共七十五页哦美国美国16741674例腹腔镜子宫切除手术并发症例腹腔镜子宫切除手术并发症 手术初期手术初期 手术近期手术近期 198919891995 19961995 199619991999 并发症发生率并发症发生率 5.6%1.3%5.6%1.3%泌尿系统损伤泌尿系统损伤 2.2%0.9%2.2%0.9%需要输血需要输血 2.2%0.1%2.2%0.1%中转经腹手术中转经腹手术 4.7%1.4%4.7%1.4%第四页，讲稿共七十五页哦上海14所医院腹腔镜手术并发症v手术性腹腔经手术：10263例v并发症 18种 155例v总发生率 1.51%v死亡率 0%第五页，讲稿共七十五页哦 腹腔镜手术并发症逐年发生率腹腔镜手术并发症逐年发生率第六页，讲稿共七十五页哦18种腹腔镜手术并发症v腹部切口损伤 穿刺口不愈合v术后出血 尿路感染v术中出血残端出血 手术部位感染v皮下淤血 盆腔感染v后腹膜血管损伤 术后HCG（+）v肠管损伤 恶性肿瘤破裂v输尿管损伤 穿刺口疝v胃损伤 皮下气肿第七页，讲稿共七十五页哦v特点：,腹腔镜手术通过医生眼晴监视屏幕,双手操纵手术器械进行手术,加长的手术器械!二维图像!重新培训等因素更需要手术医生对手术的理解和经验。v如果手术医生缺少经验,倘进行超出手术者经验的困难手术时也容易发生并发症“v据统计,初学者手术例数在100例之内发生并发症是有100例手术经验者的4倍。v腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少,但并发症发生数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多。第八页，讲稿共七十五页哦v除与常规经腹手术有相同的并发症外,腹腔镜手术尚 有其特有的并发症,现将这些并发症及发生原因简述如下第九页，讲稿共七十五页哦 一：妇科腹腔镜手术血管损伤 v随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用，不可避免的发生各种的并发症。血管损伤是腹腔镜手术的主要并发症之一，占腹腔镜手术并发症的3050。v血管损伤是指在腹腔镜手术操作中由于器械使用不当或对组织结构辨认不清等技术性因素引起的腹壁血管和腹腔内外血管被刺破、撕裂、烧灼或误切等所致的损伤，是一种致命性的技术性并发症。第十页，讲稿共七十五页哦v血管损伤可发生于手术操作的任何阶段，v国内外文献报导血管损伤发生率0082，中山大学附属佛山医院妇产科自1998-2006年完成腹腔镜手术l5020例，其中血管损伤l5例，占010；v美国妇科腹腔镜医师协会总结资料发现，气腹针引起的血管损伤占36，trocar和辅助trocar造成的血管损伤占32。中山大学附属佛山医院妇产科资料显示腹腔镜穿刺引起的血管损伤333(515)，手术操作所致血管损伤673(1015)。v腹膜外大血管损伤是腹腔镜手术最严重的并发症，开展腹腔镜下盆腔淋巴结清扫比较早，至今行该类手术200余例，其中髂血管损伤8例，占血管损伤的533(815)第十一页，讲稿共七十五页哦v、血管损伤的部位 1腹壁血管的损伤：腹壁下动静脉、腹壁浅动静脉。2内生殖器血管损伤：子宫血管、卵巢血管、输卵管系膜血管。v 3腹膜后血管损伤：腹主动脉、下腔静脉、髂血管、闭孔血管。v4其它血管损伤：大网膜血管、肠系膜血管等。第十二页，讲稿共七十五页哦血管损伤的原因 v1气腹针或第一个trocar穿刺腹壁时用力失控，易损伤腹膜后大血管及腹腔脏器血管，这往往与不正确的进针技术和手术操作不够成熟有关，v 2对腹壁血管解剖不清晰。在行辅助tracar穿刺时，对局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光试验或穿刺潜行均易损伤腹壁血管。过于肥胖的患者，亦不易识别腹壁血管的走向，也是造成损伤的一个原因。第十三页，讲稿共七十五页哦v3盆腹腔粘连。v 盆腹腔粘连，使术野暴露欠清，局部解剖结构不清晰，应用单极电凝时极易损伤血管。4腹膜后淋巴结清扫术的血管损伤。对放、化疗后的患者，有淋巴结炎症的患者，若用撕拉的方法行淋巴结清除术，则易拉断血管的营养支或直接撕破的血管壁，造成大出血。5误伤。因手术过程不规范的操作或不协调的操作，使电能设备误伤血管；血管走行的变异，没有清晰的识别，亦易造成误伤。第十四页，讲稿共七十五页哦血管损伤的后果 v1出血量大，引进失血性休克、危重者导致死亡。腹膜后大血管损伤的特点为出血凶猛、速度快、止血困难，若不沉着冷静，当机立断，则后果不堪设想。2中转开腹。血管损伤腹腔镜下止血困难时，果断中转开腹止血，约50的血管损伤需中转手术.v 3盲目止血导致副损伤。特别是解剖结构复杂的部位，出血时视野不清，无法辨认组织结构，盲目止血会导致邻近脏器的损伤。如输卵管隧道部等。第十五页，讲稿共七十五页哦v 4继发腹膜内感染。脓肿形成，严重者导致脓毒血症、DIC。血管损伤后腹膜内积血清理不净或术后引流不畅，有利于致病菌繁殖生长，导致脓肿形成。5导致术后的再次手术。术中未发现血管损伤，术后钛夹脱落或电凝后继发性出血，经输血、补液等诊疗无效，需再剖腹手术。第十六页，讲稿共七十五页哦血管损伤的处理 v(一)腹壁血管的损伤 1靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部电凝止血：2于肌层或筋膜层的出血，或trocar潜行刺伤血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全层缝合法止血，亦可采用外拉Folley尿管气囊的压迫止血法：(二)腹腔内脏器血管损伤：清晰辨认其附近的解剖结构，必要时分离重要的结构，如输尿管、膀胱、肠管、大血管等，钳夹出血组织，双极电凝止血。强调的是最好能识别血管止血，其次才是组织止血。第十七页，讲稿共七十五页哦v(三)大血管损伤：1气腹针引起的损伤：滴水试验不顺畅，抽吸试验顺利抽出血液，一旦确诊，气腹针不要移动，立即开腹止血，这样既容易找到损伤部位，又避免扩大血管损伤，再可减少出血量。2trocar引起的损伤和切开皮肤时的误伤：往往需要进镜后才能发现，故必须准备好镜子后才行穿刺，进镜后首先垂直观察套管正下方的位置，以防止损伤引起的腹膜后血肿。第十八页，讲稿共七十五页哦v3行盆腔淋巴结清扫术时的血管损伤：对于大血管的营养支的损伤，可用钛钳夹闭止血；对于大血管的轻度撕裂伤，在暴露清楚的情况下可以在腹腔镜下完成修补，术者最好具有血管外科的基础，并具有娴熟的镜下缝合的技术，否则会导致更严重的出血。必要时选择中转开腹止血仍为明智之举。第十九页，讲稿共七十五页哦血管损伤的预防 v1注重操作者的技能培训。包括正确的穿刺技术、规范的术中操作，熟练掌握局部血管解剖，严格细致施术。2加强术前对手术难易度的判断。详细了解过去手术史的情况，评估粘连的可能性，重视手术适应症的选择，施术者应力所能及。3避免失控的穿刺。尽可能选择脐部切121，提拉起脐周皮肤才切开；适度的切口宽度与深度；穿刺时均匀旋转用力。4充分了解器械性能，掌握正确的使用方法。血管损伤是由于器械的穿刺、牵拉的撕裂、钳夹的不牢或电凝后组织坏死、脱落后引起出血。故正确使用和准确操作器械对预防血管损伤十分重要。第二十页，讲稿共七十五页哦v5仔细辨认解剖结构。及时发现结构异常，特别具有粘连时，更应小心谨慎。6术毕时盆腹腔的全面检查。可适当减少腹腔内压力观察一会儿，以便及时发现再出血的部位。7防止合并症的发生。出现血管损伤时，要沉着、冷静，边冲吸边寻找出血部位，辨清局部结构，才行止血处理，避免盲目止血造成邻近脏器的损伤。第二十一页，讲稿共七十五页哦v 血管损伤可以出现在所有的腹腔镜手术中，熟练细致的手术操作和积累丰富的手术经验是避免出血的关键第二十二页，讲稿共七十五页哦二 热损伤与并发症v 电手术是腔镜手术治疗疾病的关键,电输出形式可分为单极、双极、内热、激光、超声、射频等。v 芬兰19901996年间全国资料共做诊断和手术腹腔镜102812例,其中严重并发症226例,占0.002%。注明原因的152例(67.2%)中肠道、输尿管、大血管的热损伤率分别为45/66、61/75、4/11,即占72.27%。第二十三页，讲稿共七十五页哦v 应用电凝止血扩大腹腔镜的手术范围 缺乏电外科的基本知识没有充足的安全措施会导致并发症、然而这此并发症应该可以避免的：v 电外科能源输出有两种形式：切割和凝固电流通过双极或单极路径输人。v 单极电源指电流经过手术器械到达则靶组织然后由患者大腿部的负极输出，形成回路，电流回路变化时、会产很多异常电流，引起并发症 。v 注意：掌握点外科的基本知识可避免多数并发症的发生。第二十四页，讲稿共七十五页哦单极高频电手术电损伤原理v1 直接电损伤 v 是腹腔镜电手术电损伤并发症最常见的原因：v常见于以下情况:术者解剖结构不清或由于病变导v致解剖结构变异,使作用电极直接作用于输尿管或肠道等重v要脏器而导致损伤;热损伤范围超过预期作用范围第二十五页，讲稿共七十五页哦v在一定条件下,作用程度受输出功率，电压，电流波形，功能密度，作用时间，接触压力，组织电阻抗等多因素影响，因此不同条件下,电热损伤程度及范围各不相同。v而临床多以组织变白，肿胀，变硬，起泡，焦化作为组织坏死标志,但实际不可逆损伤范围远大于肉眼所见。v因此正确选择电流参数!作用位点!作用时间及作用终止指标,才能保证电热作用的安全有效性。第二十六页，讲稿共七十五页哦v目前普遍认为电凝作用深度约2mm5mm,电灼作用v约为0.5mm2mm,电切作用约0.1mm,并建议于距重要脏器5mm处进行电手术操作以避免电损伤。v妇科腹腔镜手术中使用的高频电流电功率在150-200W之内，一般情况下使用5mm的连接单极电凝的手术器械，电功率30一50w已能满足手术需要，手术常用60-80W，双极电凝一般也使用70w以v下的电功率，使用过大的电功率，组织易碳化，潜在的危险增加，手术中易产生“烟雾”，使手术术野模糊。第二十七页，讲稿共七十五页哦v2 绝缘失效v 腹腔镜电手术器械长度多为35cm,除远端作用电极处为裸露的金属导体,余均为绝缘层覆盖“由于使用时间长!锐性擦伤等原因可导致绝缘层破损。v研究表明由于绝缘失效可致输出电能100%从绝缘层v破损处泄漏并导入与之接触的组织器官引起严重损伤，通常v绝缘层失效的危险性与漏电位置有关由于手术时腹腔镜的v观察视野多局限于电极远端5cm范围内,故此范围内的绝缘v故障所致电损伤可于术中发现并及时处理。第二十八页，讲稿共七十五页哦v3 电容藕合作用(capacitivecoupling)v 两个金属导体间隔以绝缘体则构成电容器“如电手术器械通过金属套管,在电刀开启状态下,通过藕合效应可使金属套管带电”的电能可忽略不计.v当使用金属套管时,藕合电流可通过腹壁分散返回,而不造成严重电损伤,但若金属外为塑料支架造成绝缘,则藕合电流无法通过腹壁返回,若与邻近肠壁直接接触生产高密度电流导致肠损伤。第二十九页，讲稿共七十五页哦v因此1980 年美国FDA就建议禁止使用绝缘支架以减少电容藕合性效应所致的电损伤。v值的一提的是腹腔镜电手术中,若电v极与另一金属器械(如无损伤钳)相距过近,也可构成电容,其效应约为输出电能的1%10%,故在长时间开启电刀时应特别注意此类情况第三十页，讲稿共七十五页哦v4 直接电藕合效应(directcoupling)v 开启的作用电极与另一金属器械直接接触,电流经此传导至组织器官而致损伤v金属套管具有一定的保护作用,因此使用金属套管,提高术者操作技能及配合能力可有效降低此类并发症。第三十一页，讲稿共七十五页哦v5 趋肤效应 v交流电通过导体时,各部分的电流密度不均匀,导体内部电流密度小,导体表面电流密度大,这种现象称为趋肤效应.v产生趋肤效应的原因是由于感抗的作用,导体内部比表面具有更大的电感L,因此对交流电的阻碍作用大,使得电流密集于导体表面.趋肤效应使得导体的有效横截面减小,因而导体对交流电的有效电阻比对直流电的电阻大.第三十二页，讲稿共七十五页哦v趋肤效应是指电流在人体内总是沿着电阻最小途径流动,当使用电刀、电凝时,组织内的电流移向表面,导致肠管、血管的损伤。v发生趋肤效应时,当时组织未必破损,以后出现迟发性穿孔。由于人体内高频电流返回途径很难预言,因此这类损伤不易避免。趋肤效应引起的损伤目前仅有个案报道第三十三页，讲稿共七十五页哦常见妇科腹腔镜电手术并发症v1 输尿管损伤 v 目前尚无输尿管损伤发生率全面而准确的报道据1999年芬兰一项调查资料表明在其1995至1996年全年所进行的32,205例腹腔镜手术中,输尿管损伤发生率为1.8%(57/32205),居腹腔镜手术并发症首位,而由于电手术所致者占82.4%(47/57),因此电损伤为输尿管损伤的首要原因第三十四页，讲稿共七十五页哦v 输尿管电损伤部位v 多位于输尿管盆底段，因此处与骶韧带!子宫动脉紧邻,且由于盆腔粘连,内膜异位症等病变可导致解剖异位。v 因此由于电凝位点选择不当或电凝过深均可导致输尿管电损伤。v 随近年妇科腹腔镜手术复杂性的提高及手术范围的扩大,输尿管损伤危险性明显增加,如腹腔镜子宫全切术并发输尿管损伤的危险性为其他各类腹腔镜手术的29倍。第三十五页，讲稿共七十五页哦v输尿管损伤包括：直接电损伤及由于电凝导致输尿管血供障碍所致继发损伤“。v由于输尿管走行于腹膜后,且盆底段位置隐蔽,因此术中常难以发现受损,而产生多种临床结局“若仅管壁浅层受损,术后瘢痕挛缩,管腔狭窄,最终发展为输尿管!肾盂积水,肾无功能，若管壁全层坏死,则可形成输尿管腹腔瘘或输尿管腹膜后间隙瘘“。第三十六页，讲稿共七十五页哦v临床表现及处理：v 常于术后1d14d发现,多表现为术后高热!腹痛!腰痛!血尿等“可通过静脉肾盂造影(IVP)!腹腔镜或剖腹探察以确诊。v 输尿管电损伤的治疗包括:输尿管残端吻合术;输尿管膀胱吻合术;输尿管支架引流术。第三十七页，讲稿共七十五页哦v2 肠损伤 v 肠损伤为腹腔镜手术严重并发症之一由于v可导致严重腹膜炎,甚至死亡,因此受腹腔镜医师的高度重视。v据资料报道妇科腹腔镜病发症的发生率为6.5,腹腔镜手术肠损伤约为0.6%0.7%,约50%为电热损伤所致。第三十八页，讲稿共七十五页哦v腹腔镜电手术肠损伤可分为机械性损伤(如穿刺伤)及电损伤“v临床表现为肠壁变白坏死,但显微结构改变却迥然不同,v既往所谓的肠电损伤约一半为机械性损伤所致,而肠电热损伤发生率远较估计为低。第三十九页，讲稿共七十五页哦v肠损伤中以小肠损伤最为常见,其次为大肠及直肠。v前述多种电损伤机制均可导致肠损伤“其中由于作用电极意外接触肠壁为最常见致伤原因”。v大部分肠电热损伤(约75%)术中常难以发现多于术v后4d10d出现肠穿孔征象才明确诊断，其时间间隔与肠v壁电凝坏死的程度相关，而机械性肠损伤常于术后24h48vh出现临床症状。第四十页，讲稿共七十五页哦v临床表现：v由于肠穿孔,肠内容物溢入腹腔可出现v高热!腹痛!恶心!呕吐!肌紧张!白细胞升高!核左移等一系列v腹膜炎表现。v但也有相当部分患者无上述典型腹膜炎或肠梗v阻症状,而表现为低热!白细胞正常或减少,肠鸣活跃，这v可能与术后使用抗生素或麻醉!镇痛剂使感染症状被掩盖有v关第四十一页，讲稿共七十五页哦v治疗：v应根据发现时间!损伤部位!程度!范围!污染程度采v取不同治疗方法对于损伤局限于浆膜层,直径小于0.5cmv者观察并预防性抗生素治疗，若术前进行充分肠道准备,术v中肠损伤后仅少量肠内容物溢出,可腹腔镜下进行肠修补手v术,术后引流，若大量肠内容物溢出或术后诊断肠穿孔,需立v即开腹手术，必须注意,由于电手术实际不可逆热损伤带远大于肉眼所见坏死带,因此肠切除范围应足够。第四十二页，讲稿共七十五页哦v研究报道单极电凝其热扩散范围可达作用点外数厘米,而当组织温度升高超过30,持续2s,即可导致组织坏死,并且血管损伤范围较其他组织更大,因此切缘应距坏死边缘5cm或v切至切缘组织新鲜,血供丰富处,以保证组织存活,促进愈合。第四十三页，讲稿共七十五页哦v3 出血v 腹腔镜电手术并发腹内出血常由于:解剖结构不清,盲目电凝直接损伤重要血管;作用位点选择不当或电凝过深损伤邻近血管;血管管径过大或压力过高,超过电凝止血能力;术后由于腹内气体排出,管内外压差增大,造成迟发出血,第四十四页，讲稿共七十五页哦v因此结束手术前应在腹内压5mmHg的环境下全面观察术野,预防出血，出血多可于术中发现,应根据损伤部位!程度!管径大小!出血量采取相应的止血措施,必要时应及时开腹手术止血第四十五页，讲稿共七十五页哦腹腔镜电损伤的预防v1 全面深入理解高频电流的生物物理性质及作用原理 v如术中电凝或电切组织无反应时,应仔细检查回路电极是否与人体充分接触,线路是否完整,是否存在其他电流回路,而不能盲目增大功率或延长作用时间v2 根据不同的目的及作用对象选择适宜的电流参数和作用电极第四十六页，讲稿共七十五页哦v3 使用金属套管 避免在作用电极未与组织接触状态下开启电刀v4 定期检查作用电极有无,尽可能选用安全性高的电手术器械,v 如带回路电极监测系统的高频电发生器,作用电极监测屏蔽系统(AEM)等,以提高手术安全性第四十七页，讲稿共七十五页哦v5 回路电极应置于皮肤清洁干燥,肌肉组织丰富处 v 如大腿,避免贴于瘢痕!关节上,以保证电流回路完整通畅v6 提高腹腔镜手术者技术水平 而且手术器械要得心应手,否则可能发生严重并发症v7 完善患者术前准备 v特别对于肠损伤几率大者应重视肠道清洁准备第四十八页，讲稿共七十五页哦三：穿刺损伤v第一穿刺所致肠管损伤较少见,多发生在有腹部手术史,小肠肠管粘连在第一穿刺部位的腹膜面时气腹针穿刺致肠管充气不容易确诊,但一旦肠管被套管针致穿孔,放入腹腔镜时即看到肠粘膜第四十九页，讲稿共七十五页哦v其他还有操作孔选择不当,穿刺致腹壁血管损伤;操作孔选择过高或过低,造成手术操作不便,容易导致手术损伤并发症的发生。v腹壁腹膜穿刺口损伤过大,容易致套管反复进出,易伤及腹壁血管及CO2自破损过大的腹膜口进入腹膜外导致皮下气肿,这也是腹腔镜手术特有的，常见的并发症第五十页，讲稿共七十五页哦v穿刺损伤空腔脏器：v 多见损伤粘连的肠管，子宫底部和全麻所致的胃扩张，易造成胃损伤。菱形穿刺针较圆锥型的更易造成脏器损伤。肠道损伤的发生率0.06%-0.3%，其中50%系气腹针引起，当气腹针进入肠道中段时，由于胃肠道内存在气体，不易诊断，如果在术中穿刺孔中发出臭味加上肠管不均匀肿胀，可以明确诊断，如果刺入乙状结肠，气体由肛门排除。v如果肠管肌层轻度损伤且不穿孔，无肠内容物流出及出血，可以保守治疗，如果损伤较大有内容物流出，可以立即开腹手术或者腔镜下修补。第五十一页，讲稿共七十五页哦v子宫损伤多在宫底部，如果出血不多，可电凝止血，术后预防感染及缩宫素应用，如果损伤较大，可以缝合止血。v膀胱损伤术前未排空膀胱或者膀胱粘连，进行第2穿刺点时可能损伤，如果创面小，不需处理，术后留置尿管，如伴有出血可以缝合止血。第五十二页，讲稿共七十五页哦穿刺损伤的防治v气腹针进入腹腔后，立即进行4B”抽吸试验，即：用注射器抽取3ml生理盐水，然后接于气腹针上，抽吸检查有无血液、胆汁、尿v液、肠液（4B：Blood，bile，Bladdervbowel)。v随即进行确定气腹针是否在腹腔内的测试，方法有以下几种：第五十三页，讲稿共七十五页哦v 1助手用手固定好穿刺针，先进行“4B”抽吸实验后，确定无误，向腹腔内注入生理盐水，无阻力或注射器针芯自动向下移动时，表明气腹针在腹腔内。此实验最好用玻璃空针进行操作。v 2让气胺针自由活动。若进入腹腔，气腹针向周围活动度不大，若气腹针活动度很大，很可能v仅位于皮下。第五十四页，讲稿共七十五页哦v 3将生理盐水滴于气腹针上，若气腹针进入腹腔，水滴会立即被吸人腹腔。v 4将装有生理盐水的注射器抽去针芯或不抽去针芯，接于气腹针，如果针筒内的盐水无阻力地、较快地进入腹腔或针芯自动向下滑动，说明气腹针已进入腹腔内。v 如果针筒内盐水下降较慢，气针可能位于腹膜前。若针筒内盐水无变化，说明气腹针在皮下。第五十五页，讲稿共七十五页哦v 5气腹针进入腹腔，连接好气腹机，显示腹腔压力的指示器内指针或数字将在10mmHg(1333kPa)以下，并随病入呼吸有轻度的上下摆动。思者腹部肌肉完全松弛时，气v腹的压力应该是0mmHg。因为盆腔腹膜炎腹肌紧张时，腹腔压力会略高，但一般也在10mmHg(1333kPa)以下。v 6当充入气体时，可询问麻醉医师，患者呼吸道气道压力上升与否，气道压力上升也表示气腹针穿刺成功。v腹腔镜手术需要腹腔内压力在1315mmHg(1729一l.995kPa)。第五十六页，讲稿共七十五页哦v国内外学者建立气腹多采用闭合法,此法优点是v简单省时,缺点是针和随后的第一孔穿刺可引v起内脏和大血管损伤。v气腹针穿刺的并发症高达14%,主要并发症如胃穿孔和髂血管损伤都发生在气腹针组,而直接套管针穿刺的并发症仅为0.9%,提示直接套管针穿刺后充气是替代气腹针穿刺的安全方法。v传统的先造气腹后再穿刺的方法具有避免副损伤的优点,但同时又增加了气腹针损伤的危险,而且两次脐部的盲穿,增加了并发症发生的机会。第五十七页，讲稿共七十五页哦v气腹针较穿刺锥更细和锐利,进入腹腔的突破感不明显,更容易发生内脏和腹膜后大血管损伤，穿刺头较钝,进入腹腔的突破感明显,穿刺时即使接触到网膜和肠管,也不易发生损伤。v另外,气腹针穿刺时,由于气腹针的针孔较细而v易被组织或大网膜阻塞,气腹针已经进入腹腔,但气腹v机的压力显示过高,容易出现假阳性,增加穿刺次数,v增加了手术并发症的发生机率和手术时间。v穿刺头穿刺后不会出现堵塞情况,而且可插入腹腔镜直接观察,v保证了穿刺和手术成功。第五十八页，讲稿共七十五页哦v直接穿刺法是一种经济!安全和可行的建立气腹v方法,但操作中应注意以下方面:使用棱锥形v的穿刺锥,尖端和边缘必须锋利,棱锥形!锋利的穿刺v锥较圆锥形!不锋利的更容易控制角度和力度,更容易刺穿腹壁筋膜和腹膜,进入腹腔。v腹腔镜麻醉需选用全麻v要求腹壁肌肉松弛,避免穿刺时损伤内脏;掌握正确v的把持的手势,中指或食指做好保护动作,穿刺v时尽量用巾钳提高脐周腹壁,要均匀!缓慢!和v旋转用力进腹,避免暴力。对有腹部手术史的患者,v有下腹部手术史者宜在脐孔上缘穿刺,有上腹部手术v史者宜在脐孔下穿刺第五十九页，讲稿共七十五页哦v南方医科大学南方医院妇产科张广亮等报道应用脐上无气腹直接穿刺的方法v取膀胱截石位,0.25%布比卡因脐周皮下浸润麻醉,切开脐轮上5mm处皮肤1012mm,两把巾钳提起切口两侧皮肤,Trocer先垂直于皮肤刺入切口,至筋膜处转成45向脐、盆腔方向刺入腹腔,待有突破感后再进入12mm,置入10mm腹腔镜,证实进入腹腔后接气腹机,腹腔压力设定为13mmHg,流量设定为23L/min。v对以往有外科手术史的患者,采用脐上穿刺点更有利脐上穿刺切口愈合后,切口更加隐蔽,符合女性美学要求第六十页，讲稿共七十五页哦四：与CO2有关的并发症v临床常见的是皮下组织间CO2气肿,多见于腹膜穿刺口过大,在腹腔内高压力下CO2自破损的腹膜进入腹膜外,常在手术中发生,如果氧饱和度正常,没有高碳酸血症,v临床不需要进行特殊处理“有时患者在手术后有隔肌及肩部酸痛感,无须处理,数日可消失。第六十一页，讲稿共七十五页哦v 二氧化碳可由气腹针误入静脉而进入静脉循环，或术中盆腔大静脉破裂致气体进入低压的静脉循环 罕见病例如二氧化碳直接进入门静脉致死的报道。v 第六十二页，讲稿共七十五页哦五：静脉空气栓塞v静脉空气栓塞可引起心律失常、组织缺氧、高碳酸血症、血压降低甚至心血管功能衰竭。v听诊闻及水轮音，呼气末CO2分压和血氧饱和度降低也提示空气栓塞。v 旦诊断为空气栓塞，应采取以下措施，首先，立即停止气体注入，撤掉气腹，寻找空气栓v塞的原因，查找破裂的静脉，采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输v出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出。第六十三页，讲稿共七十五页哦六：术后疼痛v1 上腹部疼痛:一般是由小切口引起,其次是人v工气腹注气时使第712肋间神经受到压力刺激及膈肌向上移位!伸展而引起。v v2 肩部疼痛:v一般发生在术后的第一天,吸气时加重气腹压力超过2kPa时,术后患者主诉肩背部疼痛,可能是由于腹腔镜手术中气腹压力过高及二氧化碳气体残存在腹腔中刺激膈神经的终末细支所致第六十四页，讲稿共七十五页哦v一般疼痛好发于术后第一天,第二天可缓v解疼痛严重时嘱患者采取膝胸卧位,让二氧化碳v气体向盆腔聚集,以减少二氧化碳气体对肋间神经v及膈神经的刺激,减轻症状同时应用地塞米松5vmg静脉点滴,促进二氧化碳气体在体内的弥散,减v轻疼痛;第六十五页，讲稿共七十五页哦七：刀口愈合不良v腹腔镜手术极少有感染发生,多数感染仅限于穿刺口皮肤。v导致感染的原因可能与含v有醛类的手术器械有关,应用前消毒液体没有用生v理盐水彻底冲洗干净,残存的消毒液可使穿刺口创v面产生化学性炎症,而使刀口延迟愈合，同时右v下腹较大穿刺孔为向外夹取切下的组织和标本的通v道,反复夹取可增加感染机会;穿刺鞘挤压时间过v长,引起切口周边皮肤缺血损伤及坏死等有关。第六十六页，讲稿共七十五页哦八：神经损伤v据报道腹腔镜手术神经系统损伤发生率为0.5左右，例如，忽略患者体位可致臂从神经损伤，上肢外展大于90。、手术时间过长或肩托放置不适，均可导致臂丛神经 瘫痪。另外，术者和第一助于不能靠压患者外展的上肢，患者的上肢应固定于身体侧方。第六十七页，讲稿共七十五页哦v下肢位置放不佳可致坐骨、肺骨神经损伤，因此应使用恰当的支撑瞪，给予充足的衬垫，避免额外的压力。两腿自然拾高并避免臀部过度外旋。v神经损伤可发生在些腹腔镜手术中，例如腹腔镜淋巴结切除术，医生应避免闭孔神经损 伤所导致的下肢内收肌感觉丧失和下肢麻木第六十八页，讲稿共七十五页哦腹腔镜手术并发症的腹腔镜手术并发症的预防策略预防策略（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。术风险。（二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅（二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零设备缺陷所致并发症降低至零第六十九页，讲稿共七十五页哦v（三）重视基础操作，（三）重视基础操作，完善和加强医生分级完善和加强医生分级培训制度培训制度，降低由于缺少经验所致并发症。，降低由于缺少经验所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力合救治并发症患者的能力第七十页，讲稿共七十五页哦（四）（四）不盲目扩大手术范围不盲目扩大手术范围，手术适应证应该，手术适应证应该根据医生的手术经验来选择。根据医生的手术经验来选择。谨慎进行超出手术者经验的困难手术。谨慎进行超出手术者经验的困难手术。（五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，（五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能源！不要频繁更换手术能源！第七十一页，讲稿共七十五页哦（六）重视术后（六）重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。（七）腹腔镜手术中出现（七）腹腔镜手术中出现不明原因出血、血不明原因出血、血液动力学改变、心博呼吸鄹停液动力学改变、心博呼吸鄹停等致死性并发等致死性并发症，立即停止手术，或及时中转开腹，请相症，立即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协助救治，避免死亡发生关科室协助救治，避免死亡发生第七十二页，讲稿共七十五页哦v 一般而言,并发症的发生与手术者的经验有关。但技术熟练者由于其做困难手术的机会较多,也不能杜绝并发症的发生。要减少并发症,除注意内镜手术的基础操作及手术医师的分级培训外,还要重视适应证的选择。第七十三页，讲稿共七十五页哦v“夏恩兰,李自新将/缺乏经验的手术者作为腹腔镜手术的绝对禁忌证,既是对患者负责,也是对术者的关爱。v中华妇产科杂志编辑委员会在1997年颁发了/妇科内镜操作规范(草稿)虽然该操作规范尚需要修改完善,但临床医生若能认真执行,将有利于减少腹腔镜手术并发症的发生。第七十四页，讲稿共七十五页哦感谢大家观看感谢大家观看第七十五页，讲稿共七十五页哦