抗菌药物的合理应用[].ppt

抗菌药物的合理应用现在学习的是第1页，共83页一、一、基本概念基本概念（一）（一）化疗药物、抗生素、抗菌药物化疗药物、抗生素、抗菌药物：化疗药物抗微生物药抗寄生虫药抗肿瘤药抗菌药物抗真菌药抗病毒药应用药物对病原体所致疾病进行预防应用药物对病原体所致疾病进行预防或治疗称为化学治疗或治疗称为化学治疗，简称化疗。简称化疗。化疗过程中所用药物称化疗药物化疗过程中所用药物称化疗药物。现在学习的是第2页，共83页抗菌药物是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和抗菌药物是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，广义的细菌包括放线治疗细菌性感染的药物，广义的细菌包括放线菌、衣原体、支原体、立克次体和螺旋体。菌、衣原体、支原体、立克次体和螺旋体。抗生素抗生素(antibiotics)antibiotics)是微生物是微生物(细菌、真菌和细菌、真菌和放线菌属放线菌属)的代谢产物，能杀灭或抑制其他病的代谢产物，能杀灭或抑制其他病原微生物原微生物、肿瘤或寄生虫，包括天然抗生素，、肿瘤或寄生虫，包括天然抗生素，抗生素的半合成衍生物以及化学方法合成的仿制抗生素的半合成衍生物以及化学方法合成的仿制品。品。现在学习的是第3页，共83页（二）（二）抗菌谱、抗菌活性、化疗指数抗菌谱、抗菌活性、化疗指数抗菌谱是指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌谱是指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。窄谱抗菌药窄谱抗菌药和和广谱抗菌药。广谱抗菌药。抗菌活性抗菌活性是指是指药物抑制或杀灭细菌的能力药物抑制或杀灭细菌的能力。抑菌药抑菌药和和杀菌药杀菌药。化疗指数化疗指数(chemotherapeutic index)chemotherapeutic index)一般一般用用动物实验的动物实验的LDLD5050/ED/ED5050或或LDLD5 5/ED/ED9595的比值表示的比值表示，是衡量化疗药物临床应用是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数价值和安全性评价的重要参数。现在学习的是第4页，共83页（三）（三）药敏试验药敏试验测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抗菌作用的测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抗菌作用的方法，称为药物敏感试验，简称药敏试验。方法，称为药物敏感试验，简称药敏试验。最低抑菌浓度最低抑菌浓度(MIC)MIC)：药物能够抑制培养基内细菌生长的最药物能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度；低浓度；最低杀菌浓度最低杀菌浓度(MBC)MBC)：药物能够杀灭培养基内细菌的最低浓药物能够杀灭培养基内细菌的最低浓度。度。药物常用量时达到的平均血药浓度超过药物常用量时达到的平均血药浓度超过MICMIC的的5 5倍以上，为倍以上，为高度敏感；相当于或略高于高度敏感；相当于或略高于MICMIC为中度敏感；低于为中度敏感；低于MICMIC为耐药。为耐药。现在学习的是第5页，共83页（四）（四）抗生素后效应抗生素后效应将细菌暴露于浓度高于将细菌暴露于浓度高于MICMIC的某种抗菌药后，再去除培的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内(常以常以小时计小时计)细菌繁殖不能恢复正常，这种现象称为抗生素后细菌繁殖不能恢复正常，这种现象称为抗生素后效应效应(post-antibiotic effectpost-antibiotic effect，PAE)PAE)。抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，而持续接触抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，而持续接触效应并不加强，必须间隔一定的时间才会再次起效，称为抗菌效应并不加强，必须间隔一定的时间才会再次起效，称为抗菌药物的首次接触效应（药物的首次接触效应（first expose effect）。氨基糖苷类的）。氨基糖苷类的首次接触效应明显。首次接触效应明显。现在学习的是第6页，共83页常用的抗菌药物及药理学特点常用的抗菌药物及药理学特点一、一、-内酰胺类内酰胺类 （一）青霉素类（一）青霉素类 （二）头孢菌素（二）头孢菌素 （三）非典型（三）非典型-内酰胺类内酰胺类现在学习的是第7页，共83页G球菌球菌(A组和组和B组组溶血链球菌溶血链球菌);杆菌杆菌(白白喉杆菌，破伤风杆菌等喉杆菌，破伤风杆菌等);G球菌球菌(脑膜脑膜炎球菌炎球菌);其它病原体其它病原体(钩端、梅毒螺旋体钩端、梅毒螺旋体、放线菌放线菌)抗菌谱抗菌谱:（一）青霉素类（一）青霉素类适应症适应症:首选：溶血链球菌首选：溶血链球菌A A组组 、B B组感染，炭疽，组感染，炭疽，梅毒，鼠咬热等。梅毒，鼠咬热等。常用：大叶性肺炎、流脑常用：大叶性肺炎、流脑;破伤风，白喉破伤风，白喉（与抗毒素合用）（与抗毒素合用）;草绿色链球菌心内膜炎、草绿色链球菌心内膜炎、肠球菌性心内膜炎肠球菌性心内膜炎现在学习的是第8页，共83页评价评价优点：优点：1.对不少感染疗效好，甚至首选对不少感染疗效好，甚至首选 2.毒性小毒性小缺点：缺点：1.对对G杆菌无效；杆菌无效；2.耐药金葡菌达耐药金葡菌达90；3.po无效；无效；4.可引起过敏反应可引起过敏反应现在学习的是第9页，共83页 双氯西林双氯西林(dicloxacillin)氟氯西林氟氯西林(flucloxacillin)氯唑西林氯唑西林(cloxacillin)苯唑西林苯唑西林(oxacillin)耐酶耐酶青霉素青霉素可以口服，对产酶金葡菌有效，可以口服，对产酶金葡菌有效，对对MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）无效。）无效。现在学习的是第10页，共83页广谱广谱青霉素青霉素阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林、匹氨西林匹氨西林等等 特点：特点：耐酸耐酸、不耐酶不耐酶、广谱广谱、对、对绿绿脓杆菌脓杆菌无效。无效。适应症：主要用于适应症：主要用于G杆菌感染杆菌感染氨苄西林氨苄西林：对肠球菌的作用优于青霉素：对肠球菌的作用优于青霉素阿莫西林阿莫西林：对多种细菌作用比：对多种细菌作用比氨苄西林氨苄西林强而迅速强而迅速，如肠球菌属，沙门菌属，布鲁菌属等。口服吸收，如肠球菌属，沙门菌属，布鲁菌属等。口服吸收比比氨苄西林氨苄西林好。好。现在学习的是第11页，共83页抗假单胞菌抗假单胞菌广谱青霉素广谱青霉素羧苄西林羧苄西林(carbenicillin)磺苄磺苄西林西林(azlocillin)哌拉西林哌拉西林(piperacillin)呋呋苄西林苄西林(furbenicillin)特点：广谱特点：广谱、对绿脓杆菌有效对绿脓杆菌有效、不耐酸不耐酸、不耐酶不耐酶。主要用于绿脓杆菌感染，也用于其主要用于绿脓杆菌感染，也用于其他他G-杆菌感染。杆菌感染。现在学习的是第12页，共83页 美西林美西林 匹美西林匹美西林 替莫西林替莫西林抗抗G-杆菌杆菌的青霉素的青霉素特点：主要作用于特点：主要作用于G-杆菌，杆菌，对肠杆菌科细菌作用较强。对肠杆菌科细菌作用较强。现在学习的是第13页，共83页（二）头孢菌素（二）头孢菌素(cephalosporins)cephalosporins)第一代：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉第一代：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉第二代：头孢孟多、头孢呋辛、第二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛头孢克洛第三代：头孢他定、头孢曲松、第三代：头孢他定、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑酮头孢噻肟、头孢唑酮第四代：第四代：头孢头孢吡肟、吡肟、头孢头孢匹罗匹罗现在学习的是第14页，共83页第一代：对第一代：对G+G+菌作用强，对菌作用强，对G-G-菌作用弱；对青霉素酶稳菌作用弱；对青霉素酶稳定，对定，对-内酰胺酶不稳定；有不同程度肾脏毒性。主要用内酰胺酶不稳定；有不同程度肾脏毒性。主要用于抗药金葡菌感染。呼吸道，尿路感染，皮肤，软组织感染于抗药金葡菌感染。呼吸道，尿路感染，皮肤，软组织感染。第二代：对第二代：对G-G-菌作用增强，对绿脓杆菌无效；对菌作用增强，对绿脓杆菌无效；对-内酰胺酶内酰胺酶较稳定；肾脏毒性降低。主要用于治疗较稳定；肾脏毒性降低。主要用于治疗G G性杆菌所致的呼性杆菌所致的呼吸道、胆道感染泌、菌血症，尿道感染。吸道、胆道感染泌、菌血症，尿道感染。现在学习的是第15页，共83页 第三代：对第三代：对G-菌作用明显增强，对绿脓杆菌，厌氧菌菌作用明显增强，对绿脓杆菌，厌氧菌有效；对有效；对-内酰胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒性内酰胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒性；脑脊液浓度提高。主要用于治疗尿路感染以及；脑脊液浓度提高。主要用于治疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎，绿危及生命的败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎，绿脓杆菌等严重感染。脓杆菌等严重感染。第四代：对第四代：对G-菌作用优于第三代，葡萄球菌，绿菌作用优于第三代，葡萄球菌，绿脓杆菌，厌氧菌。对酶高度稳定。脓杆菌，厌氧菌。对酶高度稳定。现在学习的是第16页，共83页头孢噻肟头孢噻肟第三代第三代对肠杆菌科，对肠杆菌科，A、B组溶血性链球组溶血性链球菌，肺炎球菌菌，肺炎球菌脑脊液浓度高脑脊液浓度高现在学习的是第17页，共83页 头孢曲松头孢曲松第三代第三代对肠杆菌科作用强，对流感杆菌对肠杆菌科作用强，对流感杆菌，淋球菌，脑膜炎球菌为第三代，淋球菌，脑膜炎球菌为第三代中最强。中最强。半衰期长，半衰期长，8小时。脑脊液小时。脑脊液浓度高。浓度高。现在学习的是第18页，共83页头孢他定头孢他定第三代第三代抗绿脓杆菌作用强抗绿脓杆菌作用强肠杆菌科，肺炎球菌高度敏感肠杆菌科，肺炎球菌高度敏感淋球菌，脑膜炎球菌作用较强淋球菌，脑膜炎球菌作用较强头孢哌酮头孢哌酮抗绿脓杆菌作用强抗绿脓杆菌作用强胆道浓度高胆道浓度高难以透过血脑屏障难以透过血脑屏障现在学习的是第19页，共83页亚胺培南亚胺培南+西司他丁西司他丁（抑制肾脏脱氢肽酶抑制肾脏脱氢肽酶）帕尼培南帕尼培南+倍他米隆倍他米隆美洛培南、比阿培南美洛培南、比阿培南碳青霉烯类碳青霉烯类（三）非典型（三）非典型-内酰胺类内酰胺类现在学习的是第20页，共83页特点：特点：抗菌谱广：多数抗菌谱广：多数G、G的需氧菌、厌氧菌的需氧菌、厌氧菌。包括耐药金葡菌、绿脓杆菌。包括耐药金葡菌、绿脓杆菌。抗菌力强抗菌力强：高效，粒细胞缺乏病合并感染患：高效，粒细胞缺乏病合并感染患者往往有效。者往往有效。耐药性少：耐药性少：对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定，与其他药与其他药无交叉耐药性无交叉耐药性。不良反应轻不良反应轻。不耐酸不能口服。不耐酸不能口服。碳青霉烯类碳青霉烯类现在学习的是第21页，共83页本身无明显抗菌作用，但能抑制本身无明显抗菌作用，但能抑制内内酰胺酶。酰胺酶。克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂奥格门汀奥格门汀：阿莫西林：阿莫西林+克拉维酸克拉维酸泰门汀泰门汀：替卡西林：替卡西林+克拉维酸克拉维酸优力新优力新：氨苄西林：氨苄西林+舒巴坦舒巴坦他唑西林他唑西林：哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦现在学习的是第22页，共83页单环单环-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定与青霉素无交叉过敏与青霉素无交叉过敏对需氧的对需氧的G-杆菌及绿脓杆菌作用强杆菌及绿脓杆菌作用强氨曲南氨曲南卡芦莫南现在学习的是第23页，共83页二、大环内酯类、二、大环内酯类、林可霉素类和万古霉素林可霉素类和万古霉素现在学习的是第24页，共83页（一）新大环内酯类（一）新大环内酯类 阿齐霉素阿齐霉素(azithromycin)肺炎支原体的作用是肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的。大环内酯类中最强的。t1/2为为23d。罗红霉素罗红霉素(roxithromycin)对肺炎支原体、衣原对肺炎支原体、衣原体有较强的作用体有较强的作用;t1/2为为 1214h 克拉霉素（克拉霉素（clarithromycin）对对G+、嗜肺军团嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强.t1/2为为3.5-4.9h 现在学习的是第25页，共83页特点：特点：抗抗G+G+菌作用与红霉素相似或稍差；菌作用与红霉素相似或稍差；组织浓度高，半衰期长；组织浓度高，半衰期长；对军团菌，支原体，衣原体，流感杆对军团菌，支原体，衣原体，流感杆菌作用比红霉素强；菌作用比红霉素强；不良反应少而轻；不良反应少而轻；化学性质稳定，不易被胃酸破坏。化学性质稳定，不易被胃酸破坏。现在学习的是第26页，共83页林 可 霉 素（林 可 霉 素（l i n c o m y c i nl i n c o m y c i n）和 克 林 霉 素（和 克 林 霉 素（clindamycinclindamycin）。）。骨组织浓度高，对金葡菌引起的骨髓炎为首选药。骨组织浓度高，对金葡菌引起的骨髓炎为首选药。严重的不良反应为伪膜性肠炎。严重的不良反应为伪膜性肠炎。克林霉素的吸收，抗菌活性，毒性，临床疗效克林霉素的吸收，抗菌活性，毒性，临床疗效均优于林可霉素。均优于林可霉素。（二）（二）林可霉素类林可霉素类现在学习的是第27页，共83页（三）万古霉素（三）万古霉素（VancomycinVancomycin）糖肽类抗生素，抑制细胞壁合成糖肽类抗生素，抑制细胞壁合成耳毒性耳毒性，肾毒性，变态反应（红人综合症），肾毒性，变态反应（红人综合症）对对G+G+菌作用强：菌作用强：MRSAMRSA、MRSEMRSE、肠球菌肠球菌严重的严重的G+G+菌感染：菌感染：MRSAMRSA、MRSEMRSE、肠球菌，对肠球菌，对-内酰胺类抗生素过敏；其他抗生素引起的伪膜性内酰胺类抗生素过敏；其他抗生素引起的伪膜性肠炎。肠炎。现在学习的是第28页，共83页三、氨基苷类三、氨基苷类甙元糖（含多个氨基）甙元糖（含多个氨基）天然药物：天然药物：链霉素、庆大霉素、链霉素、庆大霉素、卡那霉素、西索米星卡那霉素、西索米星 人工合成：妥布霉素、阿米卡星、人工合成：妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、小诺霉素奈替米星、小诺霉素现在学习的是第29页，共83页抗菌作用抗菌作用1.1.需氧需氧G G杆菌，静止期杀菌药。绿脓杆菌：妥布霉杆菌，静止期杀菌药。绿脓杆菌：妥布霉素、阿米卡星、素、阿米卡星、庆大霉素。庆大霉素。2.2.金葡菌金葡菌3.3.对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿 米卡星米卡星 各药在常用剂量下抗菌活性大致相同。各药在常用剂量下抗菌活性大致相同。现在学习的是第30页，共83页popo难吸收（难吸收（1%卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素西索米星西索米星庆大霉素庆大霉素妥妥布霉素布霉素奈替米星奈替米星 耳蜗神经损害：耳鸣、听力耳蜗神经损害：耳鸣、听力、耳聋、耳聋 发生率：新霉素发生率：新霉素卡那霉素卡那霉素阿米卡星阿米卡星西索米星西索米星庆庆大霉素大霉素妥布霉素妥布霉素链霉素链霉素 亚临床耳毒性发生率达亚临床耳毒性发生率达1020现在学习的是第32页，共83页耳毒性发生机制及防治耳毒性发生机制及防治机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能 1.1.避免与增加其耳毒性的万古霉素、镇吐药、呋塞米、依他尼酸及避免与增加其耳毒性的万古霉素、镇吐药、呋塞米、依他尼酸及甘露醇等合用，避免与能掩盖其耳毒性的苯海拉明、氯苯那敏、甘露醇等合用，避免与能掩盖其耳毒性的苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪等抗组胺药合用。异丙嗪等抗组胺药合用。2.2.注意耳鸣、眩晕等早期症状注意耳鸣、眩晕等早期症状3.3.根据肾功能调整剂量，监测血药浓度根据肾功能调整剂量，监测血药浓度现在学习的是第33页，共83页 发生率：发生率：新霉素新霉素卡那卡那霉素霉素妥布霉素妥布霉素链霉素链霉素 年老、剂量过高以及合用两性霉素年老、剂量过高以及合用两性霉素B、杆菌肽杆菌肽、头孢噻吩、环丝氨酸、多粘菌素、头孢噻吩、环丝氨酸、多粘菌素B或万古霉或万古霉素可增加肾毒性的发生。素可增加肾毒性的发生。现在学习的是第34页，共83页 引起神经肌肉麻痹，引起神经肌肉麻痹，严重可致呼吸停止严重可致呼吸停止 机制：与突触前膜钙结合部位结合，阻止机制：与突触前膜钙结合部位结合，阻止钙离子参与乙酰胆碱的释放。可用新斯的钙离子参与乙酰胆碱的释放。可用新斯的明治疗。明治疗。肾功能肾功能、Ca2+、肌松药、重症肌无肌松药、重症肌无 力可诱发或加重症状。力可诱发或加重症状。现在学习的是第35页，共83页较少见，较少见，发生率：新霉素发生率：新霉素链霉素链霉素卡那霉素、卡那霉素、阿米卡星阿米卡星庆大霉素、妥布霉素庆大霉素、妥布霉素 现在学习的是第36页，共83页四、四、四环素类四环素类（一）四环素：（一）四环素：天然：天然：四环素、土霉素四环素、土霉素、金霉素金霉素半合成：半合成：多西环素（强力霉素）、多西环素（强力霉素）、米诺霉素米诺霉素。现在学习的是第37页，共83页适应症：适应症：立克次体感染、斑疹伤寒立克次体感染、斑疹伤寒、支原体肺炎支原体肺炎、鹦、鹦鹉热、回归热、霍乱鹉热、回归热、霍乱、敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、胆道敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、胆道、消化道轻症感染消化道轻症感染。阿米巴痢疾阿米巴痢疾（土霉素土霉素）。）。不良反应：不良反应：二重感染二重感染；影响骨、牙生长的影响骨、牙生长的；孕妇肝脏孕妇肝脏损害损害。现在学习的是第38页，共83页v药动学：口服吸收不完全、有限度、易受食药动学：口服吸收不完全、有限度、易受食物和含多价阳离子影响物和含多价阳离子影响；分布广泛，易沉；分布广泛，易沉淀于骨和牙组织、进入胎儿循环和乳汁、不淀于骨和牙组织、进入胎儿循环和乳汁、不易进入脑脊液易进入脑脊液。现在学习的是第39页，共83页半合成四环素特点半合成四环素特点长效高效。多西环素（长效高效。多西环素（8-10小时）；小时）；吸收不受食物影响。受离子的影响。吸收不受食物影响。受离子的影响。多西环素多西环素大部分以结合或络合的无活性大部分以结合或络合的无活性代谢产物由粪便排泄，故对肠道菌群无影代谢产物由粪便排泄，故对肠道菌群无影响，肾功能不全时仍可使用。响，肾功能不全时仍可使用。现在学习的是第40页，共83页(一）喹诺酮类一）喹诺酮类五、合成抗菌药五、合成抗菌药 ：萘啶酸：萘啶酸 （19621962）：吡哌酸：吡哌酸 （19741974）：氟喹诺酮类：氟喹诺酮类 （19791979）诺氟沙星诺氟沙星 、环丙沙星环丙沙星 、氧氟沙星氧氟沙星 、左氧氟沙星左氧氟沙星 、洛美沙星洛美沙星 、氟罗沙星氟罗沙星 、司帕沙星司帕沙星 、莫西沙星、莫西沙星 、吉米沙星、吉米沙星 、加替沙星加替沙星 、帕珠沙星帕珠沙星现在学习的是第41页，共83页抗菌作用抗菌作用杀菌药杀菌药:对静止期、繁殖期细菌均有杀菌作用对静止期、繁殖期细菌均有杀菌作用；抗抗菌谱广，对多种菌谱广，对多种G、G_细菌有效，对细菌有效，对G_杆菌的作杆菌的作用比对用比对G 强；抗药性少，与其它抗菌药无交叉抗强；抗药性少，与其它抗菌药无交叉抗药性。药性。现在学习的是第42页，共83页1、口服口服吸收快，吸收快，F值值：诺氟沙星诺氟沙星30一一50，环丙沙星环丙沙星50一一74，氧氟沙星、洛美沙星氧氟沙星、洛美沙星90。同服抗酸药如同服抗酸药如A l 3+、Mg 2+、Ca 2+等导致喹诺酮等导致喹诺酮 药物生物利用度下降。药物生物利用度下降。药动学特性：药动学特性：现在学习的是第43页，共83页2、分布广：、分布广：大多数氟哇诺酮类的大多数氟哇诺酮类的Vd很大，为很大，为80100 L。离子化程离子化程度低，血浆蛋白结合率低及水溶性高，这些待征均促度低，血浆蛋白结合率低及水溶性高，这些待征均促使其向血管外部转运。使其向血管外部转运。泪腺、唾液腺、胃肠道、泌尿生殖系统和呼吸泪腺、唾液腺、胃肠道、泌尿生殖系统和呼吸道的粘膜以及心、肺组织的浓度非常高。道的粘膜以及心、肺组织的浓度非常高。感染感染组织比正常组织高，能渗入巨噬细胞和其他吞噬细胞中组织比正常组织高，能渗入巨噬细胞和其他吞噬细胞中。但血药峰浓度不高，一般在脑脊液中浓度不高但血药峰浓度不高，一般在脑脊液中浓度不高。现在学习的是第44页，共83页培氟沙星以肝清除为主。培氟沙星以肝清除为主。氧氟沙星、洛美沙星以肾清除为主。氧氟沙星、洛美沙星以肾清除为主。诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、斯帕沙星则肝、肾消除诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、斯帕沙星则肝、肾消除均为重要途径。均为重要途径。体内消除较慢，有效浓度维持时间较长。其中培氟沙体内消除较慢，有效浓度维持时间较长。其中培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星星、洛美沙星、氟罗沙星T T 很长。很长。肾功能下降者诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星或芦氟沙星肾功能下降者诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星或芦氟沙星T T 1/21/2延长延长2 2倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可延长倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可延长4 4倍。倍。3、体内消除：肝脏代谢和肾脏排泄体内消除：肝脏代谢和肾脏排泄现在学习的是第45页，共83页不良反应不良反应1 1、胃肠反应、胃肠反应 2 2、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶尔抽搐（癫痫史者、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶尔抽搐（癫痫史者不宜用）不宜用）3 3、过敏：药疹、瘙痒、红斑、过敏：药疹、瘙痒、红斑、光敏反应光敏反应(洛美沙星，培氟沙洛美沙星，培氟沙星、星、司氟沙星司氟沙星），应避免阳光直射。），应避免阳光直射。4 4、肝脏毒性：转氨酶升高、肝脏毒性：转氨酶升高 5 5、肾脏毒性、肾脏毒性 6 6、幼年动物的、幼年动物的关节软骨有损害关节软骨有损害 现在学习的是第46页，共83页左氧氟沙星：肺炎支原体，奈瑟菌病，结核杆菌。左氧氟沙星：肺炎支原体，奈瑟菌病，结核杆菌。尿、胆汁、痰液中浓度高（胆汁中为血中尿、胆汁、痰液中浓度高（胆汁中为血中7 7倍）。倍）。培氟沙星：抗菌谱同诺氟沙星，抗菌活性低于培氟沙星：抗菌谱同诺氟沙星，抗菌活性低于 诺氟沙星，生物利用度高，可通过炎症脑诺氟沙星，生物利用度高，可通过炎症脑 膜进入脑脊液。膜进入脑脊液。环丙沙星：高效、广谱，体外抗菌活性最强。环丙沙星：高效、广谱，体外抗菌活性最强。口服生物利用度不高。口服生物利用度不高。现在学习的是第47页，共83页甲硝唑1 1抗滴虫、抗阿米巴原虫、抗厌氧菌作用。抗滴虫、抗阿米巴原虫、抗厌氧菌作用。脆弱类杆菌，破伤风梭菌，幽门螺杆菌，艰难梭菌脆弱类杆菌，破伤风梭菌，幽门螺杆菌，艰难梭菌厌氧菌脑膜炎、幽门螺杆菌引起的消化性溃疡、厌氧菌脑膜炎、幽门螺杆菌引起的消化性溃疡、四环素致假膜性肠炎、与抗毒素合用治疗破伤风。四环素致假膜性肠炎、与抗毒素合用治疗破伤风。2 2用药期间和停药一周内，禁用含乙醇饮料（乙醛用药期间和停药一周内，禁用含乙醇饮料（乙醛脱氢酶）脱氢酶）3 3孕妇禁用孕妇禁用 现在学习的是第48页，共83页第三节第三节 抗菌药物应用的基本原则抗菌药物应用的基本原则1.严格掌握抗菌药物应用指征，避免滥用。严格掌握抗菌药物应用指征，避免滥用。2.根据病原菌和药敏试验结果选用抗菌药物。根据病原菌和药敏试验结果选用抗菌药物。3.根据药物的抗菌作用特点和药代动力学特点选择药物。根据药物的抗菌作用特点和药代动力学特点选择药物。4.制定适当的给药方案。制定适当的给药方案。5.重视综合性治疗措施。重视综合性治疗措施。6.加强对常见感染性疾病的病原菌及其耐药性变迁的监加强对常见感染性疾病的病原菌及其耐药性变迁的监督。督。7.对抗菌药物的使用实行分级管理制度。对抗菌药物的使用实行分级管理制度。现在学习的是第49页，共83页一、不同的生理病理状态一、不同的生理病理状态故药物用量比按体重计算者略高；给药间期故药物用量比按体重计算者略高；给药间期比成人长；比成人长；出生出生3 30d0d期间期间,宜按日龄而调整剂量或给药间期。宜按日龄而调整剂量或给药间期。毒性较大的药物，主要经肾排泄的药物应尽量避免毒性较大的药物，主要经肾排泄的药物应尽量避免；磺胺药，氨基糖苷类，万古霉磺胺药，氨基糖苷类，万古霉 素，多粘菌素类，四环素等应尽量避免素，多粘菌素类，四环素等应尽量避免 应用，氟喹诺酮类不宜使用。应用，氟喹诺酮类不宜使用。现在学习的是第50页，共83页选用杀菌药物；选用杀菌药物；选用毒性低选用毒性低，用量宜偏小用量宜偏小，根据肾功能情根据肾功能情况给予调整。况给予调整。尽量避免使用毒性大的抗菌药物尽量避免使用毒性大的抗菌药物,氨氨基糖苷类、万古霉素。基糖苷类、万古霉素。现在学习的是第51页，共83页妊娠期间用药量应略高于常用量；妊娠期间用药量应略高于常用量；宜选用毒性低，无致畸作用的药物宜选用毒性低，无致畸作用的药物;四环素类，磺胺类，四环素类，磺胺类，TMPTMP，乙胺嘧啶，甲硝唑乙胺嘧啶，甲硝唑等有致畸作用，妊娠期须禁用。等有致畸作用，妊娠期须禁用。现在学习的是第52页，共83页药动学特征的改变；药动学特征的改变；药物及代谢产物的毒性；药物及代谢产物的毒性；肾功能减退的程度以及抗菌药物对肾脏的毒性肾功能减退的程度以及抗菌药物对肾脏的毒性。通常应避免使用主要经肾排泄而且对肾通常应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏有损害的两性霉素脏有损害的两性霉素B B、万古霉素万古霉素、氨基氨基糖苷类和多粘菌素类等抗菌药。糖苷类和多粘菌素类等抗菌药。现在学习的是第53页，共83页对对经肝脏代谢的经肝脏代谢的药物药物其其药动学影响；药动学影响；肝病时该类药物发生毒性反应的可能性肝病时该类药物发生毒性反应的可能性增加增加。肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排泄的泄的-内酰胺类（哌拉西林，头孢哌酮等）内酰胺类（哌拉西林，头孢哌酮等）、喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应减量、喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应减量慎用，两性霉素慎用，两性霉素B B等应尽量避免使用。等应尽量避免使用。现在学习的是第54页，共83页病因未查明的严重感染，免疫功能低下者并发严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染如感染性心内膜炎；多种细菌引起的混台感染如肠穿孔引起的腹膜炎；较长期用药细菌合可能产生耐药者(如结核病)；联合用药后毒性较强的药物用量可以减少。二、二、联联 合合 应应 用用现在学习的是第55页，共83页1.肺炎链球菌：耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，高度耐药和多重耐药菌株，仅对头孢曲松、头孢噻肟及万古霉素低度敏感。2.金黄色葡萄球菌：青霉素耐药率极高,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，对万古霉素仍然敏感（下降）。3.如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌：对甲氧西林和苯唑西林耐药很常见,且已有耐万古霉素的表皮葡萄球菌。现在学习的是第56页，共83页4.肠球菌：耐万古霉素的肠球菌(VRE)常见。仅有20%30%的VRE对壁霉素敏感。5.G-b、肠杆菌科菌属：产超广谱内酰胺酶(ESBL)菌株。第三代头孢菌素和氨曲南，第四代头孢菌素均耐药。可能敏感：亚胺培南、美罗培南、头孢 美唑、头孢西丁、头孢替坦、内酰 胺类/内酰胺酶抑制剂及氟 喹喏酮类等。现在学习的是第57页，共83页6.G-b、铜绿假单胞菌：AmpC阳性株：对几乎所有内酰胺类抗生素(内酰胺类/内酰胺酶抑制剂)、氨基糖苷类、喹喏酮类耐药，敏感：亚胺培南、美罗培南及第四代头孢菌素(头孢吡肟和头孢匹罗)敏感。7.铜绿假单胞菌：阿米卡星,环丙沙星；头孢他啶，亚胺培南。现在学习的是第58页，共83页分级管理分级管理非限制使用：轻度与局部感染限制使用：严重感染、免疫功能低下者、只对此类药物敏感特殊使用：从严控制现在学习的是第59页，共83页浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012版版)分类分类非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级普通青霉素类普通青霉素类青霉素青霉素青霉素青霉素V苄星青霉素苄星青霉素普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素广谱青霉素类广谱青霉素类阿莫西林阿莫西林美西林美西林氨苄西林氨苄西林替莫西林替莫西林仑氨西林仑氨西林现在学习的是第60页，共83页抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌青霉素青霉素哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林阿洛西林阿洛西林磺苄西林磺苄西林替卡西林替卡西林羧苄西林羧苄西林阿帕西林阿帕西林呋苄西林呋苄西林对酶稳定的青霉对酶稳定的青霉素类素类苯唑西林苯唑西林氟氯西林氟氯西林氯唑西林氯唑西林双氯西林双氯西林现在学习的是第61页，共83页青霉素类复方制青霉素类复方制剂（剂（-内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂）阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸维酸哌拉西林哌拉西林/他唑他唑巴坦巴坦阿莫西林阿莫西林/双氯双氯西林西林氨苄西林氨苄西林/舒巴舒巴坦坦哌拉西林哌拉西林/舒巴舒巴坦坦阿莫西林阿莫西林/氟氯氟氯西林西林替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸维酸氨苄西林氨苄西林/氯唑氯唑西林西林阿莫西林阿莫西林/舒巴舒巴坦坦美洛西林美洛西林/舒巴舒巴坦坦舒他西林舒他西林现在学习的是第62页，共83页第一代头孢菌素第一代头孢菌素类类头孢氨苄头孢氨苄头孢硫脒头孢硫脒五水头孢唑林五水头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢拉定头孢拉定头孢羟氨苄头孢羟氨苄第二代头孢菌素第二代头孢菌素类类头孢呋辛（酯）头孢呋辛（酯）头孢丙烯头孢丙烯头孢孟多头孢孟多头孢克洛头孢克洛头孢替安头孢替安头孢尼西头孢尼西现在学习的是第63页，共83页第三、四代头孢第三、四代头孢菌素类菌素类头孢曲松头孢曲松头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟头孢噻肟头孢噻肟头孢唑肟头孢唑肟头孢匹罗头孢匹罗头孢哌酮头孢哌酮头孢噻利头孢噻利头孢地嗪头孢地嗪头孢甲肟头孢甲肟头孢匹胺头孢匹胺头孢克肟头孢克肟头孢地尼头孢地尼头孢泊肟酯头孢泊肟酯现在学习的是第64页，共83页头孢菌素复方制头孢菌素复方制剂（剂（-内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦头孢哌酮头孢哌酮/他唑他唑巴坦巴坦头孢噻肟头孢噻肟/舒巴舒巴坦坦头霉素头霉素头孢美唑头孢美唑头孢西丁头孢西丁头孢米诺头孢米诺现在学习的是第65页，共83页磺胺类和甲氧苄磺胺类和甲氧苄啶啶复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶磺胺嘧啶磺胺嘧啶联磺甲氧苄啶联磺甲氧苄啶磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑大环内酯类大环内酯类红霉素红霉素阿奇霉素（注射阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服阿奇霉素（口服）地红霉素地红霉素琥乙红霉素琥乙红霉素乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素罗红霉素罗红霉素克拉霉素克拉霉素现在学习的是第66页，共83页林可酰胺类林可酰胺类克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星依替米星依替米星链霉素链霉素奈替米星奈替米星新霉素新霉素异帕米星异帕米星西梭米星西梭米星大观霉素大观霉素卡那霉素卡那霉素巴龙霉素巴龙霉素小诺米星小诺米星现在学习的是第67页，共83页喹诺酮类喹诺酮类环丙沙星环丙沙星莫西沙星莫西沙星*洛美沙星洛美沙星诺氟沙星诺氟沙星安妥沙星安妥沙星*氟罗沙星氟罗沙星左氧氟沙星左氧氟沙星吉米沙星吉米沙星氧氟沙星氧氟沙星*培氟沙星培氟沙星吡哌酸吡哌酸*加替沙星加替沙星*司帕沙星司帕沙星帕珠沙星帕珠沙星现在学习的是第68页，共83页硝基咪唑硝基咪唑甲硝唑甲硝唑衍生物衍生物替硝唑替硝唑奥硝唑奥硝唑左旋奥硝唑左旋奥硝唑硝基呋喃衍生物硝基呋喃衍生物呋喃妥因呋喃妥因呋喃唑酮呋喃唑酮现在学习的是第69页，共83页其它抗菌药物其它抗菌药物磷霉素磷霉素利福平利福平*夫西地酸夫西地酸利福昔明利福昔明利奈唑胺利奈唑胺利福霉素利福霉素*达托霉素达托霉素抗真菌药抗真菌药制霉菌素制霉菌素氟康唑（注射氟康唑（注射）两性霉素两性霉素B特比萘芬特比萘芬伏立康唑（口伏立康唑（口服）服）*伏立康唑（注射）伏立康唑（注射）氟康唑（口服氟康唑（口服）伊曲康唑（口伊曲康唑（口服液）服液）*伊曲康唑（注射）伊曲康唑（注射）伊曲康唑（口伊曲康唑（口服胶囊）服胶囊）氟胞嘧啶氟胞嘧啶*卡泊芬净卡泊芬净克霉唑克霉唑*米卡芬净米卡芬净咪康唑（口服咪康唑（口服）米康唑（注射）米康唑（注射）现在学习的是第70页，共83页四环素类四环素类四环素四环素土霉素土霉素*替加环素替加环素多西环素多西环素美他环素美他环素米诺环素米诺环素现在学习的是第71页，共83页常见感染性疾病的治疗常见感染性疾病的治疗一、急性上呼吸道感染一、急性上呼吸道感染病毒感染占病毒感染占70%80%，单纯病毒感染一般以对症处理为主，不用抗菌药单纯病毒感染一般以对症处理为主，不用抗菌药物治疗，抗病毒药物的使用也不普遍。物治疗，抗病毒药物的使用也不普遍。继发细菌性感染，体温超过继发细菌性感染，体温超过39时，应及时使用抗菌药时，应及时使用抗菌药物。物。经验治疗常应用经验治疗常应用-内酰胺类（青霉素、阿莫西林，头内酰胺类（青霉素、阿莫西林，头孢拉定）；喹诺酮类（左氧氟沙星，环丙沙星）；大孢拉定）；喹诺酮类（左氧氟沙星，环丙沙星）；大环内酯类（阿奇霉素）口服。环内酯类（阿奇霉素）口服。现在学习的是第72页，共83页二、二、肺炎肺炎细菌性肺炎占细菌性肺炎占80%。院外感染以肺炎球菌为主，其次为流感杆菌以及肺院外感染以肺炎球菌为主，其次为流感杆菌以及肺炎支原体，肺炎衣原体，金葡菌等。炎支原体，肺炎衣原体，金葡菌等。院内感染中院内感染中G-杆菌如绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆杆菌如绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆菌，肠杆菌属等占相当比例，其他尚有耐青霉素及耐菌，肠杆菌属等占相当比例，其他尚有耐青霉素及耐甲氧西林金葡菌，表葡菌，肠球菌属，肺炎球菌等。甲氧西林金葡菌，表葡菌，肠球菌属，肺炎球菌等。现在学习的是第73页，共83页肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎首选首选，成年人每日成年人每日480600万万U，分次静滴分次静滴。过敏者可用。过敏者可用。耐。耐药者可用药者可用。高度耐药可用。高度耐药可用，1.02.0g/d，分分12次静滴。次静滴。现在学习的是第74页，共83页G-杆菌肺炎杆菌肺炎通常经验性治疗采用通常经验性治疗采用、喹诺酮类、头孢菌素类、亚胺培南、喹诺酮类、头孢菌素类、亚胺培南，氨曲南等；或头孢菌素类联用喹诺酮类。对，氨曲南等；或头孢菌素类联用喹诺酮类。对，或，或哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星；对左氧氟沙星；对现在学习的是第75页，共83页 军团菌肺炎军团菌肺炎首选首选可可。口服或静滴也有较好疗效。口服或静滴也有较好疗效。肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎指肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。大多为自限指肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。大多为自限性，重者可选用选性，重者可选用选（红霉素，罗红霉素，克拉（红霉素，罗红霉素，克拉霉素，阿齐霉素等）或四环素类治疗，霉素，阿齐霉素等）或四环素类治疗，也有较好也有较好疗效。疗效。现在学习的是第76页，共83页三、脑膜炎三、脑膜炎新生儿：大肠杆菌，新生儿：大肠杆菌，B组溶血性链球菌，沙门菌属，李组溶血性链球菌，沙门菌属，李斯德菌属；斯德菌属；婴幼儿：流感杆菌，脑膜炎球菌，肺炎球菌；婴幼儿：流感杆菌，脑膜炎球菌，肺炎球菌；成人：肺炎球菌，脑膜炎球菌，金葡菌，肠杆菌成人：肺炎球菌，脑膜炎球菌，金葡菌，肠杆菌科细菌或绿脓杆菌；科细菌或绿脓杆菌；其他：厌氧菌，表葡菌，结核杆菌等。其他：厌氧菌，表葡菌，结核杆菌等。细菌性脑膜炎治疗的关键是尽快检出病原菌，并进细菌性脑膜炎治疗的关键是尽快检出病原菌，并进行药敏试验，以指导选药。通常宜选用具有杀菌作用行药敏试验，以指导选药。通常宜选用具有杀菌作用、易透过血脑屏障的药物。、易透过血脑屏障的药物。现在学习的是第77页，共83页流脑流脑由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。首选，其他有效的药物包括：磺胺嘧啶，氯首选，其他有效的药物包括：磺胺嘧啶，氯霉素，头孢噻肟，头孢曲松等。霉素，头孢噻肟，头孢曲松等。现在学习的是第78页，共83页 G-杆菌脑膜炎杆菌脑膜炎病原菌多为大肠杆菌，变形杆菌，克雷伯杆菌，病原菌多为大肠杆菌，变形杆菌，克雷伯杆菌，肺炎杆菌，绿脓杆菌等。肺炎杆菌，绿脓杆菌等。庆大霉素庆大霉素5mg/kgd，妥布霉素妥布霉素5mg/kgd，阿米卡星阿米卡星20mg/kgd。1216g/d。：头孢噻肟：头孢噻肟48g/d，头孢他定头孢他定46g/d，头孢曲松头孢曲松23g/d。以上均为成人剂量，分次静脉给药。以上均为成人剂量，分次静脉给药。常用的治疗方案是哌拉西林