抗菌药物合理使用培训.ppt

抗菌药物合理使用培训现在学习的是第1页，共181页抗菌药物相关知识培训抗菌药物相关知识培训一、一、2015版版抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则第一部分第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则：抗菌药物临床应用的基本原则第二部分第二部分：抗菌药物临床应用的管理：抗菌药物临床应用的管理第三部分第三部分：各类抗菌药物的适应症和注意事项：各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分第四部分：各类细菌性感染的治疗原则及病原：各类细菌性感染的治疗原则及病原 治疗治疗二、抗菌药物分级管理制度二、抗菌药物分级管理制度三、三级精神病医院评审标准相关规定三、三级精神病医院评审标准相关规定现在学习的是第2页，共181页抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。试验结果选用抗菌药物。三、抗菌药物的经验治疗三、抗菌药物的经验治疗四、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订特点制订现在学习的是第3页，共181页一、一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。菌药物。根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。现在学习的是第4页，共181页一、一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。现在学习的是第5页，共181页二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。药物敏感试验结果选用抗菌药物。抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。现在学习的是第6页，共181页二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。药物敏感试验结果选用抗菌药物。抗菌药物更换，一般感染者72小时，重症患者48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。现在学习的是第7页，共181页三、抗菌药物的经验治疗三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。现在学习的是第8页，共181页三、抗菌药物的经验治疗三、抗菌药物的经验治疗待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。现在学习的是第9页，共181页四、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点四、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证，正确选用抗菌药物。现在学习的是第10页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。现在学习的是第11页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。现在学习的是第12页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订种类及抗菌药物特点制订（二）给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）。治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。现在学习的是第13页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订、病原菌种类及抗菌药物特点制订（三）给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）现在学习的是第14页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订、病原菌种类及抗菌药物特点制订（三）给药途径所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；现在学习的是第15页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订病原菌种类及抗菌药物特点制订（三）给药途径患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。现在学习的是第16页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订病原菌种类及抗菌药物特点制订（三）给药途径抗菌药物的局部应用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；现在学习的是第17页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订、病原菌种类及抗菌药物特点制订（三）给药途径眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。现在学习的是第18页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订、病原菌种类及抗菌药物特点制订（四）给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。现在学习的是第19页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订病原菌种类及抗菌药物特点制订浓度依赖性药物：即药物浓度愈高，杀菌作用愈强。此类药物通常均具有较长的抗菌药物后续作用，即抗生素后效应(PAE)：抗生素后效应是指抗生素或抗菌药作用于细菌一段时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间，此段时间即为抗生素后效应。属此类型者有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等。现在学习的是第20页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订、病原菌种类及抗菌药物特点制订时间依赖性药物：特点：当抗菌药物浓度已在MIC（最小抑菌浓度）之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强，而与细菌和药物接触的时间成正相关，杀菌活性更大程度上取决于接触时间。（PAE无或短）.青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素属时间依赖型抗生素，消除半衰期短，应一日多次给药（一般为二次，严重疾病可四次）。现在学习的是第21页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订病原菌种类及抗菌药物特点制订时间依赖性药物：内酰胺类抗生素，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南等均属此类，大环内酯类的大部分品种、克林霉素、利奈唑胺等亦属此类。时间依赖性药物：但其杀菌作用呈现持续效应，即有明显的抗生素后效应。属此类型者有阿奇霉素、四环素类、万古霉素等糖肽类等。现在学习的是第22页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订、病原菌种类及抗菌药物特点制订时间依赖性的内酰胺类抗生素等消除半衰期短者应多次给药以使TMIC的时间延长，达到最佳疗效，而浓度依赖性的氨基糖苷类、氟喹诺酮类则可减少给药次数，增加每次给药剂量，或单次给药，使AUC24/MIC和Cmax/MIC值达较高水平。现在学习的是第23页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订（五）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时,。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。现在学习的是第24页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订（六）抗菌药物的联合应用 单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。现在学习的是第25页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订原菌种类及抗菌药物特点制订（六）抗菌药物的联合应用 3.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群,，需要使用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。现在学习的是第26页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订种类及抗菌药物特点制订联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合,，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合。，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。现在学习的是第27页，共181页五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订病原菌种类及抗菌药物特点制订抗 菌 药 物 联 合 应 用 时 品 种 的 选 择抗菌药物按作用方式分：第一类：速效杀菌剂（繁殖期杀菌剂）（青、头孢、万古、杆菌肽）第二类：缓效杀菌剂（静止期杀菌剂）（氨基糖苷类、多粘菌素类、利副平）第三类：速效抑菌剂（四、氯、红、林可）第四类：慢性抑菌剂（磺胺类）现在学习的是第28页，共181页几种联用情况分析+1+12 青+链 头孢曲松+阿米卡星+1+11 青+红 四+头+1+12 红+庆大（注意：有耳毒性）阿奇+阿米卡星+1+1=2 红或四+磺胺 罗红+磺胺+1+11或2 青+磺胺（用于流脑）现在学习的是第29页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则 一、非手术患者抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。（二）预防用药基本原则 1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群现在学习的是第30页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则（二）预防用药基本原则2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。现在学习的是第31页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则（二）预防用药基本原则4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药.现在学习的是第32页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则（二）预防用药基本原则6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。现在学习的是第33页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物,预防对象和推荐预防方案，(抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用)现在学习的是第34页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。现在学习的是第35页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则 二、围手术期抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的:主要是预防手术部位感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（二）预防用药原则 围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、现在学习的是第36页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则 (二）预防用药原则 抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。（三）抗菌药物品种选择 1.根据手术切口类别：类切口手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官不考虑用药 2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据,安全、使用方便及价格适当的品种;3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用现在学习的是第37页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则（三）抗菌药物品种选择4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。现在学习的是第38页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则（三）抗菌药物品种选择6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。现在学习的是第39页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则（四）给药方案 1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药现在学习的是第40页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则（四）给药方案 2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，(抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择)现在学习的是第41页，共181页抗菌药物预防性应用的基本原则 三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议，见特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。现在学习的是第42页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）基本原则1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。现在学习的是第43页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（二）抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。现在学习的是第44页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。现在学习的是第45页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则二、肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。现在学习的是第46页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类（三）药物经肝、肾两途径清除：肝功能减退，血药浓度升高，伴有肾功能减退，血药浓度升高更明显，药物本身毒性不大，此类药物需减量。青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。现在学习的是第47页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。三、老年患者抗菌药物的应用（一）老年人肾功能呈生理性减退，老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。现在学习的是第48页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则三、老年患者抗菌药物的应用（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。现在学习的是第49页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则四、新生儿患者抗菌药物的 应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。现在学习的是第50页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则四、新生儿患者抗菌药物的 应用（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物，四环素类、喹诺酮类应避免应用可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。现在学习的是第51页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则四、新生儿患者抗菌药物的 应用（四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。现在学习的是第52页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。现在学习的是第53页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则五、小儿患者抗菌药物的应用（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于 8 岁以下小儿。（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于 18 岁以下未成年人。现在学习的是第54页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。现在学习的是第55页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（一）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为 A、B、C、D 及 X 类。A 类：妊娠期患者可安全使用；B 类：有明确指征时慎用；C 类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D 类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X 类：禁用。现在学习的是第56页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（二）哺乳期患者抗菌药物的应用药物乳汁中分泌量与药物分子量、药物与母体血浆蛋白结合率、药物解离度、药物酸碱度有关。哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的 1现在学习的是第57页，共181页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳现在学习的是第58页，共181页各类抗菌药物的适应证和注意事项-内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类克林霉素类克林霉素类多肽类多肽类 氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类四环素类和氯霉素类四环素类和氯霉素类磺胺类磺胺类硝基呋喃类硝基呋喃类抗真菌药抗真菌药现在学习的是第59页，共181页各类抗菌药物的适应证和注意事项（一）-内酰胺类内酰胺类1、青霉素类、青霉素类(1)主要抗主要抗G菌的窄谱抗生素菌的窄谱抗生素：适应症适用于 A 组溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌所致的感染 注射用：青霉素注射用：青霉素G G(钠、钾、普鲁卡因钠、钾、普鲁卡因、苄星、苄星)口服用（耐酸）：青霉素口服用（耐酸）：青霉素V V钾钾现在学习的是第60页，共181页青霉素类青霉素类（2）耐酶青霉素）耐酶青霉素：苯唑西林（新青）氯唑西林、氟氯西林（主要适用于产青霉素酶的甲氧西林敏感葡萄球菌感染）（3）广谱青霉素）广谱青霉素（对G有效，对部分对部分革兰阴性杆菌亦具抗菌活性）氨苄西林、阿莫西林（羟氨苄青霉素）；氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。对铜绿假单胞菌有效：哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林。现在学习的是第61页，共181页青霉素类青霉素类（4）与）与-内酰胺酶抑制剂的复合剂内酰胺酶抑制剂的复合剂；三种酶抑制剂，抑制-内酰胺酶，使青霉素类、头孢菌素的最低抑内酰胺酶，使青霉素类、头孢菌素的最低抑菌浓度（菌浓度（MIC）明显下降，药物增效几倍至几十倍。）明显下降，药物增效几倍至几十倍。氨苄西林克拉维酸 阿莫西林克拉维酸钾 氨苄西林舒巴坦(舒他西林)，哌拉西林+他唑巴坦现在学习的是第62页，共181页青霉素类青霉素类（4）与）与-内酰胺酶抑制剂的复合剂内酰胺酶抑制剂的复合剂；本类药物适用于因产-内酰胺酶而对-内酰胺类药物耐药的细菌感染，不推荐用于对复方制剂中抗菌药物敏感的细菌感染和非产-内酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林/克拉维酸口服制剂适用于：流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌所致鼻窦炎、中耳炎和下呼吸道感染；现在学习的是第63页，共181页青霉素类青霉素类（4）与）与-内酰胺酶抑制剂的复合剂内酰胺酶抑制剂的复合剂头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉维酸适用于：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌敏感株和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌所致血流感染、下呼吸道感染、皮肤及软组织感染尿路感染、腹腔感染、盆腔感染和骨、关节感染。氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦尚可用于不动杆菌属所致感染。舒巴坦可与其他药物联合治疗多重耐药不动杆菌属所致感染。现在学习的是第64页，共181页青霉素类青霉素类青霉素类使用方法：青霉素类使用方法：配药液体以生理盐水为佳一次剂量药物溶于100ml药液中，配置后应在0.51小时内滴完，以减少过敏反应和避免效价降低现在学习的是第65页，共181页青霉素类青霉素类注意事项1.对青霉素 G 或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品。2.无论采用何种给药途径，用青霉素类抗菌药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。3.青霉素钾盐不可快速静脉注射。4.青霉素可安全地应用于孕妇；少量本品可经乳汁排出，哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳。5.老年人肾功能呈轻度减退，本品主要经肾脏排出，故治疗老年患者感染时宜适当减量应用。现在学习的是第66页，共181页头孢菌素类头孢菌素类 第一代第一代：注射用注射用：头孢噻吩、头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢唑啉、头孢乙腈、头孢匹林、头孢替唑、头孢硫泮、头孢拉定头孢拉定。口服用口服用：头孢来星、头孢氨苄、头孢拉定头孢氨苄、头孢拉定、头孢曲嗪、头孢羟氨苄头孢羟氨苄、头孢沙定、现在学习的是第67页，共181页 头孢菌素类头孢菌素类第一代头孢菌素抗菌谱及特点第一代头孢菌素抗菌谱及特点 1、对需氧G球菌，抗菌作用比第二代略强显著超过第三代，仅少数对G有抗菌活性，头孢唑林抗G杆菌活性为此类中活性最强的一个品种。2、对各种-内酰胺酶稳定性远较第二、三代差、可被G菌的-内酰胺酶所破坏。3、对肾有一定的毒性，与氨基甙类或利尿剂合用毒性增加。该代肾毒性头孢噻啶最大，头孢噻吩次之，头孢唑啉、头孢拉定毒性较小或不明显。现在学习的是第68页，共181页头孢菌素类头孢菌素类第二代：第二代：注射用：注射用：头孢孟多、头孢替安、头孢替安、头孢尼西、头孢呋辛头孢呋辛、头孢美唑口服用口服用：头孢克洛头孢克洛、头孢呋辛酯头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢丙烯。现在学习的是第69页，共181页头孢菌素类头孢菌素类 第二代头孢菌素抗菌谱及其特点第二代头孢菌素抗菌谱及其特点：1、对G菌作用较第一代略差或相仿；对G菌较第一代强，较第三代弱；对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单孢菌无效。2、对多种-内酰胺酶稳定。3、对肾脏毒性较第一代小。现在学习的是第70页，共181页头孢菌素类头孢菌素类第三代：第三代：注射用注射用：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑南、头孢地嗪、头孢宙兰、头孢咪唑、头孢匹胺、头孢哌酮、头孢拉宗。口服用：头孢克肟口服用：头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯、头孢泊肟酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯现在学习的是第71页，共181页 头孢菌素类头孢菌素类 第三代头孢菌素抗菌谱及其特点第三代头孢菌素抗菌谱及其特点：1、对G 菌较第一、二代弱；对G包括肠杆菌、铜绿假单孢菌（头孢他啶、头孢哌酮最强）及厌氧菌如脆弱拟杆菌，均有较强的抗菌作用。2、对-内酰胺酶高度稳定。3、血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入炎性脑脊液中。4、对肾脏基本无毒性。现在学习的是第72页，共181页头孢菌素类头孢菌素类第四代：第四代：头孢吡罗、头孢吡肟、头孢克定第四代头孢菌素抗菌谱及其特点对G、G、厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代相比增强了G抗菌活性，特别对链球菌、肺炎球菌有很强的活性。对铜绿假单胞菌作用可与头孢他定匹敌。现在学习的是第73页，共181页头孢菌素类头孢菌素类抗绿脓杆菌专用：抗绿脓杆菌专用：头孢磺啶酶抑制剂复合剂：酶抑制剂复合剂：头孢哌酮钠/舒巴坦钠；头孢噻肟钠/舒巴坦钠；头孢曲松钠/舒巴坦钠；当与酶抑制剂合用时可使产酶性耐药菌由对药物耐当与酶抑制剂合用时可使产酶性耐药菌由对药物耐药转为敏感。药转为敏感。现在学习的是第74页，共181页头孢菌素类头孢菌素类头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：6-10小时，平均8小时。双通道排泄，2/3肾排泄，1/3胆道排泄。推测在胆道和泌尿道感染会有很好疗效。头孢哌酮可引起双硫仑反应：抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积呈醉酒状态；可出现血压下降、心率加速、心电图ST-T等改变。（一周内禁止饮酒）头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；现在学习的是第75页，共181页头孢菌素类头孢菌素类注意事项1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗菌药物有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者2.用药前必须详细询问患者既往有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他-内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。现在学习的是第76页，共181页头孢菌素类头孢菌素类注意事项3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素 K 可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后 72 小时内应戒酒或避免摄入含酒精饮料。现在学习的是第77页，共181页头霉素类头霉素类 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺 头孢西丁抗菌谱类似于头孢二代，其他类似与三代特点：本类药物对厌氧菌厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。头霉素类对大多数超广谱-内酰胺酶（ESBLs）稳定，但其治疗产 ESBLs 的细菌所致感染的疗效未经证实。现在学习的是第78页，共181页头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类 注意事项：1.禁用于对头霉素类及头孢菌素类抗菌药物有过敏史者。2.有青霉素类过敏史患者确有应用指征时，必须充分权衡利弊后在严密观察下慎用。如以往曾发生青霉素休克的患者，则不宜再选用本品。3.有胃肠道疾病病史的患者，特别是结肠炎患者应慎用本品。4.不推荐头孢西丁用于3 月的婴儿。5.使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生戒酒硫样反应。现在学习的是第79页，共181页非典型非典型-内酰胺类内酰胺类(青霉烯青霉烯碳青霉烯类）碳青霉烯类）氨曲南氨曲南：主要作用于G菌。常作为氨基甙类的替代品，与氨基甙类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用。克拉维酸（棒酸）克拉维酸（棒酸）、舒巴坦：为-内酰胺酶抑制剂，与-内酰胺类合用增强抗菌作用。亚胺培南亚胺培南-西拉司丁（泰能）、美罗培南西拉司丁（泰能）、美罗培南：对G、G需氧和厌氧菌包括铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌、耐药金葡菌、肠球菌脆弱类杆菌均有强大抗菌活性；对各种-内酰胺酶高度稳定。现在学习的是第80页，共181页非典型非典型-内酰胺类内酰胺类(碳青霉烯类）碳青霉烯类）厄他培南与其他碳青霉烯类抗菌药物有两个重要差异：血半衰期较长，可一天一次给药；对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌抗菌作用差。现在学习的是第81页，共181页非典型非典型-内酰胺类内酰胺类(碳青霉烯类）碳青霉烯类）注意事项1.禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者2.本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。3.本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原本患有癫痫等中枢神