外科病人的营养代谢讲稿.ppt

关于外科病人的营养代谢第一页，讲稿共四十五页哦不食人间烟火的周绮思周绮思1986年2月因肠扭转引起肠组织坏死，切除了全部小肠和部分结肠，从此，丧失了从食物中摄取营养的能力，成为我国第一个“不食人间烟火”的“无肠女”。一直以来，她依靠上海中山医院从事静脉营养临床研究的吴肇光教授的指导帮助和华瑞制药有限公司免费提供的全肠外营养液，奇迹般地生存了下来，打破了当时认为她活不到两年的医疗结论。1992年，周绮思又创造了世界医学史上的一个奇迹：世界上首例由人工合成营养液孕育的小生命诞生了。为了纪念这个“世界唯一”，她给女儿起名为蔡惟。1994年5月，这母女俩的奇迹被收入吉尼斯世界纪录。小蔡惟的生命几经曲折，终于长成了一个聪明健康的姑娘。第二页，讲稿共四十五页哦外科营养的目的和意义（一）外科营养的目的和意义（一）机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证保证 19941994年普利策新闻摄影大赛年普利策新闻摄影大赛 获奖作品获奖作品第三页，讲稿共四十五页哦外科营养的目的和意义（二）外科营养的目的和意义（二）凡细心观察病人的人都能发现，凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法（其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法（18601860年，年，南丁格尔）南丁格尔）第四页，讲稿共四十五页哦外科营养的目的和意义（三）外科营养的目的和意义（三）外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良：无法正常进外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良：无法正常进食；饥饿、创伤后引起机体代谢变化食；饥饿、创伤后引起机体代谢变化外科营养的目的在于：外科营养的目的在于：维持氮平衡，为患者提供营养物质；维持氮平衡，为患者提供营养物质；维护细胞代谢，改善机体整体功能维护细胞代谢，改善机体整体功能第五页，讲稿共四十五页哦外科营养的途径外科营养的途径肠外营养（肠外营养（PN）肠内营养（肠内营养（EN）经鼻胃管实施肠内营养经鼻胃管实施肠内营养经中心静脉导管实施肠外营养经中心静脉导管实施肠外营养第六页，讲稿共四十五页哦外科营养的历史和现状（一）外科营养的历史和现状（一）公元前公元前15001500年，古埃及人已有每月年，古埃及人已有每月3 3天进行营养性灌肠保持天进行营养性灌肠保持健康的习惯健康的习惯15981598年年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄食的患者将空管插入患者的食管，为不能摄食的患者提供营养提供营养 1919世纪，对患者采取世纪，对患者采取直肠灌注直肠灌注途径进行营养支持途径进行营养支持19391939年，年，Robert Elmen首次用酪蛋白水解物输入首次用酪蛋白水解物输入静脉静脉获得成获得成功功19451945年年Zimmerman描述了描述了中心静脉中心静脉输注营养物的方法，标志着在输注营养物的方法，标志着在肠肠外营养外营养（PN）输注途径方面迈出关键一步输注途径方面迈出关键一步第七页，讲稿共四十五页哦外科营养的历史和现状（二）外科营养的历史和现状（二）19571957年，年，Greenstein研制成功适于宇航员服用的要素饮食（要素研制成功适于宇航员服用的要素饮食（要素膳），开辟了膳），开辟了肠内营养肠内营养（EN）途径途径19681968年，年，Dudrick与与Wilmore提出了提出了 “静脉高营养静脉高营养”疗法；疗法；19751975年，年，将将“静脉高营养静脉高营养”转为转为“胃肠外营养胃肠外营养”19871987年，年，Cerra提出了代谢支持理论；提出了代谢支持理论；19891989年，年，Shaw提出了提出了代谢调理学说代谢调理学说 ，对营养支持目的的认识逐渐深入，对营养支持目的的认识逐渐深入2020世纪世纪8080年代中后期，年代中后期，营养支持的热点转向肠内营养营养支持的热点转向肠内营养19901990年以后，营养支持广泛应用于外科重症患者，被认为是年以后，营养支持广泛应用于外科重症患者，被认为是2020世世纪医学史上的重要进展之一纪医学史上的重要进展之一 第八页，讲稿共四十五页哦外科营养的历史和现状（三）外科营养的历史和现状（三）全营养混合液（全营养混合液（TNA）复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液脂肪乳注射液脂肪乳注射液安素和蛋白质粉安素和蛋白质粉第九页，讲稿共四十五页哦外科营养的现代进展（归纳）外科营养的现代进展（归纳）营养支持理论的进展：营养支持理论的进展：营养支持的目的不仅是维持氮平衡，营养支持的目的不仅是维持氮平衡，提供营养底物，提供营养底物，更重要的是维护细胞代谢，改善机体整体功更重要的是维护细胞代谢，改善机体整体功能，以促进患者康复能，以促进患者康复 营养支持途径的改变：营养支持途径的改变：重视肠内营养（重视肠内营养（EN），以及肠外），以及肠外营养（营养（PN）输注方式的变革）输注方式的变革营养支持制剂的研发：营养支持制剂的研发：一批质量好，营养价值高，使用安一批质量好，营养价值高，使用安全、有效的营养制剂相继问世全、有效的营养制剂相继问世 第十页，讲稿共四十五页哦人体的基本营养代谢供应能量的物质：主要为碳水化合物和脂肪；蛋白质，这是构成身体的主要成分，是生命的基础；身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以及各种维生素。第十一页，讲稿共四十五页哦人体蛋白质和氨基酸代谢人体蛋白质和氨基酸代谢必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）、非必需氨基酸（）、非必需氨基酸（NEAA）和条件必需）和条件必需氨基酸氨基酸谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸的特殊作用谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸的特殊作用正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：0.81.0 g/（kg.d)，相当于相当于氮量氮量0.15 g/（kg.d)应激、创伤时蛋白质需要量增加应激、创伤时蛋白质需要量增加第十二页，讲稿共四十五页哦人体能量储备和代谢人体能量储备和代谢机体能量物质：糖原、机体能量物质：糖原、脂肪、脂肪、蛋白质蛋白质人体的人体的基本基本热量需求：热量需求：25 kcal/(kg.d25 kcal/(kg.d），），其中其中85%85%来自糖类来自糖类和脂肪和脂肪第十三页，讲稿共四十五页哦营养状态的评定营养状态的评定人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径等人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径等内脏蛋白测定：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白测定内脏蛋白测定：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白测定外周血淋巴细胞计数外周血淋巴细胞计数氮平衡试验氮平衡试验负氮平衡负氮平衡摄取排出摄取排出第十四页，讲稿共四十五页哦饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化内分泌变化：内分泌变化：胰岛素分泌胰岛素分泌，胰高血糖素等分泌，胰高血糖素等分泌糖代谢：糖代谢：糖原分解糖原分解，糖异生初期，糖异生初期，后期，后期脂类代谢：脂类代谢：脂肪水解脂肪水解蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质分解初期蛋白质分解初期，后期，后期机体组成的改变：机体组成的改变：水分丢失，脂肪分解水分丢失，脂肪分解 蛋白质不同程度分解损失蛋白质不同程度分解损失体重降低体重降低器官功能下降器官功能下降饥饿中的儿童饥饿中的儿童第十五页，讲稿共四十五页哦创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化神经神经内分泌反应：内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌交感神经兴奋，胰岛素分泌，胰高血糖素、，胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADHADH等分泌等分泌体液代谢：体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调水钠潴留、水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调能量代谢：能量代谢：机体静息能量消耗（机体静息能量消耗（REE）糖代谢：糖代谢：糖原分解糖原分解，糖异生，糖异生，糖利用率，糖利用率蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢分解代谢，负氮平衡，负氮平衡脂类代谢：脂类代谢：分解代谢分解代谢第十六页，讲稿共四十五页哦肠内营养（肠内营养（EN）凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选EN第十七页，讲稿共四十五页哦EN的适应证的适应证胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者胃肠道功能不良者，可胃肠道功能不良者，可有条件、有选择地应用有条件、有选择地应用EN昏迷患者的鼻饲昏迷患者的鼻饲第十八页，讲稿共四十五页哦EN的实施的实施主要途径：将营养液加温后主要途径：将营养液加温后经导管输入经导管输入（鼻胃管、鼻空肠管、（鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）胃造瘘、空肠造口管等）鼻胃管置入鼻胃管置入空肠造口管置入空肠造口管置入第十九页，讲稿共四十五页哦EN制剂制剂以整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者以整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者以蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者以蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等安安 素素瑞瑞 素素蛋白质粉蛋白质粉第二十页，讲稿共四十五页哦EN的优点的优点符合或接近人体生理状态符合或接近人体生理状态有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能促进胃肠蠕动与胆囊收缩，促进胃肠道功能恢复促进胃肠蠕动与胆囊收缩，促进胃肠道功能恢复无严重并发症，价格较低无严重并发症，价格较低 凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选EN第二十一页，讲稿共四十五页哦EN并发症并发症误吸：误吸：原因：鼻导管输入后，营养液潴留、返流，被原因：鼻导管输入后，营养液潴留、返流，被吸入气道，重者引起吸入性肺炎；预防：实施吸入气道，重者引起吸入性肺炎；预防：实施EN时时采取正确采取正确体位体位，注意输注，注意输注量量和和速度速度，及时发现胃潴留；必要，及时发现胃潴留；必要时改用鼻空肠管输入时改用鼻空肠管输入腹胀、腹泻：腹胀、腹泻：调整营养液的调整营养液的输注速度输注速度和和浓度浓度，必要是药物，必要是药物治疗（阿片酊）治疗（阿片酊）第二十二页，讲稿共四十五页哦肠外营养（肠外营养（PN）第二十三页，讲稿共四十五页哦PN的适应证的适应证不能或不宜经口摄食超过不能或不宜经口摄食超过5 57 7天的患者，均为天的患者，均为PN适应证适应证从外科角度包括：从外科角度包括：营养不良者的术前支持营养不良者的术前支持消化道瘘消化道瘘急性重症胰腺炎初期急性重症胰腺炎初期短肠综合征短肠综合征严重感染严重感染大面积烧伤大面积烧伤肝肾功能不全肝肾功能不全腹部大手术后腹部大手术后第二十四页，讲稿共四十五页哦PN的实施的实施以经中心静脉导管输入全营养混合液为主以经中心静脉导管输入全营养混合液为主经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，置入中心静脉导管置入中心静脉导管全营养混合液（全营养混合液（TNA）第二十五页，讲稿共四十五页哦PN制剂制剂葡萄糖：葡萄糖：10%、25%、50%葡萄糖葡萄糖脂肪乳：脂肪乳：10%、20%、30%脂肪乳、脂肪乳、20%中长链脂肪乳中长链脂肪乳复方氨基酸：复方氨基酸：平衡型（平衡型（18AA）、特殊型（肝病用氨基酸、）、特殊型（肝病用氨基酸、肾病氨基酸等）肾病氨基酸等）电解质：电解质：10%氯化钾、氯化钾、0.9氯化钠、氯化钠、5%氯化钠、氯化钠、10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙、甘油磷酸钠、门冬氨酸镁钾等钙、甘油磷酸钠、门冬氨酸镁钾等维生素：维生素：水溶性维生素、脂溶性维生素水溶性维生素、脂溶性维生素微量元素：微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘等锌、铜、锰、铁、铬、碘等注：将上述制剂按具体情况配成注：将上述制剂按具体情况配成TNA，并在其中加入适量的常规，并在其中加入适量的常规胰岛素（胰岛素：葡萄糖胰岛素（胰岛素：葡萄糖=1U:810g），），计算各种成分含量及计算各种成分含量及总热量总热量第二十六页，讲稿共四十五页哦例：华瑞公司肠外营养制剂例：华瑞公司肠外营养制剂英脱利匹特（英脱利匹特（Intralipid）：脂肪乳注射液）：脂肪乳注射液凡命（凡命（Vamin）：复方氨基酸注射液）：复方氨基酸注射液乐凡命（乐凡命（Novamin）：复方氨基酸注射液）：复方氨基酸注射液安达美（安达美（Addamel）：多种微量元素注射液）：多种微量元素注射液维他利匹特（维他利匹特（Vitalipid）：脂溶性维生素注射液）：脂溶性维生素注射液水乐维他（水乐维他（Soluvit）：注射用水溶性维生素）：注射用水溶性维生素格利福斯（格利福斯（Glycophos）：甘油磷酸钠注射液）：甘油磷酸钠注射液50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液第二十七页，讲稿共四十五页哦PN并发症并发症1.技术性并发症技术性并发症与中心静脉导管的放置或留置有关与中心静脉导管的放置或留置有关包括：包括：副损伤副损伤（胸膜、血管、神经、胸导管等）和（胸膜、血管、神经、胸导管等）和空气栓空气栓塞塞右侧气胸右侧气胸第二十八页，讲稿共四十五页哦PN并发症并发症2.代谢性并发症代谢性并发症补偿不足：补偿不足：电解质紊乱电解质紊乱 微量元素缺乏微量元素缺乏 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏糖代谢紊乱：糖代谢紊乱：低血糖及高血糖低血糖及高血糖 肝功能损害肝功能损害PN本身引起的并发症：本身引起的并发症：胆囊结石胆囊结石 胆汁淤积及肝酶谱升高胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退肠屏障功能减退第二十九页，讲稿共四十五页哦PN并发症并发症3.感染性并发症感染性并发症主要是主要是导管性脓毒症导管性脓毒症临床表现：临床表现：突发突发寒战、高热，寒战、高热，重者感染性休克重者感染性休克诊断：诊断：无其他感染灶可解释的寒战、高热无其他感染灶可解释的寒战、高热 细菌学检查细菌学检查治疗：治疗：更换新的输液器材；有效抗感染治疗更换新的输液器材；有效抗感染治疗预防：预防：严格遵守无菌操作技术；应用严格遵守无菌操作技术；应用TNA的全封闭输液系的全封闭输液系统；规范导管护理统；规范导管护理第三十页，讲稿共四十五页哦PN的监测的监测全身情况全身情况血清电解质、血糖和血气分析血清电解质、血糖和血气分析肝肾功能监测肝肾功能监测营养指标营养指标第三十一页，讲稿共四十五页哦外科营养在临床应用中的常见误区外科营养在临床应用中的常见误区对营养支持的目的认识不足对营养支持的目的认识不足对营养支持的指征和时机把握不好对营养支持的指征和时机把握不好 对营养支持途径的选择仍有误区对营养支持途径的选择仍有误区 在营养液制配方面缺乏规范在营养液制配方面缺乏规范 第三十二页，讲稿共四十五页哦外科营养的发展趋势外科营养的发展趋势对机体代谢研究的逐步深入对机体代谢研究的逐步深入分子营养学、营养药理学、营养免疫学等领域的进展和突破分子营养学、营养药理学、营养免疫学等领域的进展和突破外科营养临床实施规范的建立和推广外科营养临床实施规范的建立和推广新型营养制剂的不断开发新型营养制剂的不断开发第三十三页，讲稿共四十五页哦本章主要内容本章主要内容现代外科营养的主要途径现代外科营养的主要途径正常机体蛋白质（氨基酸）的日需要量正常机体蛋白质（氨基酸）的日需要量机体能量的基本需求量机体能量的基本需求量EN的适应证、并发症及主要优点的适应证、并发症及主要优点PN的适应证和并发症的适应证和并发症第三十四页，讲稿共四十五页哦试题试题 1关于休克的叙述，下列哪项是关于休克的叙述，下列哪项是错误错误的：的：A 休克时肾血流量减少，肾小球滤过率下降休克时肾血流量减少，肾小球滤过率下降 B 休克时机体有效循环血量急剧下降休克时机体有效循环血量急剧下降 C 休克代偿期时冠状动脉收缩不明显休克代偿期时冠状动脉收缩不明显 D 休克的本质是血压降低休克的本质是血压降低 E 休克抑制期微循环病理改变是毛细血管容积增加休克抑制期微循环病理改变是毛细血管容积增加第三十五页，讲稿共四十五页哦试题试题 2关于一般监测，下列哪项是关于一般监测，下列哪项是错误错误的：的：A 轻压指甲，局部缺血苍白，松开后色泽迅速转为正常，表明末梢轻压指甲，局部缺血苍白，松开后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复循环已恢复 B 休克指数休克指数2.0 提示有严重休克提示有严重休克 C 血压是反映休克程度最敏感的指标血压是反映休克程度最敏感的指标 D 血压血压正常，尿量减少而比重偏低时，提示有正常，尿量减少而比重偏低时，提示有ARFARF可能可能 第三十六页，讲稿共四十五页哦试题试题 3对对CVP描述描述不正确不正确的是：的是：A CVP正常值为正常值为0.490.98 kPa（5 10 cmH2O）B CVP0.49 kPa（5 cmH2O）提示血容量不足提示血容量不足 C CVP 15 cmH2O提示肺循环阻力增加，心功能不全提示肺循环阻力增加，心功能不全 D 休克时休克时CVP变化一般比动脉血压晚变化一般比动脉血压晚 E CVP受血容量、静脉血管张力等因素的影响受血容量、静脉血管张力等因素的影响 第三十七页，讲稿共四十五页哦试题试题 4腹膜炎患者经扩容治疗后腹膜炎患者经扩容治疗后Bp：80/60 mmHg，CVP为为5cmH2O，尿量尿量20ml/h，此时应考虑，此时应考虑 A AFR B ARDS C 低血容量性休克低血容量性休克 D 急性心衰急性心衰 E 感染未控制感染未控制 第三十八页，讲稿共四十五页哦试题试题 5关于休克的叙述正确的是关于休克的叙述正确的是 A 通常在迅速失血超过总血量的通常在迅速失血超过总血量的10%时即出现休克时即出现休克 B 失血性休克时，应首先快速输注失血性休克时，应首先快速输注10%50%葡萄糖溶液，葡萄糖溶液，然后大量输血然后大量输血 C 损伤性休克不属于低血容量性休克损伤性休克不属于低血容量性休克 D 感染性休克多由革兰氏阴性杆菌释放内毒素引起感染性休克多由革兰氏阴性杆菌释放内毒素引起 E 感染性休克的治疗原则是首先控制感染感染性休克的治疗原则是首先控制感染 第三十九页，讲稿共四十五页哦试题试题 6休克患者，休克患者，BpBp：86/50mmHg86/50mmHg，P P：130130次次/分，尿量分，尿量20ml/h20ml/h，此时应选用，此时应选用哪种血管活性药物哪种血管活性药物 A 多巴胺多巴胺 B 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 C 异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素 D 肾上腺素肾上腺素 E 苯肾上腺素（新福林）苯肾上腺素（新福林）第四十页，讲稿共四十五页哦试题试题 7女性患者，女性患者，54岁，急性胰腺炎术后，仍禁食水，胃肠减压，输液及抗感染治疗中，岁，急性胰腺炎术后，仍禁食水，胃肠减压，输液及抗感染治疗中，先吸氧先吸氧5L/min，动脉血气分析显示：，动脉血气分析显示：pH值值 7.46，PaO2 55mmHg，PaCO2 33mmHg；胸部正位片见双肺较广泛的点片状阴影，；胸部正位片见双肺较广泛的点片状阴影，ECG示窦性心动过速。此时示窦性心动过速。此时患者可能存在：患者可能存在：A ARF B 阻塞性肺部病变阻塞性肺部病变 C 术后肺不张术后肺不张 D 肺部感染肺部感染 E ARDS 第四十一页，讲稿共四十五页哦试题试题 8 A 腹股沟疝嵌顿复位修补术腹股沟疝嵌顿复位修补术 B 胃癌根治术胃癌根治术 C 甲状腺腺瘤切除术甲状腺腺瘤切除术 D 外伤性脾破裂脾切除术外伤性脾破裂脾切除术 E 十二指肠溃疡穿孔修补术十二指肠溃疡穿孔修补术 属于择期手术的是（属于择期手术的是（）属于限期手术的是（属于限期手术的是（）CB第四十二页，讲稿共四十五页哦试题试题 9术前准备中，下列哪项术前准备中，下列哪项不正确不正确：A 急性心衰患者最好在控制急性心衰患者最好在控制34周后手术周后手术 B 经常哮喘发作患者，可每日经常哮喘发作患者，可每日3次口服地塞米松次口服地塞米松0.75mg C 肝功能严重损害者一般不宜施行任何手术肝功能严重损害者一般不宜施行任何手术 D 肾功能重度损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍肾功能重度损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍能安全耐受手术能安全耐受手术 E 糖尿病患者在大手术前，必须在血糖正常、尿糖阴性时才糖尿病患者在大手术前，必须在血糖正常、尿糖阴性时才能手术能手术 第四十三页，讲稿共四十五页哦试题试题 10胃大部切除术后患者，全麻清醒后应采取何种体位：胃大部切除术后患者，全麻清醒后应采取何种体位：A 头低卧位头低卧位 B 高半坐位高半坐位 C 低半坐位低半坐位 D 侧卧位侧卧位 E 平卧位，头偏向一侧平卧位，头偏向一侧第四十四页，讲稿共四十五页哦感谢大家观看感谢大家观看第四十五页，讲稿共四十五页哦