恶性室性心律失常的治疗课件.ppt

恶性室性心律失常的治疗第1页，此课件共61页哦 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素健康的一个重要因素 在在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期段时间困惑时期 随着多项大规模临床试验的结果的公随着多项大规模临床试验的结果的公 布，思路已经逐布，思路已经逐渐清晰渐清晰第2页，此课件共61页哦室性心律失常的分类室性心律失常的分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过性早搏或短阵室性心动过 速速 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速或无症状的短阵室性心动过速 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动室颤动 第3页，此课件共61页哦恶性室性心律失常恶性室性心律失常 定义：定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动第4页，此课件共61页哦恶性室性心律失常恶性室性心律失常 病因：病因：器质性心脏病器质性心脏病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等等），心肌炎，瓣膜病，等 无无器质性心脏病器质性心脏病 LQTS,BrugadaLQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或综合症，特发性室速，特发性心室扑动或(和和)心室颤动，等心室颤动，等第5页，此课件共61页哦恶性室性心律失常恶性室性心律失常 类型：类型：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和和)心室颤心室颤动的趋势动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动第6页，此课件共61页哦急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价第7页，此课件共61页哦恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 病人的评价：病人的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致体征，这些症状和体征是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过一般心率超过150150次次/分。分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复第8页，此课件共61页哦恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断诊断第9页，此课件共61页哦恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 房颤房颤/房扑房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治疗：按房颤治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝第10页，此课件共61页哦恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 窄窄QRS心动过速：心动过速：尽量明确诊断：方法包括尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷料，刺激迷走操作，腺苷 可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗第11页，此课件共61页哦恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心导联心电图、食管心电图电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）室上速）第12页，此课件共61页哦稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速第13页，此课件共61页哦恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复第14页，此课件共61页哦恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）第15页，此课件共61页哦恶性室性心律失常的恶性室性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠第16页，此课件共61页哦室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）第17页，此课件共61页哦关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标治疗的目标治疗的目标 终止发作终止发作 预防发作预防发作终止发作终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激，少数病例可用快速心室刺激第18页，此课件共61页哦关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标 预防发作预防发作 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱要尽可能纠正其他内环境的紊乱第19页，此课件共61页哦关于终止发作关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化第20页，此课件共61页哦关于终止发作关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止刺激终止 第21页，此课件共61页哦目前对各类抗心律失常药物的评价目前对各类抗心律失常药物的评价 I 类药类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或严重缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用此类药。心衰病人不宜使用但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用此类药。受体阻滞剂：受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此类病人的起始治疗类病人的起始治疗类药类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的长期常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与疗效还有待证实。胺碘酮与受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用死亡率可能有协同作用钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗第22页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降以选择的药物，只是它的地位有所下降第23页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者有心肌缺血和心功能不全者第24页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮电生理作用电生理作用III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)非竞争性抑制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能肾上腺素能受体受体第25页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮减慢窦性心律减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导第26页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量第27页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮PRPR间期延长间期延长QTQT间期延长，目前认为可延长至间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55s0.50-0.55sQRSQRS波通常不增宽波通常不增宽可出现独特的分裂双峰可出现独特的分裂双峰T T波波第28页，此课件共61页哦胺碘酮药代动力学胺碘酮药代动力学口服静脉 达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少第29页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果胺碘酮终止持续室速发作的效果 文献报告结果不一，总的来说不太好文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效主要疗效 体现在增强电复律的效果和预防发作上体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下电除颤无效的情况下 使用胺碘酮增强除颤的效果使用胺碘酮增强除颤的效果 （300mg，一次静注），一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷可用于急性再负荷 第30页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗为首选的药物治疗第31页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用禁忌症应用禁忌症l病窦综合症未安置起搏器者l高度传导障碍未安置起搏器者l甲状腺功能障碍l已知碘过敏l与可致尖端扭转型室速的药物合用l妊娠，除非特殊情况l哺乳第32页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮l静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下情况下 静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量静脉负荷量35mg/kg，稀释后，稀释后10分钟内静注。如果需要，分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加荷量后将维持量增加第33页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮脉胺碘酮,最大剂量不超过最大剂量不超过2000mg第34页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮副作用副作用l静脉局部：静脉炎全身反应：-脸红、多汗、恶心、血压下降-轻、中度的心动过缓-一过性转氨酶升高-心律失常加剧第35页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮药物间相互作用药物间相互作用l禁止与致尖端扭转型室速的药物合用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用l谨慎与谨慎与受体阻滞剂使用，不宜钙拮抗剂合用受体阻滞剂使用，不宜钙拮抗剂合用l与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平l与华法令、洋地黄合用时，此二药用量减半与华法令、洋地黄合用时，此二药用量减半l术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮第36页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异可循，要因人而异 静脉胺碘酮早期主要是静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用，类作用类作用不明显，短时间内使用不会造成不明显，短时间内使用不会造成QT延长、窦缓等现延长、窦缓等现象象静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多这些效应的时间不同病人相差很多第37页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项必须在必须在CCU进行，严密的临床和心电图监护下应用进行，严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在在10分钟以上完成，也可在分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴分钟内快速静滴每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数第38页，此课件共61页哦胺碘酮用药记录表胺碘酮用药记录表日期日期静脉剂量静脉剂量口服剂量口服剂量日总量日总量累计量累计量心率心率QTc备注备注10.1215002001700170076380VT10次次10.13900600150032007240010.147206001320452066400第39页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系口服与静脉胺碘酮的关系 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度能达到稳态浓度文献建议文献建议 在静脉胺碘酮用至在静脉胺碘酮用至45天时开始口服，采用较大的口天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发脉间产生一个空隙，造成室速复发 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料关的临床试验资料第40页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮心律失常复发后的再负荷心律失常复发后的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小 静脉再负荷大约是起始负荷量的静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但应根据情况因人，但应根据情况因人而异而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量第41页，此课件共61页哦急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮关于顽固室速关于顽固室速/室颤的治疗室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量应确定是否用足了剂量 如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效了一定的量后才能有效考虑联合用药考虑联合用药 联合使用利多卡因，美西律等联合使用利多卡因，美西律等 与与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔第42页，此课件共61页哦恶性室性心律失常的长期治疗恶性室性心律失常的长期治疗第43页，此课件共61页哦有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用室早，可以使用IIIIII类药物类药物 第44页，此课件共61页哦有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 第45页，此课件共61页哦有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗第46页，此课件共61页哦有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药物，预防或减少发作持续性室速用抗心律失常药物，预防或减少发作 第47页，此课件共61页哦ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续VT,VT,不不能被能被I I类抗心律失常药物所终止（类抗心律失常药物所终止（I I，证据级别，证据级别A)A)心肌梗死后心肌梗死后1 1个月或冠状动脉搭桥手术后个月或冠状动脉搭桥手术后3 3个月左室射血分数小于等于个月左室射血分数小于等于30%(IIa30%(IIa，证据级别，证据级别 B)B)推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查 (IIb.(IIb.证据级别证据级别 C)C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如QTQT延长综合征或肥厚性心肌病。延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb(IIb，证据级别，证据级别B)B)冠心病、既往冠心病、既往MI MI、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（颤或室速（IIbIIb，证据级别，证据级别B)B)第48页，此课件共61页哦ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（用其他原因解释（IIbIIb，证据级别，证据级别C)C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的型的RBBBRBBB和和STST抬高抬高 (Brugada syndrome)(IIb(Brugada syndrome)(IIb，证据级别，证据级别C)C)晚期器质性心脏病晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因 (IIb(IIb，证据级别，证据级别C)C)第49页，此课件共61页哦Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%vs 60%P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1%vs 19.6%(drug limb)p=0.04725%vs 30%(amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结结 论论:目前支持用目前支持用ICDsICDs进行二级预防，进行二级预防，ICDsICDs已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措施施第50页，此课件共61页哦ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.(I.证据级别证据级别A)A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.(I.证据级别证据级别B)B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I.(I.证据级别证据级别B)B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.(I.证据级别证据级别C)C)第51页，此课件共61页哦抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降 aa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他aa药物若药物若无明确适应症不应使用无明确适应症不应使用 bb类美西律仍在使用类美西律仍在使用 在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用 cc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属cc类类 由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用第52页，此课件共61页哦从从CAST研究中得到的启示研究中得到的启示 CAST CAST试验，试验，研究了抗心律失常药物抑制心梗后无症状或轻度症状的研究了抗心律失常药物抑制心梗后无症状或轻度症状的室早是否能降低心律失常死亡率室早是否能降低心律失常死亡率 研究结果表明，英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪治疗虽然能有效抑制室早，但研究结果表明，英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪治疗虽然能有效抑制室早，但明显增加心律失常死亡率及总死亡率明显增加心律失常死亡率及总死亡率 否定了以往否定了以往“抑制心律失常即可降低死亡率抑制心律失常即可降低死亡率”的观点，使人们意识到，的观点，使人们意识到，抗心律失常治疗并不是对所有病人都有益处，在某些情况下可能带来不良抗心律失常治疗并不是对所有病人都有益处，在某些情况下可能带来不良后果后果 评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律失常本身的作用，更重要评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律失常本身的作用，更重要的是其对心律失常死亡率和总死亡率的影响的是其对心律失常死亡率和总死亡率的影响第53页，此课件共61页哦抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性较的材料证实哪一种有特殊的优越性第54页，此课件共61页哦抗心律失常