小儿病毒性心肌炎的诊治讲稿.ppt

小儿病毒性心肌炎的诊治小儿病毒性心肌炎的诊治第一页，讲稿共二十八页哦小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治病因及发病机制1临床表现2诊断标准3治疗要点4第二页，讲稿共二十八页哦病因及发病机制病因及发病机制 20 20余种病毒可引起心肌炎余种病毒可引起心肌炎 柯萨奇病毒（柯萨奇病毒（B B组及组及A A组）组）长期不愈可转化为心肌病长期不愈可转化为心肌病 腺病毒腺病毒 甲流甲流H1N1H1N1 麻疹病毒麻疹病毒 细小病毒细小病毒 可引起暴发性心肌炎及猝死可引起暴发性心肌炎及猝死 EV-71 EV-71 轮状病毒轮状病毒小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治第三页，讲稿共二十八页哦病因及发病机制病因及发病机制v病毒感染心肌后，对心肌细胞产生病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤直接损伤和（或）通过和（或）通过自身免疫反应自身免疫反应引起心肌细胞坏引起心肌细胞坏死、变性死、变性v心肌、心肌、心包、心内膜心包、心内膜小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治第四页，讲稿共二十八页哦病因及发病机制病因及发病机制v遗传易感性遗传易感性 心肌含有心肌含有柯萨奇柯萨奇-腺病毒受体者易感，可腺病毒受体者易感，可有家族遗传史有家族遗传史第五页，讲稿共二十八页哦临床表现及转归临床表现及转归病情轻重不一，病程长短不一病情轻重不一，病程长短不一v 轻者可无症状，胸闷、头晕、乏力，大多预后良好轻者可无症状，胸闷、头晕、乏力，大多预后良好v 重者晕厥、心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死重者晕厥、心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死v 病程迁延不愈，逐渐发展为炎症性心肌病。病程迁延不愈，逐渐发展为炎症性心肌病。第六页，讲稿共二十八页哦Company Logo临床表现及转归临床表现及转归分期分期 急性期急性期 半年以内半年以内 迁延期迁延期 半年以上半年以上 临床症状反复出现，检查指标迁延不愈临床症状反复出现，检查指标迁延不愈 慢性期慢性期 一年以上一年以上 进行性心脏增大，反复心力衰竭心律失常，进行性心脏增大，反复心力衰竭心律失常，症状时轻时重症状时轻时重第七页，讲稿共二十八页哦Company Logo临床表现及转归临床表现及转归v WHF WHF 专家委员会提出慢性心肌炎为专家委员会提出慢性心肌炎为 DCM DCM 的一类（存在弥漫的一类（存在弥漫或局灶淋巴细胞浸润或灶性分布，伴心肌细胞肥厚，局部或局灶淋巴细胞浸润或灶性分布，伴心肌细胞肥厚，局部或浸润性间质增生）。或浸润性间质增生）。v 慢性心肌炎慢性心肌炎与与 DCM DCM 伴炎症伴炎症或或炎症性心肌病炎症性心肌病可以互用可以互用 小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治第八页，讲稿共二十八页哦Company Logo病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准v临床诊断依据临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)(三)心电图改变：v以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化v窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞v成联律、多形、多源、成对或并行性早搏v非房室结及房室折返引起的异位性心动过速v低电压(新生儿除外)及异常Q波第九页，讲稿共二十八页哦临床诊断依据临床诊断依据 (四四)CK)CKMBMB升高或心肌肌钙蛋白升高或心肌肌钙蛋白(cTnI(cTnI或或cTnT)cTnT)阳性阳性小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治v 具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。第十页，讲稿共二十八页哦Company Logo病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准v病原学诊断依据病原学诊断依据 (一一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1 1分离到病毒分离到病毒 2 2用病毒核酸探针查到病毒核酸用病毒核酸探针查到病毒核酸 3 3特异性病毒抗体阳性特异性病毒抗体阳性第十一页，讲稿共二十八页哦Company Logo病原学诊断依据病原学诊断依据v(二二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。毒引起。1 1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低型抗体滴度较第一份血清升高或降低4 4倍以上倍以上 2 2病程早期患儿血中病程早期患儿血中特异性特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性 3 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 第十二页，讲稿共二十八页哦病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准 发病发病同时同时或或l l3 3周周前有病毒感染的证据支持诊断者前有病毒感染的证据支持诊断者 v 同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎v 具备病原学具备病原学参考依据参考依据之一，可之一，可临床诊断临床诊断为病毒性心肌炎为病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治第十三页，讲稿共二十八页哦病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准v 凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎第十四页，讲稿共二十八页哦Company Logo病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准 心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。第十五页，讲稿共二十八页哦鉴别诊断鉴别诊断u风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害以及代谢性疾病的心肌损害 u甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症u原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症u先天性房室传导阻滞先天性房室传导阻滞u心脏自主神经功能异常、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进受体功能亢进第十六页，讲稿共二十八页哦Company Logo鉴别诊断鉴别诊断 心率变异性心率变异性（Heart rate variability HRVHeart rate variability HRV）是反映心脏）是反映心脏节律随机体状况和昼夜时间而改变的规律节律随机体状况和昼夜时间而改变的规律.HRV HRV分析是判断自主神经活动的分析是判断自主神经活动的定量定量指标，对评价心血管指标，对评价心血管疾病中自主神经的变化具有非常重要的临床价值。疾病中自主神经的变化具有非常重要的临床价值。长程时域指标长程时域指标 SDNN SDANNSDNN SDANNv 其值其值增高增高时提示时提示迷走迷走神经张力增高神经张力增高v 其值其值降低降低示提示示提示交感交感神经兴奋神经兴奋小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治第十七页，讲稿共二十八页哦一、一般治疗二、营养心肌治疗三、心功能不全的治疗四、心源性休克的治疗五、严重心律失常的治疗六、人血丙种球蛋白治疗七、肾上腺皮质激素治疗八、抗病毒治疗九、机械通气十、机械辅助支持病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗第十八页，讲稿共二十八页哦病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗一般治疗一般治疗v 急性期就急性期就卧床休息卧床休息到热退后到热退后3 34 4周周,心影恢复正常心影恢复正常,始能下床轻微始能下床轻微活动活动.v 重症患儿需卧床休息半年以上重症患儿需卧床休息半年以上;v 轻症患儿如仅有早搏等心律失常轻症患儿如仅有早搏等心律失常,则可适当缩短卧床休息时间。则可适当缩短卧床休息时间。Company Logo第十九页，讲稿共二十八页哦营养心肌治疗 病毒性心肌炎的治疗v大剂量维生素C：每次150-200mg/kg,在5-10 分钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。v磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟 内静脉滴注。v果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴v辅酶Q10:每次5-10mg，每日3次口服第二十页，讲稿共二十八页哦 强心首选 多巴胺、多巴酚丁胺：5-10g/(kg.min)静脉泵入 扩管 利尿 病毒性心肌炎的治疗心功能不全的治疗第二十一页，讲稿共二十八页哦病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗洋地黄：洋地黄：慎用慎用 v 易发生洋地黄中毒，不易快饱和易发生洋地黄中毒，不易快饱和v 一般应用抗心衰剂量的一般应用抗心衰剂量的1/21/2或或2/3 2/3 为宜，或慢饱和为宜，或慢饱和小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治第二十二页，讲稿共二十八页哦Company Logo病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗糖皮质激素糖皮质激素 重型病例重型病例尽早尽早使用，降低病死率使用，降低病死率 激素可抑制抗原抗体反应激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用，增加心肌细胞减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出减少心肌局灶渗出,改善传导改善传导,改善心室功能改善心室功能 首选首选 甲强龙甲强龙 10mg/Kg 310mg/Kg 3天天 2mg/Kg 22mg/Kg 2周周 改口服改口服第二十三页，讲稿共二十八页哦Company Logo病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗人血丙种球蛋白人血丙种球蛋白 重症病例选用，调节免疫反应减少心肌细胞损害重症病例选用，调节免疫反应减少心肌细胞损害 总剂量总剂量2g/kg2g/kg，根据心功能情况分，根据心功能情况分2-52-5天输入。天输入。小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治小儿病毒性心肌炎诊治第二十四页，讲稿共二十八页哦快速心律失常的治疗 乙胺碘呋酮：不影响心功能,在暴发性心肌炎时发生室上速及室速可选用 用法为负荷量5mg/kg 5-15g/(kgmin)利多卡因：多源频发室早、RonT型性室早以及室速时应用。静脉推注利多卡因,1mg/kg 心律平：慎用 有明显血流动力学改变时首选电复律 病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗第二十五页，讲稿共二十八页哦Company Logo病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗缓慢心律失常的治疗缓慢心律失常的治疗异丙基肾上腺素：异丙基肾上腺素：0.05-0.5ug/kg.min0.05-0.5ug/kg.min，并根据心率、节律调，并根据心率、节律调速速阿托品：阿托品：每次每次0.01-0.03 mg/kg0.01-0.03 mg/kg静脉注射。静脉注射。临时起搏器：临时起搏器：三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 室内三支阻滞室内三支阻滞 窦性停搏窦性停搏 严重的窦房传导阻滞严重的窦房传导阻滞 阿阿-斯发作斯发作 充血性心力衰竭充血性心力衰竭第二十六页，讲稿共二十八页哦Company Logo病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗心源性休克的治疗心源性休克的治疗 心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与其它类型心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与其它类型休克的扩容原则不同，休克的扩容原则不同，首次输液可用首次输液可用5-10ml/kg5-10ml/kg的生理盐水的生理盐水,于于3030分钟静脉滴注分钟静脉滴注 全日入液总量不应超过全日入液总量不应超过50ml/kg.d50ml/kg.d，控制输液速度，控制输液速度多巴胺，多巴酚丁胺多巴胺，多巴酚丁胺:5-105-10g/(kg.min)g/(kg.min)静脉输入静脉输入第二十七页，讲稿共二十八页哦第二十八页，讲稿共二十八页哦