无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识.ppt

无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识现在学习的是第1页，共56页共识内容共识内容前言前言一、一、HUA的流行病学的流行病学 二、尿酸的代谢二、尿酸的代谢 三、三、HUA的危险因素的危险因素 四、四、HUA的诊断标准的诊断标准 五、五、HUA与心血管疾病因果关系的流行病学与心血管疾病因果关系的流行病学 六、无症状六、无症状HUA药物治疗相关临床研究药物治疗相关临床研究 七、无症状高尿酸血症的治疗建议七、无症状高尿酸血症的治疗建议 八、结语八、结语九、参考文献九、参考文献现在学习的是第2页，共56页前言前言定义定义 血尿酸水平升高与体内核酸代谢异常和肾脏排泄减少相关，正血尿酸水平升高与体内核酸代谢异常和肾脏排泄减少相关，正常情况下血液中尿酸盐饱和度为常情况下血液中尿酸盐饱和度为6.7mg/dl。国际上将高尿酸血症（国际上将高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）的诊断标准定）的诊断标准定义为血尿酸水平义为血尿酸水平:男男420umol/l(7mg/dl)女女357umol/l(6mg/dl)没有发作痛风的没有发作痛风的HUA称为无症状称为无症状HUA。现在学习的是第3页，共56页前言前言 HUA常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，因此长期以来型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，因此长期以来HUA仅仅被认为是代谢异常的一种标记。仅仅被认为是代谢异常的一种标记。近近20年来年来10多个前瞻性大规模临床研究，约多个前瞻性大规模临床研究，约10万例以上的观察万例以上的观察对象，采用多因素回归分析证实对象，采用多因素回归分析证实HUA是心血管疾病的独立危险是心血管疾病的独立危险因素，因素，目前尚没有循证证据显示降低血尿酸可降低心血管事目前尚没有循证证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险件风险，所以指南没有把，所以指南没有把HUA列为心血管疾病的独立危险因列为心血管疾病的独立危险因素。素。但鉴于高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后密切相关，降尿酸但鉴于高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。现在学习的是第4页，共56页前言前言2002年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个提出，对无症状年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个提出，对无症状HUA应应根据心血管危险因素或并存的心血管疾病给予分层治疗。根据心血管危险因素或并存的心血管疾病给予分层治疗。我国存在着大量合并多种心血管危险因素或缺血性心脏病的无症我国存在着大量合并多种心血管危险因素或缺血性心脏病的无症状状HUA患者，临床医生对无症状患者，临床医生对无症状HUA如何处理观点不一致，如何处理观点不一致，无症状无症状HUA是否有治疗的必要性，治疗标准如何确定，是目前有待解决是否有治疗的必要性，治疗标准如何确定，是目前有待解决的问题。的问题。为此，中国医师协会心血管内科医师分会组织相关领域专家就为此，中国医师协会心血管内科医师分会组织相关领域专家就HUA和心血管疾病的关系以及治疗的必要性进行广泛讨论，最终达成和心血管疾病的关系以及治疗的必要性进行广泛讨论，最终达成无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识。无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识。现在学习的是第5页，共56页 一、一、HUA的流行病学的流行病学现在学习的是第6页，共56页流行病学流行病学 从欧美发达国家的流行病学数据看，从欧美发达国家的流行病学数据看，HUA的患病率随着国家经济水平的提高而增加的患病率随着国家经济水平的提高而增加，与糖尿病、高血脂症有着相似的流行趋，与糖尿病、高血脂症有着相似的流行趋势，提示势，提示HUA与生活方式密切相关。与生活方式密切相关。我国的流行病学资料支持这一推论。我国的流行病学资料支持这一推论。现在学习的是第7页，共56页流行病学流行病学 上世纪上世纪80年代初期年代初期,方圻等调查显示中国男性方圻等调查显示中国男性HUA的的患病率为患病率为1.4%，女性为，女性为1.3%。90年代中期以后调查显示男性年代中期以后调查显示男性HUA患病率为患病率为8.2%-19.8%，女性为，女性为5.1%-7.6%。10年间我国年间我国HUA患病率平均约增加了患病率平均约增加了10倍。倍。而且南方和沿海经济发达地区而且南方和沿海经济发达地区HUA的患病率较同期的患病率较同期国内其他地区高国内其他地区高,应该与该地区生活水平提高快应该与该地区生活水平提高快,进进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。现在学习的是第8页，共56页流行病学流行病学 根据近年各地根据近年各地HUA患病率的报道，保守估患病率的报道，保守估计目前我国约有计目前我国约有HUA者者1.2亿，约占总人口亿，约占总人口的的10%，高发年龄为中老年男性和绝经后，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但女性，但近年来年轻化趋势加剧。近年来年轻化趋势加剧。现在学习的是第9页，共56页 二、尿酸的代谢二、尿酸的代谢现在学习的是第10页，共56页尿酸代谢尿酸代谢 尿酸是人体嘌呤代谢的产物。尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种：人体嘌呤来源有两种：内源性内源性为自身合成或核酸降解（大约为自身合成或核酸降解（大约600mg/d)，约占体内总尿酸量的，约占体内总尿酸量的80%；外源性外源性为摄入嘌呤饮食（大约为摄入嘌呤饮食（大约100mg/d），），约占体内总尿酸量的约占体内总尿酸量的20%。现在学习的是第11页，共56页尿酸代谢尿酸代谢 在正常状态，体内尿酸池为在正常状态，体内尿酸池为1200mg，每天产生尿酸约，每天产生尿酸约750mg，排出约，排出约800-1000mg，30%从肠道和胆道排从肠道和胆道排泄，泄，70%经肾脏排泄。经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少5%-25%，就可导致，就可导致HUA。正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持持动态平衡动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。因素均可以导致血尿酸水平增加。现在学习的是第12页，共56页现在学习的是第13页，共56页 三、三、HUA的危险因素的危险因素现在学习的是第14页，共56页危险因素危险因素 HUA与年龄、性别、地区分布、种族、遗与年龄、性别、地区分布、种族、遗传、和社会地位都有一定关系。传、和社会地位都有一定关系。随年龄增加、男性、一级亲属中有随年龄增加、男性、一级亲属中有HUA史史、静坐的生活方式和社会地位高的人群以、静坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危险因素和肾功能不全患者及存在心血管危险因素和肾功能不全患者易发生易发生HUA。现在学习的是第15页，共56页危险因素危险因素 进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（啤酒、白酒）以及、浓的肉汤等，饮酒（啤酒、白酒）以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加。剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪酰胺如噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。现在学习的是第16页，共56页 四、四、HUA的诊断标准的诊断标准 现在学习的是第17页，共56页诊断标准诊断标准 1、HUA的诊断标准：的诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹非同日两次空腹血血尿酸水平尿酸水平 男男420umol/l(7mg/dl)女女357umol/l(6mg/dl)现在学习的是第18页，共56页诊断标准诊断标准 2、HUA的分型诊断：的分型诊断：分型诊断有助于发现分型诊断有助于发现HUA病因，给予针对性治疗。病因，给予针对性治疗。HUA患者低嘌呤饮食患者低嘌呤饮食5天后，留取天后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。小时尿检测尿尿酸水平。（1）尿酸排泄不良型：）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于尿酸排泄少于0.48mg/kg/h，尿酸清除率（，尿酸清除率（Cua,尿尿酸尿尿酸x每每分钟尿量分钟尿量/血尿酸）血尿酸）6.2ml/min。（2）尿酸生成过多型：）尿酸生成过多型：尿酸排泄大于尿酸排泄大于0.51mg/kg/h，尿酸清除率，尿酸清除率6.2ml/min。（3）混合型：）混合型：尿酸排泄超过尿酸排泄超过0.51mg/kg/h，尿酸清除率，尿酸清除率10%为尿酸生成过多型为尿酸生成过多型 398umo/l者，远者，远期糖耐量异常和期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比型糖尿病的发病危险比357umol/l(6mg/dl)是冠心病的独立危险因素，血尿酸是冠心病的独立危险因素，血尿酸416.5 umol/l(7mg/dl)是脑卒中的独立危险因素。是脑卒中的独立危险因素。现在学习的是第31页，共56页HUA与冠心病与冠心病 对于已确诊冠心病患者，对于已确诊冠心病患者，Bickel等发等发现血尿酸现血尿酸7.5mg/dl（433umol/l）人群的）人群的死亡率是血尿酸死亡率是血尿酸8.5mg/dl(476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加者增加8倍倍32。血尿酸男。血尿酸男性性7.0mg/dl(420umol/l),女性女性6.0mg/dl(357 umol/l)终末期肾病终末期肾病的发生危险分别增加的发生危险分别增加4倍和倍和9倍。倍。现在学习的是第35页，共56页2.HUA与肾脏损害与肾脏损害 最近两项大规模前瞻性长期随访研究进一步证实，血尿酸每最近两项大规模前瞻性长期随访研究进一步证实，血尿酸每升高升高1mg/dl，肾脏病风险增加，肾脏病风险增加71%，肾功能恶化风险（，肾功能恶化风险（GFR下下降降3ml/min/1.73ml/年）增加年）增加14%。与血尿酸正常人群相比，血尿酸在与血尿酸正常人群相比，血尿酸在7.0-8.9mg/dl人群新发肾脏人群新发肾脏疾病的危险增加疾病的危险增加2倍，倍，9mg/dl人群新发肾脏疾病风险增加人群新发肾脏疾病风险增加3倍。倍。一项小规模随机对照临床研究探讨降尿酸治疗对延缓肾脏病变的一项小规模随机对照临床研究探讨降尿酸治疗对延缓肾脏病变的作用，应用别嘌呤醇作用，应用别嘌呤醇100-300mg/d一年，与未用药组比较，一年，与未用药组比较，血肌酐增长率降低血肌酐增长率降低50%，间接提示，间接提示高尿酸血症与肾功能损害高尿酸血症与肾功能损害进展有关。进展有关。现在学习的是第36页，共56页 3、HUA与心力衰竭与心力衰竭 目前有两项前瞻性研究显示目前有两项前瞻性研究显示HUA可作可作为急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标，为急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标，但是否可作为一项直接指标，抑或只是间但是否可作为一项直接指标，抑或只是间接指标，接指标，目前尚不清楚目前尚不清楚。现在学习的是第37页，共56页 六、无症状六、无症状HUA药物治疗相关药物治疗相关 临床研究临床研究现在学习的是第38页，共56页治疗研究治疗研究 目前对无症状目前对无症状HUA合并多种心血管危险因合并多种心血管危险因素或心血管疾病时是否给予降尿酸治疗，素或心血管疾病时是否给予降尿酸治疗，还没有一致意见。还没有一致意见。降尿酸治疗能否成为一个降低心血管终点降尿酸治疗能否成为一个降低心血管终点事件的有效措施还事件的有效措施还缺乏高质量循证证据缺乏高质量循证证据。现在学习的是第39页，共56页治疗研究治疗研究 LIFE研究和研究和GREACE研究间接提示了药物降低血研究间接提示了药物降低血UA水水平对心血管终点事件的影响。但平对心血管终点事件的影响。但LIFE和和GREACE研究研究都不是专门评价降低血都不是专门评价降低血UA水平对心血管疾病预后影响水平对心血管疾病预后影响的研究。的研究。一项别嘌呤醇干预随机对照研究，入选一项别嘌呤醇干预随机对照研究，入选169冠状动脉旁路冠状动脉旁路移植术患者，探讨术前接受别嘌呤醇治疗对手术预后的影移植术患者，探讨术前接受别嘌呤醇治疗对手术预后的影响，结果显示，与未应用别嘌呤醇比较，别嘌呤醇组术后响，结果显示，与未应用别嘌呤醇比较，别嘌呤醇组术后心脏功能改善、死亡率降低，但非致命性并发症增加。心脏功能改善、死亡率降低，但非致命性并发症增加。现在学习的是第40页，共56页治疗研究治疗研究 Kanby等入选等入选48例肾功能正常的例肾功能正常的HUA患者和患者和21例尿酸正常者，例尿酸正常者，HUA者给予别嘌呤醇者给予别嘌呤醇300mg/d 3个月，结果显示血压、血尿个月，结果显示血压、血尿酸和肌酐清除率在应用别嘌呤醇组明显改善。酸和肌酐清除率在应用别嘌呤醇组明显改善。一项随机双盲安慰剂对照交叉研究，入选一项随机双盲安慰剂对照交叉研究，入选30例新诊断的例新诊断的 I级高血压合并轻度级高血压合并轻度HUA的青少年患者，交叉给予别嘌呤醇和安慰的青少年患者，交叉给予别嘌呤醇和安慰剂剂400mg/d四周，结果显示别嘌呤醇治疗与安慰剂比较可明显降四周，结果显示别嘌呤醇治疗与安慰剂比较可明显降低血压（收缩压低血压（收缩压6.3 vs 0.8mmHg，舒张压，舒张压4.6 vs 0.3mmHg），），接受别嘌呤醇治疗的患者接受别嘌呤醇治疗的患者2/3血压恢复正常。血压恢复正常。现在学习的是第41页，共56页治疗研究治疗研究 降尿酸药物是否可作为一种新的降压药物用于临床，降尿酸药物是否可作为一种新的降压药物用于临床，还需大规模临床研究证实，是否适用于长期高血压合还需大规模临床研究证实，是否适用于长期高血压合并并HUA患者仍需要进一步探讨。患者仍需要进一步探讨。对于长期HUA，血管壁已经发生动脉硬化并形成高血压，此时的高血压已成非尿酸依赖性，即使应用降尿酸药物，也不会产生明显的降压作用。因此，HUA应早期发现早期干预。应早期发现早期干预。现在学习的是第42页，共56页七、无症状高尿酸血症的治疗建议七、无症状高尿酸血症的治疗建议现在学习的是第43页，共56页治疗建议治疗建议 1、改善生活方式。、改善生活方式。2006年欧洲抗风湿联盟（年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关）关于痛风防治建议中，强调于痛风防治建议中，强调生活方式改变是生活方式改变是治疗治疗HUA的核心，的核心，包括健康饮食、戒烟、包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。坚持运动和控制体重。现在学习的是第44页，共56页改善生活方式改善生活方式健康饮食健康饮食 已有痛风、已有痛风、HUA、有代谢性心血管危、有代谢性心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主（表物为主（表1），严格控制肉类、海鲜和动），严格控制肉类、海鲜和动物内脏等丙类食物的摄入，中等量减少乙物内脏等丙类食物的摄入，中等量减少乙类食物摄入，类食物摄入，进食以甲类食物主进食以甲类食物主。现在学习的是第45页，共56页改善生活方式改善生活方式现在学习的是第46页，共56页治疗建议治疗建议 2、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟（年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治）关于痛风防治建议中强调，积极控制与建议中强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。治疗的重要组成部分。现在学习的是第47页，共56页治疗建议治疗建议 如利尿剂（尤其噻嗪类）、糖皮质激素、胰岛素、如利尿剂（尤其噻嗪类）、糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在量在2000ml以上。以上。对于高血压合并对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。降压药物。3、HUA患者避免应用使血尿酸升高的药物：现在学习的是第48页，共56页4、降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物 4.1增加尿酸排泄的药物增加尿酸排泄的药物 4.1.1 抑制肾脏对尿酸的主动再吸收抑制肾脏对尿酸的主动再吸收 包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，丙磺舒、磺包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者，患者，苯溴马隆可用于苯溴马隆可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者。的肾功能不全患者。代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。用法：成人起始剂量用法：成人起始剂量50mg(1片片)每日一次，每日一次，1-3周后根据血尿酸周后根据血尿酸水平调整剂量至水平调整剂量至50或或100mg/d，早餐后服用。，早餐后服用。有肾功能不全时（有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为）推荐剂量为50mg/日一次。日一次。现在学习的是第49页，共56页立加利仙立加利仙应用注意事项：应用注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第定期监测清晨第一次尿一次尿PH值，将尿值，将尿PH维持在维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。以上。b.注意监测肝肾功能。注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。疗效：通常情况下服用苯溴马隆疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。苯溴马隆不干扰体内核酸代谢和蛋白质合成，长期服用对血细胞苯溴马隆不干扰体内核酸代谢和蛋白质合成，长期服用对血细胞没有影响。没有影响。现在学习的是第50页，共56页降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物 4.1.2 碱化尿液碱化尿液 碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。的作用。可用碳酸氢钠可用碳酸氢钠3-6g/d，分，分3次口服，将尿次口服，将尿PH维持维持在在6.2-6.9范围最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿范围最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，液排出，尿尿PH超过超过7.0易形成草酸钙及其他类结石的易形成草酸钙及其他类结石的形成。形成。现在学习的是第51页，共56页降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物 4.2 抑制尿酸合成抑制尿酸合成 代表药物为别嘌呤醇。代表药物为别嘌呤醇。用法：用法：成人初始剂量一次成人初始剂量一次50mg，一日，一日12次，每周可递增次，每周可递增50100mg，至，至一日一日200300mg，分，分23次服，一日最大量不得大于次服，一日最大量不得大于600mg。每每2周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增剂量周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增剂量，至血尿酸恢复到，至血尿酸恢复到357umol/l(6mg/dl)以下，后逐渐减量，用最小有效量维持较长以下，后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。时间。肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可，如肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可，如Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日，日，Ccr15ml/min 禁用。禁用。儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：6岁以内每次岁以内每次50mg，一日，一日13次；次；610岁，一次岁，一次100mg，一日，一日13次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。尿液。现在学习的是第52页，共56页治疗建议治疗建议 52006年欧洲抗风湿联盟关于痛风防年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中指出，治建议中指出，HUA患者如发作痛风，应患者如发作痛风，应积极给予抗炎镇痛药物治疗，但不需停用积极给予抗炎镇痛药物治疗，但不需停用原用降尿酸药物。原用降尿酸药物。现在学习的是第53页，共56页 八、结语八、结语现在学习的是第54页，共56页结语结语 1、HUA治疗目标值：治疗目标值：血尿酸血尿酸8mg/dl给予药物治疗；给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管无心血管危险因素或心血管疾病的疾病的HUA，血尿酸值，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。给予药物治疗。5、积极控制无症状、积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素患者并存的心血管危险因素。现在学习的是第56页，共56页