肝硬化病人的护理 (3).ppt

关于肝硬化病人的护理(3)现在学习的是第1页，共37页v学习重点学习重点肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常见并发症；肝硬化肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常见并发症；肝硬化病人的主要护理诊断及合作性问题。病人的主要护理诊断及合作性问题。学习难点学习难点腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。v学习方法学习方法在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知识，理解肝硬在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知识，理解肝硬化的身心表现，培养分析问题、解决问题的能力。化的身心表现，培养分析问题、解决问题的能力。学习重点与难点学习重点与难点现在学习的是第2页，共37页概念概念 肝硬化肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。种并发症，死亡率高。现在学习的是第3页，共37页 引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血吸虫病等。吸虫病等。我国以病毒性肝炎最为常见我国以病毒性肝炎最为常见，国外以酒精中毒居，国外以酒精中毒居多。本病以青壮年男性多见，男女比例约为多。本病以青壮年男性多见，男女比例约为3.63.68 :8 :1 1。病因病因现在学习的是第4页，共37页 肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏3 35 5年甚至年甚至1010年以年以上。上。1 1代偿期代偿期 症状较轻，以症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。状。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。身体状况身体状况现在学习的是第5页，共37页 2 2失代偿期主要表现失代偿期主要表现 （1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现（2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 身体状况身体状况现在学习的是第6页，共37页（1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现 1 1）全身表现）全身表现 一般状况与营养状况较差一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（面色黝暗无光泽（肝病面容肝病面容），可有不规则发热，夜盲及水肿等。），可有不规则发热，夜盲及水肿等。2 2）消化道症状）消化道症状 食欲减退是最常见食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。身体状况身体状况现在学习的是第7页，共37页黄疸黄疸现在学习的是第8页，共37页（1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现 3 3）出血倾向和贫血）出血倾向和贫血 常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血倾向出血倾向，女性病人，女性病人常有月经过多，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。常有月经过多，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。营养不良、肠道吸收障碍和脾功能亢进等因素可引起不同程度的营养不良、肠道吸收障碍和脾功能亢进等因素可引起不同程度的贫血贫血。身体状况身体状况现在学习的是第9页，共37页肝硬化失代偿期的皮肤紫癜肝硬化失代偿期的皮肤紫癜现在学习的是第10页，共37页（1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现 4 4）内分泌紊乱）内分泌紊乱 由于肝功能减退，雌激素灭活作用减弱，使雌激素增多，雄激素由于肝功能减退，雌激素灭活作用减弱，使雌激素增多，雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。男性男性病人常有病人常有性功能减退和乳房发育等；性功能减退和乳房发育等；女性女性病人可出现月经失调、闭经及不孕等。病人可出现月经失调、闭经及不孕等。部分病人出现部分病人出现蜘蛛痣蜘蛛痣，主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔，主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红，称为静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红，称为肝掌肝掌。肝功能。肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，可引起水钠潴留而减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，可引起水钠潴留而致尿量减少和水肿致尿量减少和水肿。身体状况身体状况现在学习的是第11页，共37页蜘蛛痣蜘蛛痣现在学习的是第12页，共37页肝掌肝掌现在学习的是第13页，共37页（2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 1 1）脾大）脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。身体状况身体状况现在学习的是第14页，共37页（2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 2 2）侧支循环的建立和开放）侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。痔静脉扩张痔静脉扩张：可扩张形成痔核，破裂时引起便血。可扩张形成痔核，破裂时引起便血。身体状况身体状况现在学习的是第15页，共37页现在学习的是第16页，共37页现在学习的是第17页，共37页 （2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 3 3）腹水）腹水 腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人失代偿期病人75%75%以上有腹水。腹水时病人常有以上有腹水。腹水时病人常有腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐疝。疝。腹水形成是多种因素综合作用的结果，主要腹水形成是多种因素综合作用的结果，主要与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关。与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关。身体状况身体状况现在学习的是第18页，共37页现在学习的是第19页，共37页（3 3）肝脏体征：）肝脏体征：早期早期肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。晚期晚期缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。身体状况身体状况现在学习的是第20页，共37页现在学习的是第21页，共37页 3 3并发症并发症 （1 1）上消化道出血）上消化道出血 是本病最常见的并发症。是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑粪，可引起失血多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。（2 2）感染）感染 由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。身体状况身体状况现在学习的是第22页，共37页3 3并发症并发症 （3 3）肝性脑病）肝性脑病 是本病是本病最严重最严重的并发症的并发症，也是，也是最常见最常见的死亡原因。的死亡原因。（4 4）原发性肝癌）原发性肝癌 若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应水增加且为血性及不明原因的发热等，应怀疑怀疑并发原发性肝癌。并发原发性肝癌。身体状况身体状况现在学习的是第23页，共37页 3 3并发症并发症 （5 5）肝肾综合征）肝肾综合征 肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。功能性肾衰竭。（6 6）电解质和酸碱平衡紊乱）电解质和酸碱平衡紊乱 常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入不足、呕吐、腹泻、利关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。尿及继发性醛固酮增多有关。身体状况身体状况现在学习的是第24页，共37页1 1血常规血常规 代偿期代偿期多正常，多正常，失代偿期失代偿期有轻重不等的贫血。合并有轻重不等的贫血。合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。板计数减少。2 2肝功能检查肝功能检查 代偿期代偿期正常或轻度异常，正常或轻度异常，失代偿期失代偿期转氨酶常有轻、转氨酶常有轻、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。辅助检查辅助检查现在学习的是第25页，共37页3 3腹水检查腹水检查 一般为一般为漏出液漏出液，若并发自发性腹膜炎、结核性腹膜，若并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。炎或癌变时腹水性质发生相应变化。4 4影像学检查影像学检查 食管吞钡食管吞钡X线检查显示线检查显示食管静脉曲张呈现虫蚀样食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损缺损。超声显像、超声显像、CT和和MRI检查可显示肝、脾形态改检查可显示肝、脾形态改变及腹水征象。变及腹水征象。辅助检查辅助检查现在学习的是第26页，共37页 治疗要点治疗要点v肝硬化治疗应采取肝硬化治疗应采取综合性措施。综合性措施。v首先针对病因治疗首先针对病因治疗，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力。期和保持劳动力。v代偿期代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。忌用对肝脏有损害的药物。v失代偿期失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症v有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。肝硬化的新方法。现在学习的是第27页，共37页护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 体液过多体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力活动无耐力与肝功能减退、大量腹水有关与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。长期卧床有关。上消化道出血上消化道出血 潜在并发症潜在并发症上消化道出血、肝性脑病。上消化道出血、肝性脑病。现在学习的是第28页，共37页一般护理一般护理 1 1休息与活动休息与活动 休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。应视病情安排适量的活动。代偿期病人宜适当减少活动量，代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体可参加轻体力工作。力工作。失代偿期病人应以卧床休息为主失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。现在学习的是第29页，共37页一般护理一般护理 2 2饮食护理饮食护理 （1 1）饮食原则）饮食原则 给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。强，粗纤维多和较硬的食物。必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。现在学习的是第30页，共37页一般护理一般护理2 2饮食护理饮食护理 （2 2）食物选择：）食物选择：热量以碳水化合物为主热量以碳水化合物为主，蛋白质（肝性脑病除外），蛋白质（肝性脑病除外）1 11.5g/1.5g/（kg.dkg.d），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择植物蛋白食蛋白质，并应选择植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨，如豆制品，因其含蛋氨酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。现在学习的是第31页，共37页一般护理一般护理 3 3皮肤护理皮肤护理 黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。现在学习的是第32页，共37页病情观察病情观察准确记录准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。重，以观察腹水消长情况。密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。现水、电解质和酸碱平衡紊乱。注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。即报告医师并协助处理。现在学习的是第33页，共37页腹水护理腹水护理1体位体位 轻度腹水轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过滤，减轻水肿。过滤，减轻水肿。大量腹水大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同时应避免使于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同时应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水力排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。肿消退。现在学习的是第34页，共37页腹水护理腹水护理 2限制水、钠摄入限制水、钠摄入 遵医嘱给予遵医嘱给予低盐或无盐饮食低盐或无盐饮食，钠限制在每天，钠限制在每天500800mg（氯化钠（氯化钠1.22.0g/d）；进水量限制）；进水量限制在每天在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天每天500ml以内。以内。向病人介绍各种食物的成分，向病人介绍各种食物的成分，尽量少食高钠食物尽量少食高钠食物。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善口味，以增进食欲。腹水加柠檬汁、食醋等，改善口味，以增进食欲。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。现在学习的是第35页，共37页腹水护理腹水护理 3用药护理用药护理 主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过每日体重减轻不超过0.5kg为宜。为宜。4协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输 对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿效果对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。现在学习的是第36页，共37页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第37页，共37页