肝性脑病护理.ppt

关于肝性脑病护理现在学习的是第1页，共63页学学 习习 目目 标标 识记：概念。识记：概念。常见症状、体征和并发症。常见症状、体征和并发症。病因和诱因。病因和诱因。治疗原则和要点。治疗原则和要点。理解：发病机制。理解：发病机制。常用的实验室检查的意义。常用的实验室检查的意义。现在学习的是第2页，共63页 肝性脑病肝性脑病应用：能够应用护理程序为患者提应用：能够应用护理程序为患者提 供恰当的护理措施及健康教育。供恰当的护理措施及健康教育。现在学习的是第3页，共63页定义肝性脑病肝性脑病是由是由严重肝病严重肝病引起引起的的，以代谢紊乱为，以代谢紊乱为基础基础的，中的，中枢神经系统功能失调的综合枢神经系统功能失调的综合征，主要征，主要临床表现临床表现是意识障是意识障碍、行为失常、昏迷。碍、行为失常、昏迷。现在学习的是第4页，共63页严重肝病严重肝病代谢紊乱代谢紊乱意识障碍意识障碍行为失常行为失常 昏迷昏迷中枢神经中枢神经 系统功能系统功能失调失调 定义定义现在学习的是第5页，共63页 门体分流性脑病门体分流性脑病 门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。入体循环。亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病性脑病。现在学习的是第6页，共63页病病 因因 各种肝硬化各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见肝炎后肝硬化最多见 门体分流手术后门体分流手术后 急性或爆发性肝功能衰竭急性或爆发性肝功能衰竭 重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染染 总之各种肝病的终末期总之各种肝病的终末期现在学习的是第7页，共63页高高蛋蛋白饮食白饮食上上消化道出血消化道出血排钾利尿放腹水排钾利尿放腹水秘秘便便尿毒症尿毒症低血糖低血糖 镇静药使用不当镇静药使用不当常见诱因常见诱因感感 染染重点重点必考必考现在学习的是第8页，共63页发病机制发病机制各种严重肝病各种严重肝病（肝硬化、重（肝硬化、重症肝炎）症肝炎）毒性代谢产毒性代谢产物物氨中毒、氨基酸氨中毒、氨基酸代谢失衡代谢失衡干扰脑的能量代谢，大干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱脑功能紊乱表现：意识障碍，性格改变表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷，昏迷肝功衰竭肝功衰竭门体侧支循环门体侧支循环体循环体循环入脑入脑现在学习的是第9页，共63页发病机理发病机理 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。存在。氨中毒学说氨中毒学说 -氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）复合体学说）复合体学说 假性神经递质学说假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说氨基酸代谢不平衡学说 现在学习的是第10页，共63页 一、氨的形成和代谢一、氨的形成和代谢 1 1、氨的形成、氨的形成 胃肠道：胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g),4g),食物中的蛋白质被细食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨胺为氨 骨骼肌和心肌：骨骼肌和心肌：运动时产氨运动时产氨NH4 NH3 H+OH-+现在学习的是第11页，共63页2 2、氨的清除：、氨的清除：肝脏肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾脑、肝、肾 （ATPATP）-酮戊二酸酮戊二酸+NH3 +NH3 谷氨酸，谷氨酸，谷氨酸谷氨酸+NH3+NH3 谷氨酰胺谷氨酰胺 肾脏排氨肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也：排尿素、排酸的同时也 以以NH4NH4+形式大量排氨形式大量排氨 肺肺：血氨过高时，肺部呼出少量：血氨过高时，肺部呼出少量 现在学习的是第12页，共63页氨的形成和代谢氨的形成和代谢肠道：尿素，蛋白质分解肠道：尿素，蛋白质分解肾：谷氨酰胺分解肾：谷氨酰胺分解骨骼肌：运动骨骼肌：运动NH3入血入血PH6代谢代谢1.入肝入肝鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素（大部分）尿素（大部分）肾肾2.脑、肝、肾利用脑、肝、肾利用谷氨酸、谷氨酰胺谷氨酸、谷氨酰胺3.肾肾尿素、铵盐尿素、铵盐排出排出4.肺肺呼出呼出产生产生现在学习的是第13页，共63页有毒性，通过血脑屏有毒性，通过血脑屏障障相对无毒性，不能通过血脑相对无毒性，不能通过血脑屏障屏障结肠内结肠内pH6，NH3大量弥散入血，大量弥散入血，结肠内结肠内pH6，NH3从血液转入肠腔随粪排泄从血液转入肠腔随粪排泄现在学习的是第14页，共63页二、肝性脑病时血氨增加的原因二、肝性脑病时血氨增加的原因 清除减少清除减少 ：肝功能衰竭肝功能衰竭时清除能力降低时清除能力降低 门体分流门体分流氨绕过肝脏进入体循氨绕过肝脏进入体循 环环 生成过多生成过多：现在学习的是第15页，共63页三、三、氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用 血氨过高血氨过高刺激大脑摄取精氨酸刺激大脑摄取精氨酸 抑制丙酮酸脱氢酶活性抑制丙酮酸脱氢酶活性 NO NO 乙酰辅酶乙酰辅酶A A生成生成 抑制星形细胞抑制星形细胞 干扰脑中三羧酸循环干扰脑中三羧酸循环 积聚谷氨酸盐积聚谷氨酸盐 -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸缺乏谷氨酸缺乏 能量供应不足能量供应不足 大脑抑制增加大脑抑制增加 大脑不能维持正常功能大脑不能维持正常功能 现在学习的是第16页，共63页芳香氨基酸芳香氨基酸 在肠道生成在肠道生成 酪胺和苯乙胺酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成羟酪胺和形成羟酪胺和 苯乙醇胺苯乙醇胺与与与去甲肾上腺素竟争受体与去甲肾上腺素竟争受体假神经递质学说假神经递质学说现在学习的是第17页，共63页 1.兴奋性神经递质兴奋性神经递质 多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等。、谷氨酸和门冬氨酸等。2.抑制性神经递质抑制性神经递质 -氨基丁酸、氨基丁酸、5-HT、苯乙醇胺、苯乙醇胺、谷谷氨酰胺氨酰胺。现在学习的是第18页，共63页-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说（苯二氮卓复合体学说（GABA/Bz）肠道细菌肠道细菌 -氨基丁酸氨基丁酸 门体分流门体分流 肝衰竭肝衰竭 体循环体循环 GABA受体结合受体结合 氯离子传导进入突触后神经元，氯离子传导进入突触后神经元，神经传导抑制神经传导抑制肝性脑病患者的血浆肝性脑病患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行。肝性脑病是由于抑制性浓度与脑病程度平行。肝性脑病是由于抑制性递质递质GABA增多所致。增多所致。现在学习的是第19页，共63页肝脏病变时肝脏病变时芳香氨基酸分解减少芳香氨基酸分解减少 胰岛素降解胰岛素降解减少减少促进支链氨基酸进入肌肉组织促进支链氨基酸进入肌肉组织芳芳/支比例增高支比例增高使芳香更易使芳香更易 进入脑组织进入脑组织使脑中假性神使脑中假性神 经经 递质递质 增多增多支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道氨基酸代谢失衡氨基酸代谢失衡现在学习的是第20页，共63页支链支链芳香芳香现在学习的是第21页，共63页芳香芳香支链支链现在学习的是第22页，共63页临床表现临床表现 急性肝性脑病急性肝性脑病：见于暴发性肝炎（急性肝功能衰见于暴发性肝炎（急性肝功能衰竭，无明显诱因，无前驱症状，起病数日内进入昏竭，无明显诱因，无前驱症状，起病数日内进入昏迷直至死亡迷直至死亡 慢性肝性脑病慢性肝性脑病：见于门体分流、慢性肝功能衰竭见于门体分流、慢性肝功能衰竭，常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢，昏迷逐渐，常有诱发因素。肝硬化性起病缓慢，昏迷逐渐加深，最后死亡加深，最后死亡。现在学习的是第23页，共63页 根据意识障碍程度、神经系统根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分为四期表现和脑电图改变，分为四期 一期（前驱期）一期（前驱期）二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）四期（昏迷期）现在学习的是第24页，共63页 一期（前驱期）一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常轻度性格改变和行为失常 欣快激动、淡漠少言、衣冠不整欣快激动、淡漠少言、衣冠不整 随地便溺，随地便溺，吐词不清，缓慢吐词不清，缓慢 。扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖 脑电图多正常脑电图多正常 历时数日或数周，有时症状不明显历时数日或数周，有时症状不明显现在学习的是第25页，共63页扑翼样震颤 是由于既有基底节病变又有小脑性共济失调而引起。此种震颤粗大，节律稍慢，通常呈对称性，累及上肢及下肢，肌张力高低可变。当病人平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤。现在学习的是第26页，共63页 二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）特点：以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。特点：以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。三力：三力：定向力、理解力定向力、理解力、计算力、计算力减退。减退。睡眠时间倒错，昼睡夜醒。睡眠时间倒错，昼睡夜醒。精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁 腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛 Babinski Babinski 征阳性征阳性 扑翼样震颤扑翼样震颤 脑电图特征性异常脑电图特征性异常可出现不随意运动和运动失调可出现不随意运动和运动失调现在学习的是第27页，共63页 三期（昏睡期三期（昏睡期）特点：以昏睡和精神错乱为主特点：以昏睡和精神错乱为主 昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，有昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，有 神志不清和幻觉神志不清和幻觉 扑翼样震颤扑翼样震颤 肌张力增加肌张力增加 脑电图异常波脑电图异常波现在学习的是第28页，共63页 四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒神志完全丧失，不能唤醒 浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应应 腱反射和肌张力亢进，检查不腱反射和肌张力亢进，检查不 合作合作 深昏迷对各种反射消失，肌张力降低深昏迷对各种反射消失，肌张力降低 瞳孔散大，阵发性惊厥，换气过度瞳孔散大，阵发性惊厥，换气过度 脑电图明显异常脑电图明显异常现在学习的是第29页，共63页 慢性脑病（少数）可暂时或慢性脑病（少数）可暂时或永久性智能减退、共济失调、锥体永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫（肝性截瘫）束征阳性或截瘫（肝性截瘫）现在学习的是第30页，共63页 肝性脑病临床分期的主要表现肝性脑病临床分期的主要表现分期分期 主要表现主要表现 肝震颤肝震颤 肌张力肌张力 脑电图脑电图一期一期 轻度性格改变轻度性格改变 +多正常多正常 行为失常行为失常 二期二期 意识错乱睡眠意识错乱睡眠 错乱行为失常错乱行为失常 +特征性特征性三期三期 昏睡精神错乱昏睡精神错乱 +异常异常四期四期 昏迷昏迷 -降低降低 明显异常明显异常现在学习的是第31页，共63页 肝功能损害严重肝功能损害严重：黄疸、出血倾向、肝臭黄疸、出血倾向、肝臭 易并发感染、肝肾综合征、脑水肿易并发感染、肝肾综合征、脑水肿 亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病 无任何临床表现，仅心理智能测验、诱无任何临床表现，仅心理智能测验、诱 发电位异常。发电位异常。在驾驶交通工具时，易发生交通事故在驾驶交通工具时，易发生交通事故现在学习的是第32页，共63页蜘蛛痣蜘蛛痣腹水腹水肝掌肝掌现在学习的是第33页，共63页辅助性检查辅助性检查一、一、血氨血氨 正常空腹静脉正常空腹静脉40-70g/dl,40-70g/dl,动脉是静脉动脉是静脉 的的0.5-20.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急倍。慢性肝性脑病多增高，急 性肝功能衰竭多正常性肝功能衰竭多正常二、二、脑电图脑电图 有诊断价值、预后意义有诊断价值、预后意义 典型：出现普遍性典型：出现普遍性波或三相波，波或三相波，4-74-7 次次/秒出现秒出现波，波，1-31-3次秒次秒三、三、心理智能测试心理智能测试现在学习的是第34页，共63页 主要诊断依据主要诊断依据 严重肝病和门体分流严重肝病和门体分流 精神错乱、昏睡或昏迷精神错乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高明显的肝功能损害或血氨增高 现在学习的是第35页，共63页治疗治疗（一）（一）一般治疗（一般治疗（消除诱因消除诱因)1.1.饮食饮食(1)(1)三、四期患者开始数日内禁食蛋白质三、四期患者开始数日内禁食蛋白质。(2)(2)每日供给热量每日供给热量5.05.06.7kJ,6.7kJ,足量维生足量维生素，素，以碳水化合物为主要食物，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。者可经鼻胃管供食。(3)(3)脂肪可延缓胃的排空宜少用。脂肪可延缓胃的排空宜少用。(4)(4)鼻饲液最好用鼻饲液最好用2525的蔗糖或葡萄糖溶的蔗糖或葡萄糖溶液液.现在学习的是第36页，共63页(5)(5)每日可进每日可进3 36g6g必需氨基酸。必需氨基酸。(6)(6)胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴 注注2525葡萄糖溶液维持营养。葡萄糖溶液维持营养。(7)(7)在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。心力衰竭和脑水肿。(8)(8)神志清楚后，逐步增加蛋白质至神志清楚后，逐步增加蛋白质至404060g/d60g/d。以植物蛋白为主。以植物蛋白为主。现在学习的是第37页，共63页2.2.慎用镇静药慎用镇静药 肝硬化时，脑病多数不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇肝硬化时，脑病多数不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，使用不当，可出现昏睡，昏迷。静等药物，使用不当，可出现昏睡，昏迷。狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、哌替啶及狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类。速效巴比妥类。安定、东莨菪碱可减量使用（常量的安定、东莨菪碱可减量使用（常量的1/21/2或或1/31/3），并减少），并减少给药次数。给药次数。非乃更、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。非乃更、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。现在学习的是第38页，共63页3.3.止血和清除肠道积血止血和清除肠道积血 上消化道出血是上消化道出血是HEHE重要诱因，出血者应尽快止血。重要诱因，出血者应尽快止血。清除肠道积血可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋清除肠道积血可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲酸液）灌肠，或口服或鼻饲2525硫酸镁硫酸镁8080100ml100ml导泻导泻，乳果糖稀释致，乳果糖稀释致33.333.3进行灌肠。进行灌肠。4.4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调 避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意补充水避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调。、电解质，纠正酸碱平衡失调。5.5.控制感染、纠正缺氧和低血糖控制感染、纠正缺氧和低血糖现在学习的是第39页，共63页(二）药物治疗二）药物治疗1.1.减少肠道氨的生产和吸收减少肠道氨的生产和吸收（1 1）灌肠或导泻）灌肠或导泻 口服或鼻饲口服或鼻饲2525硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖门体分流性脑病昏迷用乳果糖500ml500ml加水加水500ml500ml灌肠作为首选灌肠作为首选治疗，治疗，禁用禁用碱性肥皂液。碱性肥皂液。（2 2）抑制细菌生长）抑制细菌生长 新霉素或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良效新霉素或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现耳毒性和肾毒性，故服用。长期服新霉素的患者中少数出现耳毒性和肾毒性，故服用新霉素不宜超过一个月。口服甲硝唑新霉素不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g0.2g，每日，每日4 4次，适用次，适用于肾功能不良者。利福昔明于肾功能不良者。利福昔明1.2g/d,1.2g/d,疗效和新霉素相等，疗效和新霉素相等，现在学习的是第40页，共63页 2.促进体内氨的代谢促进体内氨的代谢(1)L-鸟氨酸鸟氨酸-L-天冬氨酸（天冬氨酸（OA)20g/d iv.(2)鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸作用同酮戊二酸作用同OA.OA.(3)(3)苯甲酸钠苯甲酸钠 治疗急性门体分流性脑病，剂量日二次治疗急性门体分流性脑病，剂量日二次，每次口服，每次口服5g5g。现在学习的是第41页，共63页(4)(4)谷氨酸钾和谷氨酸钠谷氨酸钾和谷氨酸钠每次用每次用4 4支，加入葡萄糖液中静滴，支，加入葡萄糖液中静滴，每日每日1 12 2次。尿少时少用钾剂，明显腹水次。尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂，碱血症禁用。和水肿时慎用钠剂，碱血症禁用。(5)(5)精氨酸精氨酸 101020g20g加入葡萄糖液中每日静滴一加入葡萄糖液中每日静滴一次，药呈酸性，适用次，药呈酸性，适用pHpH偏高的患者。对门偏高的患者。对门体分流性脑病疗效较好，对重症肝炎所致体分流性脑病疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。的急性肝性昏迷无效。现在学习的是第42页，共63页3.GABA/BZ3.GABA/BZ复合受体拮抗药复合受体拮抗药 GABAGABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱，弱安定类药受体的拮抗剂为受体的拮抗剂有荷包牡丹碱，弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼。氟马西尼。氟马西尼氟马西尼15mg15mg静脉滴入静脉滴入3 3小时以上，小时以上，4545的暴发性肝衰竭脑病、的暴发性肝衰竭脑病、7878的肝硬化的肝硬化患者的症状和躯体诱发电位（患者的症状和躯体诱发电位（SEPSEP）有明）有明显改善，但停药数小时后症状复发。显改善，但停药数小时后症状复发。剂量为剂量为0.5mg0.5mg1mg1mg加加0.90.9生理盐水生理盐水10ml10ml在在5 5分钟内推注完毕，再用分钟内推注完毕，再用1.0mg1.0mg加入加入250ml250ml生理盐水中滴注生理盐水中滴注3030分钟，对肝硬化分钟，对肝硬化伴发肝性脑病者的症状有很大改善。或伴发肝性脑病者的症状有很大改善。或1mg/h1mg/h持续静点。持续静点。现在学习的是第43页，共63页4.4.减少或拮抗假神经递质减少或拮抗假神经递质 口服或静脉输注支链氨基酸液，口服或静脉输注支链氨基酸液，理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效有争议。支链门体分流性脑病的疗效有争议。支链氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作用较小，如不能耐受蛋白食物，摄入用较小，如不能耐受蛋白食物，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。患者的正氮平衡是有效和安全的。250ml,2/d,250ml,2/d,与与10%10%GSGS串联后静点。串联后静点。现在学习的是第44页，共63页（三）其他治疗（三）其他治疗 1.减少门体分流减少门体分流 介入法钢圈或气囊栓塞门脉系统，减少分流。介入法钢圈或气囊栓塞门脉系统，减少分流。2.人工肝人工肝 用用MARS、血液灌流、血液透析清除血氨，有一定疗、血液灌流、血液透析清除血氨，有一定疗效。效。3.肝移植肝移植 对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。，肝移植是一种公认有效的治疗。4.肝细胞移植肝细胞移植 门静脉和肝内移植或脾内移植门静脉和肝内移植或脾内移植。现在学习的是第45页，共63页 （四）对症治疗（四）对症治疗 1.1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液总量以不超过每日入液总量以不超过2500ml2500ml为宜。腹水为宜。腹水患者入液量控制尿量加患者入液量控制尿量加1000ml1000ml。纠正缺钾和碱中。纠正缺钾和碱中毒，碱中毒可用精氨酸。毒，碱中毒可用精氨酸。2.2.保护脑细胞功能保护脑细胞功能 冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。护脑细胞功能。3.3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开给氧。深昏迷者，应作气管切开给氧。现在学习的是第46页，共63页4.4.防治脑水肿防治脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。水剂以防治脑水肿。5.5.腹膜或肾脏透析腹膜或肾脏透析 氮质血症是肝性脑病的原因，腹膜氮质血症是肝性脑病的原因，腹膜或血液透析可能有用。或血液透析可能有用。现在学习的是第47页，共63页护理诊断护理诊断 急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。现在学习的是第48页，共63页护理目标护理目标p病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。p病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。p病人能获得切实有效的照顾。p病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。现在学习的是第49页，共63页护理措施护理措施 一般护理 病情观察 用药护理 心理护理 健康指导现在学习的是第50页，共63页一般护理一般护理 绝对卧床休息，专人护理。饮食护理：见下表。现在学习的是第51页，共63页饮食护理现在学习的是第52页，共63页禁用碱性溶液灌肠 去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血防治感染 避免快速利尿和大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收 避免使用麻醉、止痛、安眠镇静防止大量输液现在学习的是第53页，共63页病情观察 肝性脑病的早期征象。生命体征及瞳孔变化。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。原发肝病的症状、体征。现在学习的是第54页，共63页用药护理 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。现在学习的是第55页，共63页精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。现在学习的是第56页，共63页心理护理 家庭成员负担重。照顾角色紧张。了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。与照顾者共同制定照顾计划。对清醒的病人提供情感支持。现在学习的是第57页，共63页健康指导 疾病知识指导：避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。饮食指导：根据病情调整饮食。用药指导：指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。现在学习的是第58页，共63页护理评价护理评价 病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。病人是否能遵循饮食计划，营养状况有无改善。照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划，病人是否获得切实有效的照顾。病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。现在学习的是第59页，共63页目标测验目标测验 1.肝性脑病最早的表现是 A.昏睡 B.锥体束征阳性 C.定向力障碍 D.反射亢进 E.性格和行为改变 2.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了 A.减少氨的形成 B.减少氨的吸收 C.促使氨的转化 D.降低血尿素氮 E.降低肠道内pH值 现在学习的是第60页，共63页 3.对肝性脑病病人，错误的护理措施是 A.低热量饮食 B.暂停蛋白质摄入 C.清除肠内积血 D.醋加生理盐水灌肠 E.口服50%硫酸镁溶液导泻 4、许先生，肝硬化，3日未排便，出现嗜睡和幻觉，在给予灌肠时，不宜采用哪种灌肠溶液 A.生理盐水 B.生理盐水加醋 C.肥皂水 D.清水 E.温水现在学习的是第61页，共63页 赵先生，50岁。因肝硬化食管静脉曲张、腹水入院治疗，今放腹水后出现精神错乱、幻觉，伴有扑翼样震颤、脑电图异常等肝昏迷表现。5.此时病人可能处于肝昏迷的哪一期 A.前驱期 B.昏迷前期 C.昏睡期 D.浅昏迷期 E.甚昏迷期6护士遵医嘱用硫酸镁导泻，必须密切观察病情，但以下哪项不属于重点观察的内容A.体温 B.脉搏 C.血压 D.尿量 E.排便量 7.目前给病人安排哪种饮食为宜A.给与低蛋白饮食 B.保证总热量合糖类摄入 C.补充大量维生素A D.给与富含粗纤维食物 E.限制含钾食物的摄入现在学习的是第62页，共63页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第63页，共63页