Colles 骨折病历模板.docx

入院记录姓名：出生地：山东威海性别：女现住址：山东省威海市皇冠南区36年龄：58岁入院时间：2012-05-19, 20:00民族：汉记录时间：2012-05-19, 20： :2婚况：已病史陈述者：患者本人职业：工人发病节气：立夏主诉：摔伤右腕部后疼痛活动受限8小时。现病史：患者于8小时前走路时右下肢乏力摔倒伤及右腕部，当即感右腕部肿胀疼痛, 不敢活动，无肢体麻木，未行处理。立即诊于石岛骨科医院，给予拍片示右槎骨远端骨折， 行手法复位小夹板临时固定右腕部后慕名来我院就诊，门诊以“右横骨远端骨折”收入院。 现右腕部疼痛，肿胀明显，不敢活动，无指端麻木。伤后无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀 腹痛，未纳眠，二便未解。既往史：既往体健，无重大病史可我：否认有肝炎及结核等传染病史，否认输血史。 否认有药物及食物过敏史。个人史、月经史及婚育史、家族史：生于原籍，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好。 18, 5-6/28, 50o适龄结婚，育有I子1女，配偶及子女均体健。否认有家族遗传病史。中医望、闻、切诊：患者表情痛苦，右腕夹板固定吊于胸前，声音洪亮，未闻及特殊 气味，舌淡苔白脉弦。上述记录属实，患方签字：体格检查T36.5CP72 次/分RI8 次/分BPI20/90mmHg患者女性，发育未见异常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无 黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有 力，心率：72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。脊柱及四肢见专科检杳。专科情况：脊柱生理弯曲正常，各椎体棘突无压痛叩击痛。右腕部肿胀明显，局部压 痛明显，可触及异常活动和骨擦感。右税动脉搏动良好，肢体末梢活动、血运，感觉未见异 常。双下肢及左上肢未见异常。辅助检查2012-05-19右腕关节正侧位片示：右桃骨远端骨折，骨折端向背侧错位并成角。（石岛骨科医院，X： 19611）初步诊断：中医诊断：伤骨气滞血瘀西医诊断：1.右克雷氏骨折2.椎体滑脱2012-05-19, 20:30首次病程记录病例特点：1 .摔伤右腕部后疼痛活动受限8小时。2 .现右腕部疼痛，肿胀明显，不敢活动，无指端麻木。伤后无头痛头晕，无胸闷憋气， 无腹胀腹痛，未纳眠，二便正常。3 .脊柱生理弯曲正常，各椎体棘突无压痛叩击痛。右腕部肿胀明显，局部压痛明显，可 触及异常活动和骨擦感。右棱动脉搏动良好，肢体末梢活动、血运，感觉未见异常。双下肢 及左上肢未见异常。4 .患者表情痛苦，右腕夹板固定吊于胸前，声音洪亮，未闻及特殊气味，舌淡苔白脉弦。 初步诊断：中医诊断：伤骨气滞血瘀西医诊断：1.右克雷氏骨折2.椎体滑脱诊断依据：1 .中医辨病辨证依据：外力致骨骼受损，血溢脉外，瘀阻气机，经络不通，发为本病。骨骼受损不能支持机体, 故见畸形，活动受限；气机阻滞，运化失职，经络受阻，故见疼痛；脉络受阻，血溢脉外， 瘀血，故见肿胀，舌淡苔白脉弦，皆气滞血瘀之象。2 .西医诊断依据：（1）摔伤右腕部后疼痛活动受限8小时。（2）患者于8小时前走路时不慎摔倒伤及右腕部，当即感右腕部肿胀疼痛，不敢活动, 无肢体麻木，未行处理。立即诊于石岛骨科医院给予拍片示右槎骨远端骨折。（3）右腕部肿胀明显，局部压痛明显，可触及异常活动和骨擦感。右梗动脉搏动良好, 肢体末梢活动、血运，感觉未见异常。（4）辅助检查：2012-05-19右腕关节正侧位片示：右槎骨远端骨折，骨折端向背侧错位并成角。（石岛骨科医院，X： 19611）鉴别诊断：3 .中医鉴别诊断：（1）伤筋：可出现局部肿胀明显，畸形，同时伴有肢体远端肌肤不仁，活动不灵。(1)血热互结之伤骨：多于伤骨后未及时正规处理，邪毒内侵，郁而化热，热盛肉腐。出现局部肿胀，脓液外渗，局部溃烂等，重者甚至侵至骨骼。4 .西医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1 .完善各项入院检查如血常规、血凝因子、肝功、肾功、血糖、心电图等。2 .给予右前臂石膏外固定，三天后拍片复查如骨折对位不良再手术治疗。3 .中药活血通络汤以活血化瘀、通络止痛，具体方药如下：当归 20g白芍20g丹参20g乌药15g山萸肉15g醋元胡15g补骨脂15g杜仲15g炙甘草10g红花10g桃仁10g全蝎6g娱蚣2条水煎300ml,分早、晚1次空腹温服,每日1剂4 .宜避风寒，畅情志，调饮食。