久痢溃疡性结肠炎诊疗方案2016.doc

久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案（2016年版）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”制定。（1）有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。（2）病程较长，多在4-6周以上，常持续或反复发作。（3）发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。（4）结合结肠镜、钡剂灌肠、结肠黏膜组织学检查结果即可确诊。2、西医诊断标准：参照2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”。（1）临床表现：有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4-6周以上。可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表现。（2）结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓血性分泌物附着，或常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥型黏膜等。（3）钡剂灌肠检查：黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。（4）黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。活动期：固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝内有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；潘氏细胞化生。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按下列标准诊断：具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。同时具备以上条件（1）和（2）或（3）项中任何一项，可拟诊本病。如再加上（4）项中病理检查的特征性表现，可以确诊。初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，需随访3-6个月，观察发作情况。结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。临床类型：可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重，血便每日10次以上，伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者每日腹泻4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温大于37.5，脉搏大于90次/分，血红蛋白（Hb）小于100g/L，红细胞沉降率大于30mm/1h。详见Truelove分度表（表1）。表1：Truelove和Witts UC分度表*项目轻度重度粪便（次/天）便血体温（）脉搏（次/分）HbESR（mm/1h）4轻或无正常正常正常306重37.5905%30*中度介于轻、重度之间病情分期：分为活动期和缓解期。Sutherland疾病活动指数（DAI），也称Mayo指数，较为简单实用，见Sutherland DAI表（表2）。慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖的病例。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者指泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作或停药后3个月复发者。表2：Sutherland DAI表项 目计 分0123腹泻出血黏膜表现医师评估病情正常无正常正常超出正常1-2次/天少许轻度易脆轻超出正常3-4次/天明显中度易脆中超过正常5次/天以血为主重度易脆伴渗出重注：总分为各项之和。2分为症状缓解；3-5分为轻度活动；6-10分为中度活动；11-12分为重度活动。病变范围：分为直肠、直乙状结肠、左半结肠（脾区以远）、广泛结肠（脾区以近）、全结肠。肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。（二）证候诊断参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”。1大肠湿热证：腹痛，腹泻，便下黏液脓血，肛门灼热，里急后重，身热，小便短赤，口干口苦，口臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数。2脾虚湿蕴证：大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻，腹痛隐隐，脘腹胀满，食少纳差，肢体倦怠，神疲懒言，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉细弱或细滑。3、寒热错杂证：下痢稀薄，夹有黏冻，反复发作，腹痛绵绵，四肢不温，腹部有灼热感，烦渴，舌质红，或舌淡红，苔薄黄，脉弦，或细弦。4、肝郁脾虚证：腹痛即泻，泻后痛减，常因情志或饮食因素诱发大便次数增多，大便稀溏，或黏液便，情绪抑郁或焦虑不安，嗳气不爽，食少腹胀，舌质淡红，苔薄白，脉弦或细。5、脾肾阳虚证：久泻不止，夹有白冻，甚则完谷不化，滑脱不禁，行寒肢冷，腹痛喜温喜按，腹胀，食少纳差，腰酸膝软，舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润，脉沉细。6.阴血亏虚证：排便困难，粪夹少量黏液脓血，腹中隐隐灼痛，午后低热，盗汗，口燥咽干，头晕目眩，心烦不安，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。二、治疗方案（一）内治法1辩证选择口服中药汤剂、中成药。（1）大肠湿热证治法：清热化湿，调气行血。方药：芍药汤（素问病机气宜保命集）加减，黄连、黄芩、白头翁、木香、炒当归、炒白芍、生地榆、白蔹、三七粉（冲服）、生甘草。2、脾虚湿蕴证治法：健脾益气，化湿助运。方药：参苓白术散（太平惠民和剂局方）加减，党参、茯苓、炒白术、山药、炒苡仁、炙黄芪、白芷、炒白芍、煨木香、黄连、地榆、三七粉（冲服）、炙甘草。中成药：补脾益肠丸、参苓白术丸等。3、寒热错杂证治法：温中补虚，清热化湿。方药：乌梅丸（伤寒论）加减，乌梅、黄连、黄柏、肉桂（后下）、炮姜、党参、炒当归、三七粉（冲服）、炙甘草。中成药：乌梅丸等。4、肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，健脾益气。方药：痛泻要方（景岳全书引刘草窗方）合四逆散（伤寒论）加减，炒陈皮、白术、白芍，防风、炒柴胡、炒枳实、党参、三七粉（冲服）、炙甘草。5、脾肾阳虚证治法：健脾补肾，温阳止泻。方药：理中汤（伤寒论）合四神丸（证治准绳）加减，党参、干姜、炒白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、三七粉（冲服）。中成药：附桂理中丸。6.阴血亏虚证治法：滋阴清肠，养血宁络。方药：驻车丸（备急千金要方）加减，黄连、阿胶（烊化）、当归、太子参、北沙参、麦冬、白芍、乌梅、山药、三七粉（冲服）、炙甘草。（二）外治法1.中药灌肠治疗（1）常用药物：一般将敛疮生肌、活血化瘀与清热解毒类药物配合应用。敛疮生肌类：珍珠、牛黄、冰片、琥珀、儿茶、白芨、赤石脂、枯矾和诃子等；活血化瘀和凉血止血类：蒲黄、丹参、三七、地榆、槐花、仙鹤草、血竭和云南白药等；清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草和苦参等。（2）灌肠方药：黄柏、地榆、白芨、三七粉、锡类散。（3）灌肠方法：灌肠液温度：与肠腔温度接近，一般在38-39为宜。灌肠液剂量：直肠型液量100ml；乙状结肠、降结肠液量120-150ml；左半结肠（脾曲以远）、广泛结肠（脾曲以近）和全结肠液量150-200ml。根据病人耐受程度，调节液量。灌肠时间：首选晚睡前灌肠，必要时可上午增加1次。方法与体位：向病人解释嘱其排尿取左侧卧位暴漏臀部，下垫橡胶单、治疗巾抬高臀部10cm连接、润滑肛管前端排气、夹管显露肛门肛管插入直肠10-12cm，液面距肛门不超过20cm。根据患者的耐受情况，调节灌肠速度为80-100滴/分，同时观察病情灌肠结束后，取左侧卧位30分钟平卧位30分钟右侧卧位30分钟，后可取舒适体位。可根据病变部位，选择体位。病位在直肠、乙状结肠和左半结肠（脾曲以远），取左侧卧位；广泛结肠和全结肠，取左侧卧位30分钟平卧位30分钟右侧卧位30分钟，可使药液在肠道内保留较长时间。2.中药外敷治疗脓血便者：取黄连、吴茱萸、木香适量分别研末，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐部，纱布固定。2-3日/次。伴有腹痛者：（1）热证：取五倍子、黄柏、吴茱萸适量分别研末，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐部，纱布固定。1-2日/次。（2）寒证：取丁香、肉桂、吴茱萸适量分别研末，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐部，纱布固定。1-2日/次。（三）其他疗法1.常规针刺或艾灸治疗治则：大肠湿热、肝郁脾虚、血瘀肠络者行气化滞、通调腹气，只针不灸，用泻法；脾胃气虚、脾肾阳虚、阴血亏虚者健脾益肾、滋阴养血，针灸并用，用虚补实泻法。处方：以大肠的俞、募、下合穴为主。如神阙、天枢、大肠俞、上巨虚、三阴交。加减：大肠湿热加合谷、下巨虚清利湿热； 脾胃气虚加中脘、脾俞、足三里健脾和胃； 脾肾阳虚加脾俞、肾俞、命门、关元健脾益气、温肾固本； 肝郁脾虚加期门、太冲、脾俞、足三里疏肝健脾； 阴血亏虚加脾俞、血海滋阴养血； 血瘀肠络加血海、足三里行气活血。操作：诸穴均常规针刺；神阙穴可用隔盐灸或隔姜灸；脾胃气虚可施隔姜灸、温和灸或温针灸；脾肾阳虚可用隔附子饼灸。根据临床具体情况，也可选用多功能艾灸仪治疗。2.耳穴压豆疗法：取大肠、小肠、腹、胃、脾、神门。每次选3-5穴，可用王不留行籽贴压。3.隔药灸治疗技术：适应于脾胃虚弱型者。操作方法：取穴天枢（双）、气海、关元等穴，患者仰卧位将药饼（配方：附子10g 肉桂2g 丹参3g 红花3g 木香2g。每只药饼含药粉2.5克，加黄酒3克调拌成厚糊状，用药饼模具按压成直径2.3cm，厚度0.5cm大小。）放在待灸穴位，点燃艾段上部后置药饼上施灸。4.结肠透析仪中药灌肠治疗：根据临床具体情况，也可选用结肠透析仪进行中药灌肠治疗。（五）护理与调摄1、基础护理定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛及腹泻次数、量、色、形等，必要时留取标本送检。如有患者便血，则应估计出血量及出血部位。腹泻频繁者应注意水、电解质、酸碱平衡，鼓励多饮水。注意观察并发症如肠穿孔、肠梗阻等，及时告知医师。2.生活调摄注意休息，重症者应卧床休息，轻症者可适当活动，如散步、太极拳等，但应保证充分睡眠及休息。避免受凉、防止肠道感染。3.心理护理注意劳逸结合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情绪稳定愉快，避免不良刺激，避免精神过度紧张。4.饮食护理注意饮食调节，以清淡、易消化、高维生素、低脂少渣及营养丰富的流质或半流质无刺激性饮食为主，避免食用牛奶或乳制品等含乳糖蛋白食品。忌食油腻、生冷、辛辣、煎炸等刺激性饮食。必要时可进行一些食疗，煲汤、粥，如链子山药粥等。急性期重症者应禁食，采用静脉内营养治疗，使肠道休息，避免可能引起肠道过敏的过敏源。5.皮肤护理保持臀部清洁干燥，便后用温水擦洗，肛周涂油保护。长期卧床者注意皮肤护理，如臀部及肛门等，必要时可外擦万花油于长期受压的皮肤面。三、难点分析1.生活无规律：溃疡性结肠炎在治愈后不注意生活和饮食规律，其复发率也在80%以上，如饮食不规律、暴饮暴食以及进食刺激性大、酸性、过冷、过热、粗糙食物或进食海鲜类食物等都能对肠粘膜及溃疡面产生不良刺激，现代医学认为本病的发生与人体的免疫系统及变态反应有关，故生活不规律、进食动物蛋白可加重或诱发免疫力下降和变态反应。2.大脑皮层的不良刺激精神紧张、情绪剧烈波动、过度劳累均对大脑皮层造成不良影响，反射性地引起胃肠粘膜的血管痉挛，粘膜缺血，不利于食物消化和影响溃疡面的愈合。这些都是溃疡性结肠炎久治不愈的原因，如溃疡性结肠炎病患者在治愈后不注意这些，复发率可达93%。3.该疾病易反复发作，可用中药调理改善情志因素影响。四、疗效评价（一）评价标准1.临床症状疗效评价标准分别观察治疗前后腹泻、脓血便、腹痛等主要症状记分变化（表3）。表3：症状量化分级标准表腹泻正常0分无轻度3分腹泻每日4次中度6分腹泻每日4-6次重度9分腹泻每日6次脓血便正常0分无轻度3分少量脓血中度6分脓血便为主重度9分全部脓血便或便新鲜血腹痛正常0分无轻度3分腹痛轻微，隐痛，偶发中度6分腹痛或腹胀，每日发作数次重度9分腹部剧痛或绞痛，反复发作2.证候疗效评价标准：参照中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识（2009）”。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。临床缓解：用药前、用药后，症状和体征明显改善（疗效指数95%）。显效：服药后，症状和体征明显改善（70%疗效指数95%）。有效：服药后，症状和体征有改善（30%疗效指数70%）。无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数30%）。3.结肠镜检查结肠黏膜病变疗效评价标准（Baron评分标准）内镜下黏膜愈合已成为目前UC治疗的目标之一。内镜评分具有重要作用，目前Baron内镜评分应用最广，其标准为：（1）正常黏膜图像记0分。（2）轻度病变（血管纹理模糊，黏膜充血但无出血）记1分。（3）中度病变（黏膜呈颗粒样变化，中度接触性出血）记2分。（4）重度病变（黏膜溃疡并自发性出血）记3分。4.黏膜组织学检查疗效评价标准（Geboes指数）肠黏膜组织学与内镜评分结合可准确评价UC黏膜愈合情况。Geboes指数（表4）描述详细，可重复性，效度高，是UC理想的组织学评分指数，已被用于许多临床试验。观察Geboes指数治疗前后记分变化，作为药效评估的终点指标之一。表4 Geboes指数分级指数组织学表现0级（结构改变）0.0无异常0.1轻度异常0.2轻中度弥漫性或多点异常0.3重度弥漫性或多点异常1级（慢性炎细胞浸润）1.0不增多1.1轻度增多1.2中度增多1.3明显增加2级（中性和嗜酸性粒细胞）2A.嗜酸性粒细胞2A.0不增多2A.1轻度增多2A.2中度增多2A.3明显增加2B.中性粒细胞2B.0不增多2B.1轻度增多2B.2中度增多2B.3明显增加3级（上皮层中性粒细胞）3.0无3.130%隐窝受累3.250%隐窝受累3.350%隐窝受累4级（隐窝破坏）4.0无4.1部分粒细胞浸润4.2隐窝减少4.3明确的隐窝破坏5级（糜烂和溃疡）5.0无5.1可见上皮细胞附近炎症5.2点状糜烂5.3明确的糜烂5.4溃疡和肉芽组织5.临床疗效评价标准（参照中华医学会消化病分会炎症性肠病协作组2007年“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”制定）完全缓解：临床症状消失，结肠镜复查发现黏膜大致正常。有效：临床症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成。无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。（二）疗效评价方法1.近期疗效评价方法在患者进入路径不同时间对主要症状和客观指标进行评价。（1）进入路径第1、2、3周按照临床症状疗效标准和症候疗效评价标准进行疗效评价。（2）进入路径第4周，进行临床症状疗效评价和症候疗效评价，行肠镜和病理检查者按照Baron评分标准和Geboes指数分别评价结肠粘膜病变疗效、黏膜组织学疗效，根据临床疗效评价标准进行临床疗效评价，根据Sutherland DAI疾病活动指数判断病情缓解情况。2.远期疗效评价方法通过长期随访观察，评价临床疗效和复发率。12 / 12