进入受限空间安全作业证（安全生产现场管理台账表格样式模板）.docx

进入受限空间安全作业证作业正编号:受限空间名称 及作业内容原有介质主要危险因素作业执行人作业监护人采样分析数据分析项目分析人分析结果采样时间作业时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认部门确认人1作业前对进入受限空间危险性进行 分析，应分析有毒有害气体含量安保部、质检中心2所有与受限空间有联系的阀门、管 线加盲板隔离，列出盲板清单，并 落实拆装盲板责任人作业部门3设备经过置换、吹扫、清洗所在车间4设备打开通分孔进行自然通风，温 度适宜人员作业；必要时采用强制 通风或佩戴空气呼吸器所在车间5相关设备进行处理，带搅拌的设备 应切断电源，挂“禁止合闸，有人 工作”标志牌，设专人监护电仪车间6检查受限空间内部，具备作业条 件，清罐时应用防爆工具安保部、作业部门7检查受限空间进出口通道，不得有 阻碍人员进出的障碍物安保部、作业部门8作业人员清楚受限空间内存在的其 他危害因素，如内部附件、集渣坑 等作业单位9作业监护措施：消防器材（）、 安全绳（）、气体防护设备（）安保部10其他补充措施安保部危害识别：安保部门签字：作业负责人意见车间现场负责人意见安保部审批意见单位领导审批意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收年 月 日 时 分签名：