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    完整病历(5页).doc

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    完整病历(5页).doc

    -完整病历-第 5 页完 整 病 历 (一)姓名:张伏秋性别:女年龄:39岁婚姻:已婚民族:汉职业: 职工出生地:湖南湘潭住址:湘潭县河口镇白求村入院日期:2006年4月5日记录日期:2006年4月5日病史叙述者:患者自述主诉 :心悸、乏力、头昏10余天现病史 :患者自诉于10余天前,无明显诱因出现心悸,活动后不适感明显,伴乏力、头昏,无明显焦虑、怕热、多汗、口干,于2006年3月28日来我院门诊诊治,门诊以“GD、肝损害”收入我科。患者自起病以来,无畏寒咳嗽,食欲可,无明显多食,精神睡眠可,小便正常,大便1次每天。体重下降十余斤。既往史:既往体健,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无药物过敏史,无输血史,无性病冶游史,预防接种史不详。系统查询 :1. 呼吸系统:无气喘、咳嗽、咳痰,无咯血、胸痛。 2循环系统:无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。3消化系统:既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘。无黄疸,无体重下降。4泌尿系统:既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排 尿困难、腰痛,尿色无改变。5血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大史,无骨骼疼痛史。完 全 病 历 (二)6代谢、内分泌系统:既往无肌肉震颤,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。7神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。8关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折、脱臼。腰椎情况见既往史。个人史 生于本地,无长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,有长期吸烟史,每日23包,烟龄10余年,少量饮酒,生活饮食起居规律,无重大精神创伤史。月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常,无痛经、血块,白带无异常。婚育史 适龄结婚,子女,配偶均体健。家族史 家人体健,家族中无类似及特殊遗传病史可询。体 格 检 查T:36.0 P:98次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,端坐体位,检查合作。皮肤:温度中等,干糙,有弹性,无出血点、蜘蛛痣、皮疹。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅无畸形,无压痛,无肿块,头发染黄,有光泽,分布均匀。眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明,瞳孔大小正常、等圆,对光反射、调节反射存在。无眼球突出,运动自如。耳:听力正常,外耳道无流脓,乳突无压痛。鼻:无畸形,中隔无偏曲,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。口腔:无特殊气味,唇发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿完 整 病 历 (三)溢脓,舌苔薄白,咽稍充血,两扁桃体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。颈部:颈软,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺II0肿大,质韧,活动可,未扪及明显结节,未闻及血管杂音。胸廓:,肋间隙正常,胸壁无压痛。胸廓静脉无曲张,乳房正常,无硬结。无皮下捻发感。肺望诊:呼吸运动两侧相等,呼吸较浅快,节律规则。触诊:呼吸运动减弱,两侧相等,语音震颤减弱两侧对称,无胸膜摩擦感。叩诊:两肺呈过清音,右肺尖宽3CM,左肺尖呈4CM ,右肺下界在右锁骨中线,腋中线及肩胛处分别为第6、第8、第10肋间,两肺下缘移动度约6CM。听诊:两肺肺泡呼吸音稍低,未闻及干湿罗音,未闻及异常呼吸音,语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音。心脏望诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5CM处最明显。未见异常搏动。触诊:心尖搏动位置同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感 。叩诊:心浊音界如下所示:2cm2cm右(CM)肋间左(CM)2cm2cm2cm3cm3cm5cm6cm锁骨中线距前正中线8CM,心脏无扩大。听诊:心率98次/分,率齐,心音稍低,未及杂音,未闻及心包摩擦音。血管检查:桡动脉两侧相等。未间毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。腹部望诊:腹部平坦,呼吸运动正常,未见腹壁静脉显露,未见胃肠型及蠕动波,腹壁皮肤正常。触诊:腹软,腹肌无紧张,无压痛及反跳痛,未扪及腹部肿块。肝、脾、肾胆囊未扪及,肋脊点、肋腰点无压痛。叩诊:移动性浊音阴性。双肾区、肝区无叩痛,膀胱无充盈。听诊:肠鸣音45次/分,无震水音及血管杂音。肛门及外生殖器:未查脊柱四肢:无畸形四肢散在分布已结痂的圆形皮损,色素沉着,无压痛、强直、瘫痪、肌肉萎缩、骨折、杵状指及静脉曲张。各关节无红肿、积液、畸形,活动自如。右下肢轻度阻塞性浮肿。神经系统:肱二头肌、肱三头肌、肌腱、跟腱、腹壁及提睾反射均正常。克氏征、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。实验室检查 (2006年4月1日本院) BR()。心电图:窦性心动过速,电轴左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB()TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。摘要患者张伏秋 ,女,39岁,因心悸、乏力、头昏10余天入完 整 病 历 (五)院。双眼球无突出,眼球活动自如,甲状腺II度,肿大,质韧,活动可,未扪及明显结节,未闻及血管杂音。(2006年4月1日本院) BR()。心电图:窦性心动过速,电轴左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB()TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。初步诊断:.Graves病 并肝损害医师签名:湖南省湘潭市中心医院病历记录姓名:张伏秋 第 页 住院号:130925

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