XX区卫健委糖尿病分级诊疗工作计划.docx

XX区卫健委糖尿病分级诊疗工作计划为建立健全健康教育体系，普及健康知识，引导群众建 立正确健康观。加强早期干预，形成有利于健康的生活方式、 生态环境和社会环境，延长健康寿命,为全方位全周期保障 人民健康、建设健康XX奠定坚实基础;xx区卫健委对糖尿病 分级诊疗工作进行安排部署，具体工作汇报如下：一、工作目标：充分发挥全区内分泌专业技术队伍作用，通过医联体双 向转诊行程对口帮扶形式，形成2型糖尿病基层首诊、分级 诊疗的局面，与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协 作关系，完成2型糖尿病人目标管理任务数XXX人，规范管理 率达到60%以上的工作目标。二、工作内容：一是实施糖尿病患者体检、巡诊、健教三个方面免费十 项综合防治措施，将发现的2型糖尿病患者纳入健康管理，动 员患者参加自我管理小组并指导规范小组活动。二是合理利 用医疗资源，促进医联体基层卫生医疗机构与上级医院紧密 合作，实现不同层级医疗机构的功能互补、资源共享，逐步形 成基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的医疗服务模 式，减少资源浪费。1、筛查随访管理。对确诊的糖尿病患者进行登记管理, 每季度对确诊的糖尿病患者至少随访1次，每年面对面随访 至少4次，对约50%的血糖控制不满意的患者增加2次随访。 随内容包括：一般检查、健康评估、行为调查干预、血糖检 测、用药指导、健康教育等。自我管理。补助标准30元/ 次，每年每人不超过120元。建立糖尿病患者自我管理小组, 指导自我管理小组每年活动5次。补助标准：10元x5次，每 人每年50元。2、健康体检。对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次 较全面的健康检查，包括常规体格检查，并对口腔、视力、听 力和运动功能等进行判断（每年每人补助20元）。开展尿液 分析（补助标准9元/人）、血细胞分析（补助标准10元/人）、 血糖（空腹或餐后随机,补助标准6元/人次,5次+0. 5x2 次）、血脂（总胆固醇、甘油三酯，补助标准10元/人）、肝 功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）补助标 准20元、肾功能（血清肌酎、血尿素氮、尿酸）补助标准15 元、心电图检查（补助标准10元/人）等必要的检查。3、干预控制。对糖尿病患者通过规范管理进行干预控 制，血糖监测1年内连续两个季度控制在7111nlol/L（空腹）或 10mmol/L（餐后）以内为控制满意。补助标准为每控制满意1 名糖尿病患者补助50元。糖尿病患者规范管理率达到60% 以上。合计补助标准不超过350元/人年。三、实施阶段本计划于2021年1月1日始，截止于2021年12月31 日。对于血糖控制不满意或伴随糖尿病并发症的，基层医疗 机构应及时上转；经上级医疗机构处理后病情控制稳定的患 者，上级下转后，基层医疗机构应及时接收。通过上下联动, 引导患者主动进入糖尿病患者管理路径，促进医患和谐。