2022年用药错误分级 .pdf

省质控中心提供仅供参考一、重点环节包括以下内容：1、重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。2、重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3、重点病人：颖难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。4、重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。二、中国医师协会分级方法：级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。三、对用药错误进行正确分类，有助于理解用药错误，追寻错误根源并制订有效的预防策略。用药错误有不同的分类方法，本栏目第1 期介绍了基于心理学的分类法，以下介绍根据用药错误发生环节的分类法。此外，里森（Reason）提出的复杂系统错误的潜在错误模型(图1），也利于人们理解用药错误的发生过程。用药错误环节分类根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和患者都名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 3 页 -有可能是用药错误的责任人。根据合理用药原理，在药物使用过程（图2）中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5 个环节。处方是在药物使用过程中，医师开出处方的阶段，即医师决定采用何种用药方案（包括选择药物，确定剂量、剂型、书写处方等）的过程。发生在该环节中的错误统称为处方错误（Prescribing Errors）。转抄是在药物使用过程中，所有通过抄写（包括电子和人工记录）把医嘱传递给其他医护人员的阶段。发生在该环节中的错误统称为转抄错误（Transcribing Errors）。调配是在药物使用过程中，从药师评价医嘱到依次分发药物给其他医护人员和患者的阶段。整个调配阶段包括处方/医嘱审核、登记/处理、准备、分发（包括自动化分发设备）的全过程。发生在该环节中的错误统称为调配错误（Dispensing&Distribution Errors）。给药是在药物使用过程中，患者与药品接触的阶段。该环节包括在正确的时间把正确的药物分发给正确的患者，并告知患者药物信息。发生在该环节中的错误统称为给药错误（Administering Errors）。监测是在药物使用过程中，评估患者对药物的生理、情绪、心理反应并记录的阶段。发生在该环节中的错误统称为监测错误（Monitoring Errors），包括用药监测不当或不足，未能根据患者症状、体征或实验室检查等对药物疗效和毒性做出正确的评估并及时采取措施。用药错误类型：按照美国用药安全研究所（ISMP）分类1 处方错误：不正确的处方或不经认可的医嘱（书面或口头）2 错误的药品：用错药品，包括在计算机系统中选错患者3 错误的剂量：调配的药品规格和剂量不同于医嘱，包括错误的数量4 错误的剂型：调配的药品剂型不同于医嘱名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 3 页 -5 错误的药品准备：错误的药品准备/制剂（如错误的药物稀释方法）6 贴错标签：被贴错标签的药品7 额外剂量：不同时间的双重剂量给药8 错误的给药技术：在给药过程中不适当/不正确的技术，包括不适当地压碎药片9 错误的给药途径：使用不恰当或未经批准的给药途径（如静注替代肌注）10 错误的患者：在开处方、配药、给药环节将药物给予错误的患者11 遗漏错误：给药失败，未给患者使用预定应使用的药物 患者拒绝、存在用药禁忌或其他原因（如患者去做检查而错过服药时间等）除外 12 过期药品：超过有效期的药品13 变质药品：因光线、温度、不恰当容器等原因导致物理化学性状被破坏的药品14 错误的时间：不恰当的给药时间间隔名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 3 页 -