2022年病毒性脑炎诊疗指南-儿科 .pdf

阿昔洛韦是一种具有抗病毒活性的抗HSV 和相关疱疹病毒的核苷类似物，包括 VZV。两项随机试验显示，阿昔洛韦（10 毫克/公斤，每日三次）提高成人的结果与单纯疱疹病毒性脑炎，病死率约70%小于 20e30。5,6 甚至与阿昔洛韦治疗结局往往是仍然较差，尤其是高龄患者，减少昏迷评分，或延误的超过48 小时之间医院入院开始治疗。7,8 因为单纯疱疹病毒性脑炎的最常见的诊断病毒性脑炎在工业化国家，阿昔洛韦治疗是通常开始一旦初始CSF 和/或成像结果表明，病毒性脑炎，无需等待HSV通过 PCR 确认。然而，与脑膜炎球菌败血症，孩子们可以在几小时内死去，于是立即用抗生素治疗是必要的，在一个病人脑病有只有轻微的混乱，再考虑治疗是明智的腰椎穿刺调查；尤其是在很宽的鉴别诊断，以及相对少见的单纯疱疹病毒性脑炎。此外，经验使用抗菌和抗病毒药物可以过早的停止诊断途径因为临床医生感到不放心，这延迟的其他病因，不同的治疗方法可能被识别恰当的。儿科经验已经证明的做法推定抗病毒治疗的所有患者的脑病，没有考虑到可能的诊断，是不beneficial.14 然而如果有一个强大的临床怀疑脑炎，会有延误进行腰椎穿刺之前，或如果孩子病得很重或恶化，然后阿昔洛韦应该开始早，应该治疗可能的细菌meningitis.16 即使阿昔洛韦已经开始在患者单纯疱疹病毒性脑炎脑脊液PCR 可能保持积极7e10 天，11 后腰椎穿刺仍然可以确认的诊断意义。虽然阿昔洛韦是相对安全有重要的副作用，尤其是肾功能损害二次结晶体和阻塞性nephropathy.161 这 种 可 逆 肾 病 通 常 体 现 后4 天 静 脉 注 射治 疗 可 以 影 响高 达20%的patients.162163 肾病的风险可以通过保持充足的水分和监测肾功能降低。此外，阿昔洛韦的剂量应减少患者预先存在的肾损害，因为它是通过肾脏排泄。其他罕见的不良反应包括肝炎、骨髓衰竭和脑病。单纯疱疹病毒脑炎阿昔洛韦原始的随机试验10 天。然而，10 天的治疗后的临床复发的报告随后发表。164165 儿童，复发率可高26e29%，特别是如果治疗持续时间14 days.166 虽然持续的免疫和炎症反应的感染被认为是现在许多是主要的致病过程，164e167 那里是持续的病毒复制在一些cases.8164166168后果大多数临床医生现在使用至少14e21 天静脉注射治疗确诊病例的证据，虽然复发后可以发生。8复发的风险可能是最高的，在儿童年龄3 个月至 12 年，高达29%，有些人主张，这个群体应该得到至少21 天静脉 aciclovir.151 一些人主张在14e21 天重复一个脑脊液检查，并继续治疗直至脑脊液病毒阴性的pcr110；这是由欧洲共识statement.39 支持口服阿昔洛韦并没有达到足够的水平和脑脊液中不适用于治疗单纯疱疹病毒性脑炎；然而其缬氨酸酯伐昔洛韦具有良好的口服生物利用度，并转化为阿昔洛韦吸收后。169 伐昔洛韦已偶尔用于儿科实践到治疗单纯疱疹病毒性脑炎后至少10e14 天静脉注射阿昔洛韦，当维持静脉通路，证明 difficult.170虽然 CNS 穿透性很难监控一些有报道脑脊液谷浓度 50%的等离子体槽 levels.171 然而伐昔洛韦是不是有执照的儿童使用，仅适用于片剂形式。美国国立过敏与传染病研究所抗病毒研究组正在评估大剂量伐昔洛韦的作用（2 g，每日三次）三months.172 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 5 页 -大部分患者怀疑单纯疱疹病毒性脑炎，推定阿昔洛韦治疗开始的临床影像和初始CSF 检查病毒性脑炎相一致的基础上。这最初的CSF 可能随后揭示另一种诊断细菌感染等，在这种情况下，阿昔洛韦可以停止。然而，初始脑脊液PCR 可以偶尔是负在单纯疱疹病毒性脑炎，尤其是如果它是采取早期疾病（72h 后症状发作），或后几天对阿昔洛韦治疗时病毒已经清除。因此，如果病毒性脑炎仍强烈怀疑，阿昔洛韦治疗不应该停止的基础上，一个单一的阴性脑脊液 PCR 只。一个欧洲的共识声明建议PCR 和抗体检测CSF 诊断相结合的方法，这样一个负 HSV-PCR 结果早在疾病过程中耦合负hsvspecific CSF 抗体研究采样症状发作有效排除疾病CSF 抗体研究只能排除诊断晚在疾病过程中，可以有相当大的延迟，得到的结果从这些实验后天10e14，一个替代战略已经提出停止阿昔洛韦治疗。这个113 提出，如果一个负HSV PCR 得到的结果是从 CSF 取样 72 h 在疾病过程中，病人有低概率的单纯疱疹病毒性脑炎（例如正常的神经影像学检查，CSF 5 106L WBC/mm3，正常水平的意识），然后阿昔洛韦治疗可能是安全地停止。然而在现实中，更常见的情况是一个负的初始脑脊液PCR 谁继续有意识改变的患者，或有脑脊液细胞增多，或影像学异常。在这种情况下，许多临床医生会重复脑脊液检查在 H 24e48 确定是否它仍然是负的HSV 聚合酶链反应（PCR）；单纯疱疹病毒性脑炎是不太可能在这些患者中，如果有一个负脑脊液PCR HSV。类固醇在 HSV 脑炎治疗中的作用是不甚至在抗病毒药物成为可能established.173，许多临床医生认为糖皮质激素在HSV 脑炎是有益的，但也有人不同意。174175 问世以来，阿昔洛韦，糖皮质激素有经常被使用，尤其是在患者有明显脑水肿，脑组织移位或提高颅内压，但它们的作用仍存在争议因为消肿，糖皮质激素具有强大的免疫调节作用，这在理论上可以促进病毒复制。然而，回顾性分析45 例单纯疱疹病毒性脑炎表明年龄较大，较低的格拉斯哥昏迷评分在入院时和使用糖皮质激素的缺乏是预后不良的独立预测因素。176 一篇社论为一项随机安慰剂对照试验做出了强有力的案例，目前正在研究中的173 个进行了在几个欧洲countries.177 在免疫功能正常的儿童，水痘带状疱疹病毒可以通过三种机制使中枢神经系统疾病；后 VZV小脑炎，急性水痘脑炎和VZV 血管病变。小脑炎引起的VZV，抗病毒治疗是不正常使用，因为疾病通常是自限，解决在一到三周，主要致病过程中是认为是免疫介导的脱髓鞘，而不是病毒 cytopathology.178 虽然没有好的研究在初级VZV 脑炎，这种情况是通常使用抗病毒药物治疗和，可能是糖皮质激素。lesion.146 天 3e5 每天毫克（类固醇激素概述和提出了178阿昔洛韦10 毫克/公斤三次每天经常推荐，179 而是因为VZV 是不太敏感的阿昔洛韦比单纯疱疹病毒（HSV），15 mg kg 三次日报还建议，如果肾功能正常，146 长达 14 天，180，尤其是如果它可以开始在几天症状onset.179 VZV 血管病变的急性卒中样发作后VZV 感染常规治疗阿昔洛韦，作为，和，虽然有有限的证据支持this.181 课程实例60e80 强的松龙）经常给予，因为的炎症性免疫功能低下患者VZV 脑炎病程迁延静脉注射阿昔洛韦可能需要。Pleconaril 医普来可那立 是一个结合的药物，在肠道内病毒衣壳蛋白的受体结合峡谷基地疏水口袋，从而抑制病毒与细胞受体结合。该药对大多数肠道病毒的广谱活性在低浓度（0.1名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 5 页 -毫克/毫升），具有良好的口语能力生物利用度。在III 期临床试验pleconaril 无菌性脑膜炎的症状减少，尤其是头痛，大约两天，与安慰剂对照组相比，但它是不广泛用于这一condition.182 药物也被用于慢性肠道病毒感染由于无丙种球蛋白血症患者，肠道病毒性心肌炎，脊髓灰质炎疫苗相关麻痹和新生儿感染。但是没有试验，评估其在肠道病毒脑炎的作用，它往往是不可用的。静脉注射免疫球蛋白用于治疗慢性病毒性脑膜炎，183 也可用于重症肠道病毒 71 型感染，虽然没有随机试验已进行了目前在 theukthere 稀疏的证据很少指导患者住院疑似病毒性脑炎。一位委托全国范围内的公益性乙型脑炎患者医院护理经验的调查只有39%的被照顾一个神经ward.185 多例疑似急性脑炎病危。他们的行为往往是不安的，他们是在癫痫发作的风险，恶性提高颅内压，吸入，全身并发症的感染，电解质紊乱，死亡。因为这是一个比较罕见的情况，医疗团队照顾患者与脑炎往往有有限的经验的条件。患者需要在安静的环境中密切监测，但不经常需要隔离。不像成年人，有明确的证据支持病人的管理专家单位中风，没有这样的研究已经进行encephalitis.186 适当的环境管理患者脑炎包括神经病房，高依赖单位，或重症监护病房。急性护理孩子疑似脑炎是多学科的，可能需要输入不仅儿科神经学家，但儿科医生的传染病，病毒学家，微生物学家，神经生理学家，neuroradiologists，儿科神经外科医生，神经学和/或 psychiatrically 训练有素的护理人员，和儿科重症监护人员。这些人员中的许多人只能通过专科医院的儿科神经科学中心提供。多学科小组成员在急性疾病和康复过程中的作用不同。在急性疾病患者出院后，脑炎后遗症可能不明显。然而，焦虑，抑郁和行为问题，如侵入性的行为，具有挑战性行为或多动/注意力集中困难往往成为明显随后，可能更容易脑炎后比其他原因引起的急性脑 injury.187 慈善委托脑炎患者的研究发现，33%的排放没有门诊随访虽然96%报道持续的并发症 illness.185 广泛和全面的方法评估和康复是必要的，与神经心理学和儿童和青少年心理卫生队为中心188 部分，并获得语音和语言治疗师，neurophysiotherapists，职业治疗师。访问专家脑损伤康复服务是在许多cases.189影响儿童脑炎恢复的关键，要求他们的家庭和涉及的其他人支持他们，如教学人员，信息上的条件，其后果和方向上如何访问此information.110 在一项调查中，三分之一的患者被医院没有他们或他们的家人被告知的diagnosis.185 信息和支持降低分离排出，帮助家庭调整与可以提供有用的路标的其他服务作为appropriate.189 孩子出国留学是在一系列的脑炎和脑病的感染风险，除了那些在返回的旅客在脑病uk.190更常见的原因包括疟疾和结核性脑膜炎，与腹泻和脱水有关的脑病。通常有5 人死亡每年在英国malaria.191 疟疾是由厚与薄的疟疾血片检查诊断为parasites.192血小板减少症，或中性粒细胞色素和疟疾单核细胞可能是疟疾的线索，即使是阴性的电影。检测疟疾甚至在已经采取抗疟疾预防患者名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 5 页 -是重要的，或从流行地区的居民被认为是免疫的，因为在这两种情况下病可发生。如果脑型疟疾，似乎有可能，有将被延误诊断测试，那么治疗应该是started.192193 儿童结核性脑膜炎常有最近的结核病接触者和他们的家庭往往起源来自结核病高发地区的历史。英国的指引管理 TBM 最近除了偶然的情况下produced.194 报道登革热脑病，狂犬病，流行性乙型脑炎的不得不，东部马脑炎，西尼罗河病毒性脑炎，蜱传 encephalitis.81195 表 2 给出的指示的地理危险因素与这些病毒中枢神经系统感染。密切联络与儿科感染性疾病的单位，和国家专家测试实验室是必要的，在决定适当的调查。其他比较少见的非病毒引起的脑病返港旅客，包括嗜酸性粒细胞增多性脑膜炎，伤寒脑病和typanosomiasis（昏睡病）。190 囊虫病、血吸虫病通常表现为占位性病变（囊尾蚴病的案例往往造成癫痫发作），而不是脑炎。证据免疫妥协提出了具体的挑战，在所有方面的管理，疑似脑炎的患者，包括病原体的范围，并呈现临床特点，和差异的调查，并 treatment.196 虽然许多对免疫功能低下的管理原则所覆盖的免疫活性，同样的，也有一些特定的功能，如下所示。导致患者免疫妥协有是更大范围的病原体，可引起脑炎表现；这些包括细菌性疾病，如结核性脑膜炎或李斯特菌，真菌，如隐球菌，寄生虫病，例如弓形虫，和病毒；病毒牵连包括巨细胞病毒，特别是在非常先进的HIV与 CD4 细胞计数小于50 106L，麻疹和EBV。9,11,24102160197 渐进多焦脑病（PML），由于 JC 和可能的BK 病毒，是非常罕见的儿童通常表现为特征的老年痴呆症，而不是急性脑炎。非感染性因素包括原发性中枢神经系统淋巴瘤，这通常是病毒驱动。在一项研究中寻找疱疹病毒在180 名非选定的CSF 样品从 141 名成人和儿科患者，23例 HIV positive198 之间这些CMV 是该病毒最常见的确定（13%），其次是EBV（10.6%），VZV（5.3%）和最后 HSV-1 和 HSV-2（1.3%）。单纯疱疹病毒2 型，在 11 HIV 阴性的免疫功能低下的患者，检测EB 病毒和水痘带状疱疹病毒。除了上述的病原体，为所有疑似脑炎免疫功能低下患者应进行调查，不常见的病原体的考虑，根据不同的情况，包括球物种，荚膜组织胞浆菌和西尼罗河virus.116129 历史免疫功能低下的病人是更可能有微妙的和亚急性表现病毒引起的一种急性脑炎免疫，这样为hsv199 和肠道病毒，以及病毒特异性免疫功能低下，如人类疱疹病毒6 型（表4 亚急性和慢性）。成像的作用因为对一个受损的炎症和免疫反应，严重免疫功能低下的患者可能有病变CT 是不相关的局灶性神经presentationsor 视盘水肿，200 促使一些建议，CT 扫描应进行所有免疫功能低下的病人在 LP。有没有比较的研究患者的影像选择疑似病毒性脑炎或无immuocompromise。然而，免疫功能低下的患者，很容易受到更大范围的脑炎（包括PML）和临床变化可能掩盖了免疫功能低下。因此，在免疫功能低下的患者，MRI是首选的影像学检查。脑脊液检查结果免疫功能低下患者脑炎，脑脊液是更可能是脱细胞，即使这样的患者是在风险增加中枢神经系统 infection.25 因此脑脊液调查病原微生物进行不论脑脊液细胞计数。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 5 页 -治疗英国的艾滋病临床护理标准推荐儿童HIV 患严重感染或其他复杂的问题应该被称为区域枢纽或伦敦铅centre.123the 初始治疗单纯疱疹病毒性脑炎免疫功能低下患者是相同的免疫活性；然而，达到清除病毒可以努力，和处理时间的延长，可能是needed.199 虽然没有好试验巨细胞病毒性脑炎，开放标签研究表明，更昔洛韦和缬更昔洛韦），膦甲酸钠或西多福韦可能 helpful.20，如 hsv199 和在急性或亚急性起病的儿童常见的脑炎，脑炎免疫介导的应该是非常不同的，早期干预可显著改善预后的治疗。越来越多的例脑炎免疫介导的已被报道在儿童，包括自身抗体靶向的电压门钾通道（VGKC）-复杂的蛋白质，202203 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，脑炎study4 20%的患者被发现有一个抗体病因204e206 和其他中枢神经系统antigens.207 amulticentre 英国健康保护局（HPA）的病因是儿童（granerod 和克罗克罗夫特；未发表的观察）。特别是，所有的患者都应该有适当的成像识别相关的肿瘤，如卵巢畸胎瘤。，如 hsv199 和名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 5 页 -