2022年无锡市职工医疗保险政策问答 .pdf

无锡市职工医疗保险政策问答一、职工医疗保险制度改革的基本思路是什么？按照国务院和省政府关于“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本思路，在我市具体概括为：“门诊包干、住院统筹、节约归己、超保分担、困难补助”。二、我市职工医疗保障体系的组成部分是什么？我市职工医疗保障体系由以下六部分组成：1、职工基本医疗保险。2、职工大病（住院）医疗统筹。3、职工补充医疗保险。4、单位医疗互助金。5、公务员医疗补助。6、住院医疗互助金。三、医疗保险费的征缴比例是多少？1、职工基本医疗保险：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，单位按在职职工上月缴费工资总额的8%缴纳，个人按本人上月缴费工资的 2%缴纳。职工工资总额低于上年社会平均工资总额60%的，按 60%缴纳，超过上年社会平均工资总额300%的，其超过部分不作为缴费基数。2、职工大病（住院）医疗统筹：自愿选择大病医疗统筹的破产、关闭、撤销、改制企业的自谋职业人员按计发自谋职业安置费的年平均工资基数的 5.6%，由个人缴纳。其中 5.0%为大病（住院）医疗统筹基金，0.6%划入职工补充医疗保险基金。直到自谋职业人员到达法定退休年龄，缴费基数不变。3、职工补充医疗保险：补充医疗保险基金由用人单位按在职职工上月缴费工资总额的 1.2%缴纳。4、单位医疗互助金：由在职职工和退休人员本人按每人每月不低于5元缴纳。有条件的单位可由单位缴纳。所需费用在工资总额 2%以内的可在税前列支。单位医疗互助金由市总工会具体负责指导实施。5、公务员医疗补助：公务员医疗补助筹资标准由市财政局会同市劳动和社会保障局根据当期实际医疗消费水平、基本医疗保障水平和工资收入水平逐年核定。2003年筹资标准为用人单位在职职工工资总额的 5%。6、住院医疗互助金：在职职工缴费标准：一年期每人32元，三名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 10 页 -年期每人 95元。退休人员：每人每年（期）60元。四、职工基本医疗保险个人医疗帐户的计入比例是多少？什么时候计入个人医疗帐户资金？45周岁以下职工按本人上年缴费工资总额的3%计入（含个人缴费部分，下同）；45周岁（含 45周岁）以上职工按本人上年缴费工资总额的 3.5%计入。机关事业单位退休人员按本人上年养老金总额的5%计入：企业退休人员按本人上年养老金总额的7%计入。个人医疗帐户资金的计入时间为每年1月1日一次性计入。用人单位应及时到社会保险经办机构办理退休人员医疗待遇审批手续，从批准之日起享受退休人员医疗保险待遇，但当年个人帐户资金不再调整。五、低收入的参保人员计入个人医疗帐户的资金有何照顾？对于低收入的参保人员设定计入个人医疗帐户的最低标准，在职职工计入个人医疗帐户的最低标准为300元，退休人员计入个人医疗帐户的最低标准为 400元。六、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？我市的具体标准是多少？所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内支付，通过职工补充医疗保险帮助解决。我市的具体标准是：统筹基金的起付标准为：三级医疗机构（市级），在职职工为 950元，退休人员为 750元；二级医疗机构（区级），在职职工为 750元，退休人员为 600元；一级医疗机构（乡级），在职职工和退休人员均为 400元。统筹基金起付标准的计算，年内第一次住院按起付标准支付，第二次按起付标准 75%支付，第三次按起付标准50%支付，第四次以上均按起付标准25%支付。统筹基金年累计最高支付限额为 4万元。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 10 页 -年内第二次以上住院起付标准递减部分，先由个人用现金按规定交定点医疗机构，出院后携医疗保险病历证、出院小结、有效票据、IC卡到市统筹医疗费用结算中心按规定审核报销。七、恶性肿瘤放疗、化疗等特殊病人支付住院起付费有何照顾？对恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过（含腹透）以及肾移植抗排斥治疗的人员，住院支付起付费按上述第六条标准减半执行。八、门诊特殊病种治疗的医疗费用如何结算？门诊特殊病种（恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过含腹透 以及肾移植抗排斥）在不同等级医疗机构进行治疗时，其医疗费用合并计算，一年支付一次起始费，标准为400元。门诊特殊病种治疗的医疗费用结算方法是，先由个人现金垫付，再携医疗保险病历证、IC卡、复式处方、疾病证明和有效票据，到市统筹医疗费用结算中心按规定报销。九、狂躁型精神病病人支付起付费有何规定？对狂躁型精神病病人住院暂不设起付标准，其医疗费用直接由统筹基金按规定比例支付。十、市内转院如何支付起付费？市内转院（转入、转出）均计算一次住院起付费。十一、个人医疗帐户结余资金能否支付住院起付费？个人医疗帐户若有结余资金，可由本人决定是否用个人医疗帐户支付住院起付费。如要支付，则先由个人现金向医院支付住院起付费，然后凭医疗保险病历证、IC卡、电脑结算单、有效票据到市统筹医疗费用结算中心从个人医疗帐户结余资金中审核报销。十二、统筹基金的支付比例是如何规定的？退休人员有何照顾？参保职工住院和门诊特殊病种治疗（恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过 含腹透 以及肾移植抗排斥治疗）的医疗费超过起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。具体比例为：在职职工，5000元以下（含 5000元）统筹基金支付 80%，个人自理20%；5001元1万元（含1万元）统筹基金支付 84%，个人自理 16%；1万元以上统筹基金支付 88%，个人自理 12%。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 10 页 -退休人员，在统筹段个人自理部分按在职职工个人自理部分的50%自理。十三、参保人员门诊和住院如何就医？参保人员携本人医疗保险病历证和IC卡到定点医疗机构就医，在门诊就医时凭 IC卡挂号并结算医疗费用，IC卡（个人医疗帐户）资金用完后再发生的门诊医疗费用，由个人自理，即通常所说的“门诊包干”。在住院就医时，应首先交纳住院起付标准费用；出院时，再按统筹段个人自付比例部分缴纳自付费用，其余医疗费用由医院与社会保险经办机构进行结算，即通常所说的“住院统筹”（住院的部分医疗费用由统筹基金支付）。十四、参保人员在门诊抢救的医疗费用如何支付？1、参保人员在定点医疗机构门诊抢救并转入住院所发生的医疗费用，纳入本次住院结算范围。参保人员现金支付的门诊抢救费用，在出院后，凭医院抢救证明、电脑结算单、门诊抢救病历和费用明细单、复式处方及有效票据到市统筹医疗费用结算中心审核报销。2、参保人员在定点医疗机构门诊抢救无效（死亡）的，抢救时所发生的医疗费用，先由个人医疗帐户支付，个人医疗帐户用完后，现金垫付（不用 IC卡），然后凭有关资料到市统筹医疗费用结算中心按统筹段所规定的比例报销。本条所称抢救标准按江苏省急危重症诊断标准执行。十五、医疗保险对转诊有什么规定？转往外地的医院原则上仅限本省和上海市的省（市）级医院或医学院校附属医院，部队医院限于上海市长海医院、长征医院和南京军区总医院。参保人员确因限于本市医疗技术和设备条件必须转外地诊治时，须由授权的定点医疗机构的经治医生填写转诊审批表，请科室负责人签署意见并附有院内或院外会诊意见，经医院审批同意，报市卫生局审核。然后持转诊审批表、医疗保险病历证及IC卡到市统筹医疗费用结算中心办理转诊手续。患者即可去外地的指定医院就诊，个人先用现金垫付医疗费用，出院后凭转诊审批表，并携带 IC卡、住院结算单、有效票据、医疗费支出明细单、出院小结等资料，到市统筹医疗费用结算中心办理审核和报销手续。转外地省级以上（含省级）医疗机构诊治的，住院起付标准为本市名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 10 页 -三级医院起付标准的 1.5 倍，转外地住院治疗符合医疗保险有关规定的医疗费用，先由个人自付10%，再按规定给予报销。十六、目前授权转诊的定点医疗机构有哪些？目前授权转诊的定点医疗机构有：无锡市第一、二、三、四、五、七人民医院、无锡市中医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市传染病医院、无锡市肺科医院。专科医院转诊的病种范围仅限于相应的专科疾病。十七、异地就医手续如何办理？异地安置的离、退休（职）参保人员和常期（半年以上）在外地工作的参保人员经医疗保险经办机构批准后，可在居住地附近选择二所公办医疗机构作为约定医疗机构。办理异地就医手续可由本人或单位向社保中心提出申请，并填写异地就医申请表，领取异地就医证。参保人员在异地约定医疗机构用现金就诊发生的医疗费用，凭异地就医证、IC卡、病历证、处方（或费用清单）、有效票据、出院小结等资料，门诊费用到市社保中心、住院费用到市统筹医疗费用结算中心办理审核报销手续。十八、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇及管理是如何规定的？二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用从医改前原资金渠道解决。社保中心按上年人均实际费用扣除不合理因素后，加上一定的递增率确定当年标准，向单位征收。由社保中心实行单独列帐，单独核算，单独管理。十九、离休人员、老红军的医疗待遇及管理是如何规定的？离休人员、老红军的医疗待遇保持不变，医疗费用实行统筹，资金由医改前原渠道解决。医疗费用每年按市医改领导小组确定的标准，向单位征收。具体由卫生部门负责这项工作。二十、建国前参加革命工作的老工人在医疗待遇上是如何照顾的？一是门诊医疗费用在个人医疗帐户用完并自付满500元后再发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金负担70%，个人负担 30%。二是住院医疗费用在统筹段部分个人自付比例为在职职工的30%。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 10 页 -二十一、参保人员如何到定点零售药店购药？参保人员个人医疗帐户有资金的，购买符合本市医疗保险用药范围规定的非处方药物，可直接凭IC卡到定点零售药店划卡购药；购买本市医疗保险用药范围规定的处方药物，须持外配处方和IC卡划卡购药。外配处方必须是定点医疗机构医师开具的医保专用处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。个人医疗帐户资金已用完者，定点零售药店不再予以划卡购药。二十二、哪些人不能在定点零售药店划卡购药？二等乙级以上革命伤残军人和离休老干部医疗待遇不变，费用由原渠道解决，因无个人医疗帐户，所以不能在定点零售药店划卡购药。二十三、医疗费用的计算年度是如何规定的？医疗费用（包括基本医疗保险和补充医疗保险）的计算年度规定：个人医疗费用计算年度为当年1月1日至12月31日。凡跨年度的医疗费用以结算时间确定其计算年度。二十四、职工补充医疗保险费是如何使用的？职工补充医疗保险费主要用于：一是统筹基金最高支付限额4万元以上部分，补充医疗保险支付90%，个人自付 10%，最高支付限额为16万元。二是十二种慢性病人的门诊医疗费用，在个人医疗帐户用完并自付满补充医疗保险起付标准（即通常所说的补充医疗保险“门槛费”）后，超出部分补充医疗保险给予一定的补助。普通参保人员的“门槛费”为 800元，超出部分补充医疗保险基金支付比例为70%，最高支付限额为 2500元；70岁以上退休人员的自付“门槛费”为600元，超出部分补充医疗保险基金支付比例为80%，最高支付限额为3000元；享受省级以上劳动模范待遇人员和享受国务院政府特殊津贴人员参照 70岁以上退休人员待遇执行。三是门诊医疗费用在个人帐户用完后可以根据一定的比例予以补助。二十五、十二种慢性病是哪些？又如何确认？享受补充医疗保险基金补助的十二种慢性病是：糖尿病、高血压（、期）、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 10 页 -患十二种慢性病的参保人员需提供由市一、二、三、四、五院、一O 一医院、传染病医院（慢性肝炎）主治医师以上医生出具的、并经医务科盖章的疾病证明，在个人医疗帐户用完并自付满补充医疗保险起付标准后，报销超出部门门诊医疗费用时，由社保中心办理确认手续。二十六、享受补充医疗保险待遇人员如何就诊和报销？1、门诊费用的结算：患十二种慢性病的参保职工在个人帐户用完后，仍需用 IC卡挂号就诊，用现金结算，并保存好费用清单和结算票据。参保职工自付门诊医疗费用满“门槛费”（“门槛费”内医疗费用必须符合基本医疗保险规定）后申请补充医疗保险报销，需携带指定医院的“疾病证明”、门诊病历、IC卡、门诊费用清单、所有现金支付门诊医疗费用的电脑票据，到社保中心一楼大厅办理审核登记及报销。2、参保职工住院和门诊特殊病种治疗的医疗费超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额时，超出部分先由个人现金垫付，然后在社保中心一楼大厅补充医疗保险报销窗口，按要求填写补充医疗保险支付审批表，并提供住院或报销电脑结算单、有效票据、医疗费支出明细单、出院小结等资料，办理登记、审核和报销手续。二十七、门诊医疗费用个人帐户补助是怎么一回事？怎样进行补助？凡参加城镇职工补充医疗保险的人员，在个人帐户资金用完后并自付满规定数额“门槛费”后，所发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，根据补充医疗保险基金当年结余情况和当年参保人员门诊医疗费用自付情况，确定补助比例，于次年4月份一次性计入个人帐户。参保人员个人帐户用完后，在门诊就医和费用结算时，仍需使用医疗保险卡（IC卡），否则发生的门诊医疗费无法统计，个人自付满800元后符合规定的门诊医疗费，由计算机根据补助比例自动计入本人次年个人帐户，年最高补助限额为1500元。70岁以上的退休人员，个人自付段为 600元，补充医疗保险补助比例比其他参保人员高10%，年最高补助限额为 2000元。二十八、患补充医疗保险规定的十二种慢性病人按规定比例报销病种药品费后，其他治疗费、检查费、药品费等门诊医疗费可否名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 10 页 -享受个人帐户补助？补充医疗保险规定的十二种慢性病门诊药品费报销标准和办法不变，在规定病种用药范围以外，符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准的门诊医疗费用，按其他参保人员同样比例和办法给予补助，计入个人帐户。且只计算一个“门槛费”。二十九、补充医疗保险费用结算年度如何规定？补充医疗保险费用结算年度为每年1月1日至12月31日。参保人员上年发生的医疗费用报销或记录至次年3月底，过期不予办理。三十、在定点零售药店购药能否享受补充医疗补助？参保人员按规定用医疗保险卡（IC卡）在定点零售药店划卡购药发生的费用直接从个人医疗帐户划扣，个人帐户用完后，本人现金自付的药品费不作为补充医疗保险基金支付前个人自付费用，职工补充医疗保险基金也不予补助。三十一、单位医疗互助金怎么使用？锡医改办 20009 号文对单位医疗互助金的补助对象和标准作如下规定：一是个人帐户用完并自付满2000元后，自付医疗费用有困难的人员；二是 70岁以上，个人帐户用完并自付满1000元后，自付医疗费有困难的人员；三是对诸如癌症、红斑狼疮、帕金森氏综合症等慢性疑难杂症，个人帐户用完并自付满1000元，自付医疗费有困难的参保人员。单位医疗互助金补助标准、办法和手续由单位自定。三十二、公务员医疗补助的标准如何？门诊个人帐户用完后的医疗费用，在职和退休人员由公务员医疗补助经费补助 70%和85%，最高补助限额分别为 3000元和4000元；住院（含恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭血透、腹透以及肾移植抗排斥治疗）医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例负担部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助80%和90%；住院医疗费在基本医疗最高支付限额以上应由个人负担的部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助90%和95%。享受公务员医疗补助的单位不再参加职工补充医疗保险，不再享受补充医疗保险待遇。三十三、住院医疗互助的给付标准如何？1、住院医疗费在起付标准以上、最高支付限额以下由个人按比名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 10 页 -例负担部分，由互助保障金给付 50%；补充医疗保险基金支付范围（统筹基金最高支付限额以上、补充医疗保险最高支付限额以下部分）属于个人按比例自负部分的医疗费用，互助保障金给付50%。2、门诊特殊病种（恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭血透、腹透以及肾移植抗排斥治疗）统筹基金和补充医疗保险基金支付范围内属于个人自负部分的医疗费用，互助保障金给付50%。三十四、所称“医疗费用”有何特殊规定？医保制度中所称“医疗费用”，是指符合国家、省和市规定的基本医疗用药范围、诊疗项目、服务实施标准及其收费标准的医疗费用。超出此规定的医疗费用为个人自理费用。三十五、医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限有何规定？职工到达规定的退休年龄办理退休手续时，缴纳医疗保险费的最低年限（含视同缴费年限），必须达到男满30年、女满 25年。不足此年限的需按上年社会平均工资和当年医疗保险缴费率（按单位缴费比例，不记入个人医疗帐户），一次性缴满上述规定缴费年限的医疗保险费，方可享受退休人员医疗保险待遇。2001年底前，基本养老保险规定的视同缴费年限和实际缴费年限，可视作医疗保险缴费年限，机关事业单位工作人员符合国家规定的连续工龄也可视作医疗保险的缴费年限。个体工商户、自由职业人员办理退休手续时，除符合养老保险规定的退休条件和医疗保险最低缴费年限外，医疗保险实际缴费年限应满5年。不在领取失业保险金期间的失业人员和社会保险费由劳动人事代理服务机构代缴的人员，退休享受医疗保险待遇亦按本规定执行。锡劳社医 200219 号文对上述人员“实际缴费年限”作出具体规定：2002年办理退休手续的 1年，2003年办理退休手续的 2年，依次类推至 2005年，之后办理退休手续的统一按5年计算。三十六、不足医疗保险最低缴费年限，由谁负责补缴？根据权利和义务相对应的原则，对一次性补缴的医疗费用，可由单位缴纳，也可由本人缴纳，或者单位和个人共同缴纳。不一次性缴医疗保险费的，不再享受医疗保险待遇，其个人帐户余额用完为止，以后不再补缴。三十七、个体工商户、自由职工人员如何享受医疗保险待遇？个体工商户、自由职业人员在参加养老保险的基础上，方可申名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 10 页 -请参加基本医疗保险和补充医疗保险。2002年12月31日前办理参加医疗保险手续的个体工商户、自由职业人员，参保后即可按规定享受医疗保险待遇。2003年1月1日以后参保和中途断保再续保的人员，在12个月内只能使用个人帐户资金看门诊，超过12个月后才可按规定享受基本医疗住院保险和补充医疗保险待遇。无锡市社会保险基金管理中心汇编二三年四月二十二日名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 10 页 -