2022年二级中医医院评审标准实施细则和二级中医医院分等标准及评审核心标准 .pdf

二级中医医院评审标准实施细则和二级中医医院分等标准及评审核心标准（2012 年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40 分）评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（4 分）查 阅 相 关 资料，并抽查2项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2 分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最 少 每 项 扣0.5分）。4 1.2 围绕医院中长 期 发 展 规 划制 定 医 院 年 度工作计划，有发挥 中 医 药 特 色优 势 和 提 高 中医 临 床 疗 效 的具体措施，并按年度定期评价。（12 分）1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1.5 分。3 1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1 分；无资金投入，每项扣 1 分，措施未落实，每项扣1 分，3 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 32 页 -入。部分落实，酌情扣分（最 少 每 项 扣0.5分）。1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分 析（至 少 每 年 一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5 分，部分落实，酌情扣分（最 少 每 项 扣0.5分）。3 1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5 分。3 1.3 医院管理体系 中 建 立 引 导发 挥 中 医 药 特色 优 势 和 提 高中 医 临 床 疗 效的 考 核 和 奖 惩激励制度，科室综 合 考 核 目 标中 将 发 挥 中 医药 特 色 优 势 和提 高 中 医 临 床疗 效 作 为 重 要指标。（10 分）1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查 阅 相 关 资料，并访谈有关人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣 1 分；已制定，未实施，扣1 分。2 1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3 分。6 1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。2 1.4 积极开展中1.4.1 将对口支援县中查阅上年度相未纳入院长目标责3 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 32 页 -医 对 口 支 援 工作，并制定鼓励措施。（14 分）医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。关资料。任制，扣 1 分；未纳入医院年度工作计划，扣 1 分；无确定的对口支援单位，扣1 分；无鼓励措施，扣 1 分。1.4.2 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣 1.5 分；未开展人员交流工作，扣 1.5 分，工作不到位，酌情扣分（最 少 每 项 扣0.5分）。3 1.4.3 能 发 挥 基 层中 医 药 工 作 龙 头 作用，所在区县基层中医药工作达到“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（201211 号）明确提出的4 项中药工作指标要求。查阅相关资料并实地考查。未达到年度工作指标要求，每项指标扣1 分。4 1.4.4 开 展 中 医 适 宜技术推广、人员交流等 中 医 对 口 支 授 工作。查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。未开展中医对口支授工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1 分；未开展人员交流工作，扣 1 分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。2 1.4.5 按 照 国 家 中 医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。实地考查。未建立视频平台，不得分；未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊活动，扣 1分。2 第二章队伍建设（100 分）名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 32 页 -评价指标评价方法评分细则分值2.1.严 格 执 行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的 相 关 要 求。（50 分）2.1.1 中医类别执业医师（含执 业助 理医师）占 执业 医师 比例 60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1 个百分点，扣1 分。7 2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占 执 业 医 师 比 例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘 非中 医类 别执业医师。查阅评审前3年人事档案及相 关 证 明 材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占 执 业 医 师 比 例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。4 2.1.3 中药专业技术人员占药 学专 业技 术人员的比例 60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1 个百分点，扣1 分。5 2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间 100学时）的比例 70%。每低于标准1 个百分点，扣1 分。5 2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例 60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。每个临床科室不符合要求，扣1 分。7 2.1.6 院级领导中中医药专 业 技 术 人 员 的 比 例 60%。每低于标准10 个百分点，扣1 分。3 2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部 门的 主要 负责人经过 省级 以上 中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应 经过 国家 中医药管理 局中 医药 政策和管理 知识 的系 统培训。科主任经过中医药政策和 管理 知识 的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣2 分；其他每人不不符合要求，扣1 分，部分符合，酌情扣分（每 人 最 少 扣0.5分）。6 2.1.8 医院医务、护理、查阅上年度人每低于标准5 个百4 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 32 页 -科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业 技术 人员 的比例60%。事档案及相关证明材料。分点，扣1 分。2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。每低于标准1 个百分点，扣1 分。5 2.1.10临 床 科 室 负 责 人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 10 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣 1 分；科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。4 2.2 制 定 中 医药人员队伍建设 规 划 和 计划，并认真组织 实 施。（20分）2.2.1 制定中医药人员队伍建 设规 划或 在医院中长 期规 划中 有相关内容。查 阅 相 关 资料，并抽查1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。5 2.2.2 医院年度工作计划中有 优化 中医 药人员结构、加强中医药人才队伍 建设 的具 体措施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽查 1 项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。5 2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查 阅 相 关 资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣 3 分。5 2.2.4 开展师承教育，制定师承 教育 计划 和具体措施。查阅评审前3年相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3 分，部分落实，酌5 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 32 页 -情况。情扣分（最少每项扣1 分）。2.3 认 真 开 展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教 育 与 培 训。（30 分）2.3.1 根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能 为主 的医 师定期考核工作。查 阅 相 关 资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4 分。6 2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前3年相关资料，并抽查 3 名医师 的 培 训 档案。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2 分。4 2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2 分。5 2.3.4 每年承担省级以上中医 药继 续教 育项目5项；中医药专业技术人员 参加 中医 药继续教育 并获 得规 定学分的比例达到100%。查阅上年度相关资料。每年承担省级以上中医药继续教育项目5 项，每少一项扣 1 分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5 个百分点，扣 1 分。4 2.3.5 开展非中医类别执业医 师中 医药 基本知识与 技能 培训 并考核。查 阅 相 关 资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师 5 人。未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每 人 最 少 扣1分）。6 2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查 3 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2分。5 第三章临床科室建设（170 分）评价指标评价方法评分细则分值3.1 按 照 国 家中医药管理局3.1.1 临床科室14 个（至少设置内科、外科、查 阅 相 关 资料，并实地考每少 1 个科室，不得分。7 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 32 页 -有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（20 分）妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室 7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。查。3.1.2 医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三 ，不得出现其他命名。实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每 1 科室扣 4 分。10 3.1.3 医 院 不得 张挂 不 符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。3 3.2.按 照 中 医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与 管 理。（25分）3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。5 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。不符合要求，每人扣 1 分。3 3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。查 阅 相 关 资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少 1项，扣 0.5 分。4 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解5 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 32 页 -记录，每份病历扣0.5 分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣 0.5 分。3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查 5 份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。5 3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。查 阅 相 关 资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各 1 人。未按要求开展继续教育，每人扣 1分。3 3.3 在 国 家 中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优 化 诊 疗 方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进 行 年 度 分析、总结和评估，并制定改进 措 施。（20分）3.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅 3 个病种诊疗方案及其他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣 2 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1 个要素，每个病种扣 0.5 分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1 分；未体现本科临床实际和特色，每 个 病 种 扣0.5分。4 3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名），每人访谈1 个优势病种，共访谈 3 个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5 分）。4 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行或 归 档 病 历（原则上每个未执行本科诊疗方案，每份病历扣2 分，部分执行，4 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 32 页 -病种 1 份）。酌情扣分（每份病历最少扣 0.5 分）。3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅评审前3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣 1 分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 1 分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）。4 3.3.5 手术科室制定至少3 个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查 阅 相 关 资料，抽查 10 份手术病历（应包含 3 个常见病种）。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少 1 个病种诊疗方案，扣 2分；每少 1 个常见病种手术病历，扣1 分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 0.5 分4 3.4 实 施 国 家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（18分）3.4.1 医院至少2 个以上科室实施常见病及中医优 势 病 种 中 医 临 床 路径，并制定实施方案。查阅相关资料（每个科室1个病种）。未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2 分。4 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。现场访谈2 名中医类别执业医师（每个科室 1 人）。未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣 3 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1 分）。6 3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。每个科室抽查2 份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1 分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣 1 分。4 3.4.4 每年对临床路径实查阅上年度相未对临床路径的4 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 32 页 -施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。关资料。实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣 2 分。3.5 严 格 执 行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行），中药处方格式及书写符合相关规定。（25 分）3.5.1 入院记录四诊资料完整。抽查近 1 年 10份归档病历。四诊资料不完整，每 份 病 历 扣0.5分。5 3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每 份 病 历 扣0.5分。5 3.5.3 病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每 份 病 历 扣0.5分。5 3.5.4 中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5 分。5 3.5.5 中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。抽查近 1 年 20张门诊饮片处方。处方格式及书写不符合要求，每张处方扣 0.3 分。5 3.6 严 格 执 行中成药临床应 用 指 导 原则。（12 分）3.6.1 辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近 1 年 10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣 0.5 分。4 3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近 1 年 20张 中 成 药 处方。无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2 分。4 3.6.3 门 诊 中成 药使 用 剂量、用法正确。剂量、用法错误，每 张 处 方 扣0.2分。4 3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（10 分）现场考核3 名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各 1 名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3 分；其他医师未掌握，每人每项扣2 分。10 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设查 阅 设 备 清中医诊疗设备配8 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 32 页 -备。（10 分）单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽 1 种）。置未达 8 类，每少一类，扣 1 分；未达 20 种，每少一种，扣 1 分；设备未使用，每种扣 2分。3.9 开 展 中 医诊疗技术项目和中医综合治疗。（15 分）3.9.1 开展中医医疗技术项目 40 种。查阅本年度中医医疗技术项目清单。每少 1 项，扣 0.5分。4 3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准1 个百分点，扣 0.5分。5 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。实地考查，并抽查 2 个病区。病区未设立中医综合治疗室，扣 3分；门诊未设立中医综合治疗区，扣3 分。6 3.10 研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到 规 定 要 求。（15 分）3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂 10 种。查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1 种，扣0.5 分；有制剂但未生产，每种扣0.5 分（最多扣3分）。5 3.10.2 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医 院 制 剂）处 方 比 例 60%；中药饮片处方占门 诊 处 方 总 数 的 比 例 30%。查阅上年度的统计资料，并抽查核实。每低于标准1 个百分点，每个指标扣 1 分。7 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。每低于标准1 个百分点，扣 0.5分。3 第四章重点专科建设(90 分)评价指标评价方法评分细则分值4.1 地市以上中4.1.1 地市以上中医重查 阅 相 关 资不达标，不得分。4 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 11 页，共 32 页 -医 重 点 专 科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（27 分）点专科（专病）2 个，至少有 1个国家级中医重点专科。料，实地考查。4.1.2 专科床位数（不含加床）30张。专科床位数 30 张，每低 10%，扣 1 分。3 4.1.3 按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。未按照中医医院医 疗 设 备 配 置 标准配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分。4 4.1.4 中医类别执业医师占执 业医 师的比例 70%；专科学术带头人在学术团体任职。查 阅 相 关 资料。中医类别执业医师占 执 业 医 师 的 比例，每低于标准5个百分点，扣 1 分；学术带头人不符合要求，扣 1 分。4 4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证 论治 准确率达到 100%。查阅10 份病房运行病历或10份 门 诊 病历。辨证论治不准确，每份扣 2 分。5 4.1.6中 医 治 疗 率 60%，优势病种住院中医治疗率 70%。查阅上年度统计资料。中医治疗率 60%，扣 2 分；优势病种中医治疗率 70%，每个病种扣1 分。4 4.1.7 专科服务量在相应级别 中医 同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前3年统计资料。门 诊 量 未 逐 年 增加，扣1.5 分；出院 人 数 未 逐 年 增加，扣 1 分。3 4.2 制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应4.2.1 按照要求制定专科建设发展规划。查 阅 相 关 资料。未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。4 4.2.2 制定年度重点专科工作计划。查阅评审前3年相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。3 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 12 页，共 32 页 -针对优势病种的中医治疗难点。（15 分）4.2.3 制定本专科发挥中医药 特色 优势和提高中医 临床 疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审前3年相关资料，并抽查 2 项措施 的 落 实 情况。未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1 分，部分落实，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。4 4.2.4 确定的优势病种应具有 明显 的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。查 阅 相 关 资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣 1 分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1 分）。4 4.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效 进 行 评 价。（27 分）4.3.1 在国家中医药管理局 印发 的诊疗方案基础上，科室制定本专科优 势病 种和常见病种中医诊疗方案，并体现医 院本 科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。查阅 3 个病种诊疗方案及其它相关资料。无中医诊疗方案，不得分；低于3 个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；中医诊疗方案未 反 映 本 专 科 特色，每个病种扣2分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种扣 0.5 分。8 4.3.2 医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名），每人访谈1 个优势病种，共访 谈3 个 病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3 分；其他医师未掌握，每人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。6 4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行病历（原则上每 个 病 种1未执行诊疗方案，每份病历扣2 分，部分执行，每份病6 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 13 页，共 32 页 -份）。历扣 1 分。4.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实 施情 况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。查阅评审前3年相关资料。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣 2 分；未定期评价，每个病种扣 1 分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5 分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。7 4.4 开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经 验 继 承 工作，培养专科学 术 继 承 人。（10 分）4.4.1 有本专科学术经验继承 工作 计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣 1 分；学 术 继 承 人 不 明确，扣 1 分。3 4.4.2 专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1 分，掌握不全面，扣 0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣 2 分。3 4.4.3 名老中医的学术思想及 实践 经验在专科临床中得到应用。查 阅 相 关 资料，检查代表性 2 份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣 2 分；未在病历中体现，每份扣 1 分。2 4.4.4 开展本专科领域文献记 载的 中医诊疗方法挖 掘、整理与应用。查 阅 相 关 资料。未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣 1 分。2 4.5 开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药4.5.1 至少有3 项专科技术及 特色 疗法操作规范，并在临床应用。查 阅 相 关 资料，现场访谈与考核 2 名医师。专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5 分；3 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 14 页，共 32 页 -制剂。（11 分）未在临床应用，每项扣 1 分。4.5.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。考核不合格，每人扣 2 分。4 4.5.3 临床应用的专科中药制剂品种 2 种。查 阅 相 关 资料。少于 2 个品种，每少一种，扣1.5 分。3 4.5.4 制定专科中药制剂研究计划并实施。无计划，不得分；未实施，扣0.5 分。1 第五章中药药事管理（80 分）评价指标评价方法评分细则分值5.1 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2 分）查阅评审前3年相关资料。未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2 次，扣1分。2 5.2 中药房设置达到 医院中药 房基本 标 准。（24 分）5.2.1设 有 中 药 饮 片 库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。实地考查。每少 1 个部门（组），扣 0.5 分。3 5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药房距各种污染源较近，扣0.5 分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣 0.5 分。2 5.2.3 中药饮片调剂室面积 80 平方米；中成药调剂室面积 40 平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积低于 80 平方米，扣 2 分；中成药调剂室面积低于40 平方米，扣2 分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。5 5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情2 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 15 页，共 32 页 -扣分。5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。2 5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员。查阅本年度人事档案及相关证明资料。不符合要求，不得分。2 5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。查阅本年度人事档案及相关证明资料。不符合要求，每人扣 1 分。5 5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。查阅审查前2年相关资料。无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣 1 分。2 5.3 严格执行医院 中药饮片管 理规范。（18 分）5.3.1 建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣 1 分；评估记录不完整，扣1 分。5 5.3.2 中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣1 分；记录不完整，扣1 分。3 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 16 页，共 32 页 -记录。5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。查 阅 相 关 资料，并实地考查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1 分；养护记录不完整，扣 1分。3 5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。查 阅 相 关 资料，实地考查，并抽查10 张毒 性 中 药 饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。未按规定实行双人双锁管理，扣1 分；账物不符，扣1 分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣 0.2 分。2 5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在 5%以内。查 阅 相 关 资料，实地考查，并抽查 1 日中药饮片处方和调剂后的中药饮 片 处 方20剂。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣 0.5 分（最多扣2 分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最 多 扣2分）。5 5.4 按要求积极使用小包装中药饮片。（5 分）查 阅 相 关 资料，实地考查。小包装中药饮片少于 300 种，不得分。5 5.5严 格 执 行 医 疗 机 构 中药 煎 药 室 管 理规范。（15 分）5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣 1分，最多扣3 分）。5 5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣 0.5 分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5 分。2 5.5.3 煎药室应当定期消毒。未定期消毒、无清3 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 17 页，共 32 页 -煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣 1 分。5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。2 5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30 分钟，每剂药一般煎煮2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。无操作记录，不得分；记录不完整，扣 1 分；煎药操作方法不符合要求，每处扣 0.5 分。3 5.5.6 能提供中药急煎服务。查 阅 相 关 资料。不 能 提 供 急 煎 服务，或急煎不能在2小时内完成，不得分。2 5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3 分）现 场 抽 查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房工作人员）。中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣 0.5 分。3 5.7 加强医疗机构中 药制剂管理。（3分）5.7.1 中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。查 阅 相 关 资料，并实地考查。无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣 1 分。2 5.7.2 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。查 阅 相 关 资料。中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。1 5.8 临床药师参与中 药药物治疗，促5.8.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。查 阅 相 关 资料，并实地考查。无临床药师，扣2分；无中药咨询窗口或工作台，扣12 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 18 页，共 32 页 -进安全 与合理用药。（10分）分；无咨询记录，扣 1 分。5.8.2 建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。查阅相关资料并抽查 3 份病历。无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣 1 分。3 5.8.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。查看评审前3年相关资料。未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2 分；评价结果未公布，扣 1 分。3 5.8.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。查看评审前3年相关资料。未 开 展 宣 传 与 教育，不得分。2 第六章中医护理（70 分）评价指标评价方法评分细则分值6.1 参照中医医院 中 医 护 理 工作 指 南 开 展 中医 护