1.创伤性膝关节炎(左侧）2.肌筋膜疼痛综合症病历模板.docx

2012-10-23 13:38入院记录姓名：出生地:山东省高青县性别:男职业:个体年龄:46岁 入院时间2012-10-23 11:30 民族:汉族 记录时间:2012-10-23 13:38 婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉：膝关节手术后疼痛2.5年，背痛20年。现病史：患者2.5年前因不慎从楼梯上摔倒致左侧骸骨骨折，在遵义骨科医院手术治 疗，手术后膝关节疼痛，劳累，阴天下雨后加重。20年前从事重体力劳动，引起脊背疼痛。 患者曾到遵义骨科医院医院行膝关节注射消炎镇痛液，臭氧，玻璃酸钠等药物治疗及背部按 摩、理疗、针灸、小针刀治疗，疗效不佳。1个月前到北京301医院骨科门诊就诊治，门诊 给予口服药物保守治疗。6天前曾去第三军医大大坪医院疼痛科住院治疗，行膝关节注射消 炎镇痛液，臭氧等药物治疗，效果不佳。患者为寻求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“创 伤性膝关节炎，肌筋膜疼痛综合症”收入院。患者自发病以来，精神睡眠可，饮食可，二便 正常，体重未见明显减轻。既往史：否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史。2.5 年前在遵义骨科医院行骰骨骨折手术治疗。否认输血史。否认药物及食物过敏史，预防接种 随当地。个人史：原籍出生。10年前移居到贵州金沙县。每日吸烟一包，少量饮酒。婚姻家庭 关系和睦。婚育史：21岁结婚，育有1男1女，配偶、子女均体健。家族史：否认家族中有结核、肝炎、肿瘤及遗传病史。体格检查T 36.5, P74 次/分，R 19 次/分，Bp 132 / 85 mmHg中年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼耳鼻无异常，口唇无紫组，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈 软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心音有力, 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣 音正常。直肠肛门生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无活动受限，四肢肌力正常，病理征（）。专科情况：左侧膝关节手术后骸前手术线状瘢痕，疼痛，VAS评分50mm，膝关节无 畸形、肿大强直，无按压痛，膝关节活动无受限，活动时可闻及摩擦声。胸腰椎两侧竖脊肌 及胸腰筋膜呈条索状，压痛（+）。辅助检查左骸骨MR示：左骸骨关节面欠平整（2012-09.21中国人民解放军总医院）红外热像 仪热图报告单：检查提示：1 .颈后高温改变；2.背部热场不均匀；3.腰部部高温改变；4,右侧 臀部高温改变；5,双膝部稍高温改变。（第三军医大学大坪医院） 初步诊断：1 .创伤性膝关节炎（左侧）.肌筋膜疼痛综合症医师签名：病史记录属实，患方签字:2012-10-23 13:39 首次病程记录病例特点：L中年男性，既往有骸骨骨折手术治疗史及脊背疼痛史。2 .膝关节手术后疼痛2.5年，脊背痛20年。3 .左侧膝关节手术后骸前手术线状瘢痕，疼痛，膝关节无畸形、肿大强直，无活动受限， 无按压痛。膝关节活动时可听见摩擦声。胸腰椎两侧竖脊肌及胸腰筋膜成条索状，压痛（+ ）。4 .辅助检查：左骸骨MR示：左骸骨关节面欠平整。红外热像仪热图报告单检查提示: 1.颈后高温改变；2,背部热场不均匀；3.腰歌部高温改变；4.右侧臀部高温改变；5,双膝部稍 高温改变。初步诊断：1 .创伤性膝关节炎（左侧）.肌筋膜疼痛综合症诊断依据：L骸骨骨折手术治疗史。2 .膝关节手术后疼痛及脊背痛病史。3 .左侧膝关节手术后膜前手术线状瘢痕，疼痛。胸腰椎两侧竖肌肌及胸腰筋膜成条索 状，压痛（+ ）。4 .影像学检查符合：左骸骨MR示：左骸骨关节面欠平整。红外热像仪热图报告单检 查提示：L颈后高温改变；2.背部热场不均匀；3.腰能部高温改变。鉴别诊断：L骸韧带损伤：有外伤史，骸韧带着点、胫骨粗隆处有压痛，股四头肌收缩引起疼 痛。膝关节别离试验阳性，可与本病鉴别。2,骨性关节炎:多见于老年人，初期活动、劳累后加重，休息后减轻，进而持续疼痛, 伴关节僵硬。后期关节肿胀增大，运动受限，畸形但无强直。X射线片示关节间隙狭窄，软 骨下有囊性变和骨质硬化关节边缘有骨刺骨赘形成。可鉴别。5 .脊柱及椎管内肿瘤：多见于老年人，痛点固定，呈进行性开展，夜间加重，常有 脊髓及神经根病症，脊柱叩击痛明显。CT及MRI检查可显示椎体破坏或占位。该患者与此 不符，不能诊断此病；6 .腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛，X线片在早期表现为椎间隙狭窄。青少年较多 见，常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。该患者无上述特 点，可排除此病。7 .强直性脊柱炎：大多以曾氏骼关节开始发病，表现为下肢痛，夜间疼痛加重晨起活动 后好转，双下肢“4”字试验及骨盆别离试验阳性。X线检查双侧能骼关节改变。本病例无 此特点，可资鉴别。诊疗计划：L完善各项辅助检查；2,予镇痛、营养神经等药物治疗；3 .择期行微创治疗。