中西医结合外科学-损伤课程讲义及练习.docx

中西医结合外科学损伤课程讲义及练习本章内容繁多，考点分散，复习难度较大，重点在于各论各器官损伤的诊治原那么（重点）颅脑损伤及颅内血肿的鉴别（了解，但重要）概述定义损伤是指外界各类致伤因素作用于人体，造成组织器官解剖结构的破坏和生理功能紊乱，并引起机体 局部与全身的反响。分类（-）按致伤因素机械性损伤有刺伤、切伤、挤压伤、火器伤等；物理性损伤有烧伤、放射伤；化学性和生物性损伤。两种以上不同致伤因素。作用于同一机体所致的损伤称为复合性损伤。（-）按损伤部位与组织器官如面部、手部、胸部、颅脑损伤，骨折、脱位，脾破裂等。多个部位或器官同时发生的损伤称为多发 性损伤。（三）按损伤部位的皮肤黏膜是否完整闭合性损伤（1）挫伤：表现为伤部肿胀、疼痛、皮肤青紫、皮下淤血或血肿、压痛以及功能障碍。（2）扭伤：又称拨伤，是指关节在外力作用下超过了正常的活动范围而造成的损伤。表现为局部疼痛、 肿胀、皮肤青紫和关节活动障碍等。（3）挤压伤：有较广泛的组织破坏、出血或坏死。表现为受伤肢体迅速发生肿胀变硬，皮肤出现张力 性水泡、皮下淤斑、肢体麻木、运动障碍等。严重者可出现休克、急性肾功能衰竭。临床上称为挤压综合 征。（4）冲击伤：又称爆震伤，其特点是体表无明显损伤，而体腔内脏器却遭受严重而广泛的损伤。开放性损伤（1）擦伤：皮肤被粗糙物擦过所导致的表层损伤。（2）刺伤：伤口一般较细小，并且较深，可合并深部血管、神经或内脏器官的损伤。易发生感染，特 别是厌氧菌感染。（3）切伤：或称割伤，创缘整齐，多呈直线状，可深可浅，出血较多，周围组织损伤较轻，深者可使 神经、血管、肌腱、脏器断裂。（4）裂伤：创缘不整齐，周围组织破坏严重，并且较为广泛，容易出现受损组织的坏死或感染。（5）撕脱伤：多为头发、肢体被卷入高速转动的机器或皮带内，将大片头皮或大面积皮肤撕脱下来， 造成大片皮肤剥脱，重者合并肌肉、神经、血管撕裂。（6）火器伤：常伴有深部组织、器官的损伤。有入口和出口者称为贯通伤；有入口无出口者称为盲管 伤，致伤物必留于体内。常表现为复合伤或多发伤。（四）按伤情严重程度L轻伤：一般轻微的扭伤、小撕裂伤等，无需住院治疗者。2,中等伤：如四肢骨折和广泛软组织损伤，常需住院治疗者。3.重伤有以下伤情之一者即为重伤：证候：上腹部疼痛，向腰背部放射，腹胀，恶心呕吐，上腹部压痛较剧；舌质红，苔黄，脉弦紧。治法：行气止痛，活血祛瘀。方药：越鞠丸合复元活血汤加减。热毒内蕴证证候：持续性腹部剧痛，腹胀拒按，局部或全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失；伴发 热，恶心呕吐，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄腻或黄糙，脉洪数。治法：清热解毒，顺气通腑。方药：黄连解毒汤合大承气汤加减。气血瘀结证证候：伤后数周或数年上腹部出现包块，隐痛不适，或出现肩背部放射痛，俯仰转侧那么疼痛加重；纳 呆便秘，低热；舌偏红，苔黄干，脉细数或弦涩。治法：行气活血，化瘀散结。方药：膈下逐瘀汤加味。热厥证证候：腹部膨胀，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张明显；精神委靡或烦躁不安，神昏澹语，口干唇燥， 手足不温，甚那么四肢厥冷，呼吸浅促，或斑疹蚓血，呕血便血，少尿或无尿；舌质红绛，苔黄干而厚，脉 沉细而数或微细欲绝。治法：清营泄热，解毒养阴。方药：清营汤加减。十二指肠及小肠损伤临床表现主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音、 肝浊音界缩小或消失等腹膜刺激病症与体征。如损害严重或出血过多，可出现休克。临床表现（二）西医治疗（1）术前注射破伤风抗毒素。（2）输血补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。（3）禁食，持续胃肠减压，禁食期间给予全静脉营养。（4）使用广谱抗生素防治腹腔内感染。（5）手术治疗（了解）：对十二指肠损伤可做单纯缝合修补加高位空肠造屡术；如修补困难或不可靠, 应考虑做改道术。小肠单纯穿孔者行修补术；小肠局部断裂或完全离断者行清创缝合术；对于不宜单纯缝 合、小肠某段广泛性挫伤、血液循环不良、大范围肠系膜横向断裂、沿肠管纵轴方向较长的纵裂伤者，宜 行小肠局部切除吻合术。结肠与直肠损伤临床表现主要表现为细菌性腹膜炎。开放性损伤引起的结肠损伤一般在探查时可以确诊。闭合性结肠损伤由于 肠内容物呈半流体甚至呈固体形态，流动性小，化学刺激性也小，因而病症体征开展缓慢，为早期诊断带 来一定困难。西医治疗均应立即手术治疗，对诊断尚未明确而高度怀疑的病例亦应施行手术探查。手术方法（了解）：结肠损伤宜行拉出式结肠造口术；盲肠、升结肠及横结肠的单纯性损伤，如裂口小且其他条件好，可考虑做一期修补。直肠损伤视损伤部位高低，可分别经腹剪开腹膜返折或经尾骨旁进 入直肠后间隙修补，乙状结肠转流造口及直肠旁充分引流是创伤修复的必要条件。泌尿系损伤泌尿系损伤最多见的是男性尿道损伤。肾损伤临床表现1.主要病症(1)休克：呈创伤出血性休克表现，多见于粉碎肾或肾蒂伤病人。(2)血尿：可出现血尿，轻者为镜下血尿，重者出现肉眼血尿，可伴有条状血凝块和肾绞痛，血尿与 损伤程度不一定成比例。(3)疼痛。(4)发热：血肿和尿外渗可继发感染，甚至出现全身中毒病症。2 .主要体征腰腹部肿块和触痛。肾周围血肿和尿外渗使局部形成肿块，腰部可有压痛和叩击痛，严重时腰肌紧张 和强直。合并腹腔脏器损伤时可出现腹膜刺激征。西医治疗L急救治疗：对大出血而休克的病人应采取抗休克、复苏等急救措施，严密观察生命体征变化，同时 明确有无合并伤，并积极做好手术探查准备。3 .非手术治疗：绝对卧床休息24周；镇静、止痛及止血药的应用；应用抗生素防治感染；加强支持 疗法，保持足够尿量；动态检测血红蛋白和血细胞比容；定时监测生命指征及局部体征的变化。4 .手术治疗：一旦确定为严重肾裂伤、粉碎肾或肾蒂伤应立即手术探查，如保守治疗发现以下情况时 应施行手术，手术指征：(1)经积极抗休克治疗后病症不见改善，提示有内出血者；(2)血尿加重，血红蛋白和血细胞比容继续下降；(3)腰腹部肿块明显增大并怀疑有腹腔脏器损伤。中医辨证论治肾络损伤证证候：多属肾挫伤和肾挫裂伤的初期。外伤后腰痛，活动时加重，肾区叩痛，镜下血尿或肉眼血尿， 面色苍白；舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉弦细数。治法：止血益肾，通络止痛。方药：小蓟饮子加川断、杜仲、元胡、车前子。瘀血内阻证证候：多属肾挫伤或肾挫裂伤的中期。腰痛，活动不利，或可触到腰部或腹部肿块，血尿或夹有血块, 小便涩痛不爽，面色无华；舌紫或有瘀斑，脉弦涩。治法：活血祛瘀止痛。方药：活血散瘀汤加减。气阴两虚证证候：多属肾挫伤或肾挫裂伤后期或严重肾损伤术后。肿痛减轻，仍有尿血，神疲乏力，腰酸软，食 少纳呆，或自汗、盗汗；舌淡苔薄，脉细弱。治法：益气养阴。方药：补中益气汤合知柏地黄丸加减。如为严重肾损伤术后，可合八珍汤加减。膀胱损伤临床表现轻微挫伤仅有下腹部的疼痛和少量终末血尿或镜下血尿。膀胱破裂可产生休克、腹痛、排尿困难和血 尿等。西医治疗L非手术治疗 膀胱挫伤一般不需要特殊的处理，只需卧床休息、多饮水。必要时予以止血、预防感染 等治疗。2.手术治疗膀胱破裂出现休克时应行抗休克治疗，尽早使用广谱抗生素，同时手术探查膀胱，直视下 止血。中医辨证论治络伤血瘀证证候：下腹部疼痛，或剧痛难忍，或放射至会阴及下肢，膀胱区压痛明显，小便窘迫，或有血尿；舌 淡或紫，苔薄白，脉弦细。治法：活血祛瘀。方药：小蓟饮子加减。气阴两虚证证候：损伤后期腹痛明显减轻，但神疲乏力，少气懒言，或潮热盗汗，面赤咽干，心烦少寐，小便无 力，或尿频，面色无华；舌淡苔薄或少苔，脉细数无力。治法：补气养阴。方药：补中益气汤合知柏地黄汤加减。尿道损伤临床表现L主要病症 严重损伤时常合并大出血，引起损伤失血性休克；可见肉眼血尿。尿道完全断离时可无血 液流出。前尿道损伤有会阴部疼痛，并可放射至尿道外口。后尿道损伤可出现下腹部疼痛；常因疼痛而出 现排尿困难，尿道完全断裂时可出现尿潴留。2.主要体征尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处淤斑、肿胀。尿道球部损伤时，尿外渗使会阴、阴囊、 阴茎肿胀，有时可向上蔓延至腹壁。后尿道损伤尿外渗在尿生殖膈以上，直肠指诊可发现前方有波动感及 压痛，有时还可能触到浮动的前列腺尖端。西医治疗应尽早采取抗休克措施和手术止血。未能立即手术者可做耻骨上膀胱穿刺造瘦引流尿液。尿道损伤或轻度裂伤者排尿有困难时，予以保存 导尿1周，并用抗生素预防感染。手术方式包括清创、尿道断端吻合术、膀胱造瘦、尿道会师复位术等。中医辨证论治络伤溢血证证候：尿道疼痛，尿道滴血，颜色鲜红，为损伤早期表现，或小便困难，排出不畅；舌淡苔白，脉弦。治法：止血镇痛。方药：活血止痛散加减。瘀血阻窍证证候：尿道疼痛，尿道出血，带有血块，损伤部位皮肤青紫、肿胀，排尿不畅；舌淡紫或有瘀斑，脉 弦涩。治法：活血化瘀。方药：活血散瘀汤加减。【习题】肾损伤的描述以下哪项不正确（）A.肾挫伤均有血尿，如无血尿，应怀疑是否有肾挫伤B.肾挫裂伤通常不引起严重尿外渗C.全层裂伤严重时可呈粉碎状I）.肾蒂伤常出现失血性休克，可无血尿E.肾全层裂伤常需手术治疗【答案】A泌尿系损伤【习题】以下哪项不是肾损伤的主要临床表现（）A.休克B.血尿C.疼痛D.腰部肿块E.排尿困难【答案】E烧伤一临床表现全身表现1 .生命体征变化 脉搏和心率加快，呼吸动度加深、频率加快等。最初血压可稍有升高，而严重烧伤常 因渗出增多而出现血压下降，甚至发生休克。2 .发热体温多在38左右，假设体温过高，应考虑有并发感染的可能。3 .其他口渴、尿少、纳差、便秘等，后期可出现营养不良表现。局部表现疼痛，红斑，水疱，渗出，焦痂。并发症（1）休克。（2）全身性感染。（3）应激性溃疡。（4）肝功能衰竭。并发症（5）心力衰竭。（6）急性肾功能不全。（7）成人呼吸窘迫综合征。（8）多系统器官功能障碍综合征，烧伤伤情越重并发MODS的机会越多。烧伤一诊断烧伤面积的估计（重点）1 .中国新九分法：按体外表积划分为11个9%的等份，另加1%,构成100%的体外表积，即头颈部：1X9%； 两上肢：2X9%；躯干：3X9%；双下肢：5X9%+1%,共为11X9%+1%。2 .手掌法：病人并指的掌面约占体外表积的1%。3 .儿童烧伤面积计算（增加内容，了解）：12岁以下儿童年龄越小那么头越大而下肢越小，可按下法计 算：头颈部面积：【9+ （12-年龄）1%,双下肢面积：46- （12-年龄）1% o烧伤一诊断烧伤深度的鉴别三度四分法（重点）部位+病症1 °烧伤：仅伤及表皮浅层。红斑，干燥无渗出，烧灼感。浅n。烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿，水疱形成，创面红润、潮湿，疼痛明显。深n。烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅n。和nr之间，水疱，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。 m°烧伤：为全层皮肤烧伤，甚至到达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白、焦黄色，炭化，痛 觉消失，痂下可见树枝状栓塞的血管。烧伤深度的鉴别三度六分法（了解）I °烧伤：伤及表皮颗粒层及其以上的细胞。n。烧伤： 分“浅n。烧伤”、“深n。浅型烧伤”和“深n。深型烧伤”三种类型。浅口。烧伤伤及表皮基内幕胞 以上；深n。浅型烧伤伤及真皮乳头层，皮肤微循环在真皮乳头层已发生淤滞，表皮结构已消失，但大部 分皮肤附件保存，中医谓之血瘀热毒型，治疗得当烧伤创面不会加深，可以无瘢痕愈合；深n。深型烧伤 伤及真皮网状层，有微循环淤滞损伤，尚残留少局部皮肤附件。m°烧伤：分为“山。浅”和“山。深” 两种类型。in。浅烧伤伤及皮肤全层；nr深烧伤指损及肌肉层或骨骼组织的损伤。烧伤一诊断烧伤严重程度的判断（了解）l轻度烧伤n。烧伤面积在9%以下。2 .中度烧伤n。烧伤面积在io%29%,或m°烧伤面积缺乏10%。3 .重度烧伤烧伤总面积在30%49%；或m。烧伤面积在10%19%；或n。、m。烧伤面积虽不到上 述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。4 .特重烧伤 烧伤总面积在50%以上；或in。烧伤面积在20%以上；或已有严重并发症。【习题】以下浅n。烧伤的表现，哪项正确（）A.皮肤发红、灼痛、无水疱B.有水疱，水疱下创面红白相间、感觉稍迟钝C.有水疱，水疱下创面均匀发红、湿润、剧痛D.有水疱，水疱下创面红白相间、无痛觉、拔毛也无痛E.创面腊白、无水疱、无感觉【答案】C【习题】一患者双手齐腕部以下全部被开水烫伤，其所占面积 是（）A. 1% B. 2%C. 3%E. 5%D. 4%【答案】E烧伤一西医治疗治疗原那么（1）保护烧伤创面，防止和清除外源性污染。（2）强心、护肾、防治低血容量性休克。（3）预防局部和全身性感染。（4）选用非手术和手术方法，减少瘢痕增生所造成的功能障碍和畸形。现场急救消除致伤因素，脱离现场，积极实施危及生命损伤的救治，保护受伤部位。休克的防治严重烧伤多在烧伤后612小时发生休克，特重度烧伤在伤后2小时即可发生。因烧伤早期发生的休 克基本上是低血容量性休克，故处理原那么是尽快恢复血容量。全身性感染的防治（1）及时而积极地纠正休克，维持机体的防御功能，保护肠黏膜的组织屏障。（2）正确处理创面，深度烧伤的处理多沿用早期切痂植皮方法，规范地采用烧伤湿性医疗技术。（3）合理选择抗生素。（4）营养支持、水与电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等综合措施。烧伤一西医治疗（以下为增加内容，了解）外治疗法：清创“三不原那么”：不使病人疼痛、不出血、不损伤正常组织。“三个及时”：及时清理液化物、及时清理坏死组织、及时供药。“三不积留”：创面上不积留坏死组织、不积留液化物、不积留多余的剩余药膏。烧伤一中医辨证论治热伤营卫证：轻度烧伤，无全身病症，无需内治。火毒伤津证（相当于渗出休克期）：清热解毒，益气养阴。黄连解毒汤、银花甘草汤、犀角地黄汤 或清营汤加减。阴伤阳脱证（相当于渗出休克期且出现休克）：回阳救逆，益气护阴。四逆汤、参附汤合生脉散加 味。火毒炽盛证（相当于感染期）：清热解毒。黄连解毒汤。火毒内陷证（相当于全身性感染）：清营凉血解毒。清营汤或黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。气血两虚证：补气养血，兼清余毒。托里消毒散或八珍汤加减。脾虚阴伤证：补气健脾，益胃养阴。益胃汤合参苓白术散加减。冷伤一临床表现局部冻伤可分为4度。1. I °冻伤伤及表皮层。局部红肿，有发热、痒、刺痛的感觉。2. 110冻伤损伤达真皮层。局部红肿、水疱形成，自觉疼痛，知觉减退。局部冻伤可分为4度。3. 111°冻伤损伤皮肤全层或深至皮下组织。创面由白色变为黑褐色，知觉消失，血疱。4.W。冻伤损伤深达肌肉、骨骼等组织。发生坏死，易并发感染而成湿性坏疽。冷伤一西医治疗急救和复温迅速使病人脱离低温环境和冰冻物体，立即施行局部或全身的快速复温。nr以上局部冻伤的治疗（1）注射破伤风抗毒素。（2）选用改善血循环的药物，常用的有小分子右旋糖酎、托拉苏林、罂粟碱等。（3）使用抗生素。（4）nr、iv°冻伤病人需要高价营养，包括高热量、高蛋白和多种维生素等。冷伤一西医治疗全身性冻伤的治疗（了解）复温后首先要防治休克和维护呼吸功能。全身性冻伤常合并局部冻伤，故不可忽视创面处理。手术治疗（了解）局部冻伤严重者，待其坏死组织边界清楚时予以切除；假设损伤面积大者，待坏死组织脱落干净，肉芽 组织红润时予以植皮；假设出现感染那么应充分扩创引流；假设出现肢体远端湿性或干性坏疽，与健康组织分界 线已形成者，待其分界线清楚固定后可行截肢术。冷伤一中医辨证论治阴盛阳衰证证候：冻伤，四肢厥逆，昏昏欲睡。治法：回阳救逆，温通血脉。方药：四逆加人参汤加减。血虚寒凝证证候：冻伤，形寒肢冷，局部疼痛喜暖。治法：补养气血，温经通脉。方药：人参养荣汤加减。重者佐阳和汤内服。冷伤一中医辨证论治气血两虚证证候：冻伤，头晕目眩，少气懒言，面色苍白。治法：益气养血，祛瘀通脉。方药：人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。冷伤一中医辨证论治瘀滞化热证证候：冻伤，发热口干，患处暗红微肿，局部疼痛喜冷；或患处红肿灼热，溃烂腐臭。治法：清热解毒，活血止痛。方药：四妙勇安汤加黄芭、紫花地丁、蒲公英等。痛甚者加延胡索、制乳香、制没药等。咬蛰伤毒蛇咬伤病因病理：神经毒、血液毒、酶的作用（蛋白质水解酶、磷脂酶A、三磷酸腺甘酶、透明脂酸酶）。 临床表现局部病症：神经毒毒蛇咬伤，疼痛较轻，周围不红肿；血液毒毒蛇咬伤后局部疼痛剧烈，肿胀明显。全身表现：神经毒毒蛇咬伤者潜伏期较长，多在伤后16小时出现病症；血液毒毒蛇咬伤者在短期内 即出现全身中毒病症。混合毒毒蛇咬伤者兼见上述两种表现，混合毒造成死亡的主要原因仍为神经毒。毒蛇咬伤一西医治疗：L 一般治疗：营养支持，常规注射破伤风抗毒素。2,抗蛇毒血清的应用：常用蝮蛇抗毒血清，皮试。3.危重病症的抢救：抗休克，纠正呼吸衰竭、肾衰竭，防止脑水肿。毒蛇咬伤一中医辨证论治：据中医学治疗蛇伤“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”的原理，治那么为祛风解毒、凉血止 血、利尿通便。风毒（神经毒）证：无红肿、痛微、麻木、嗜睡、神志模糊。治法：活血通络，祛风解毒。方药：活血驱风解毒汤（经验方）加减。火毒（血液毒）证：肿痛重、坏死、皮肤内脏出血。治法：泻火解毒，凉血活血。方药：龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。风火毒（混合毒）证：肿痛重、神志昏口贵。治法：清热解毒，凉血息风。方药：黄连解毒汤合五虎追风散加减。蛇毒内陷证：伤口紫黑、高热神昏。治法：清营凉血解毒。方药：清营汤加减。兽咬伤一临床表现有伤口感染后相应的局部或全身病症，或狂犬病毒引起的恐水症等病症，如微热，头痛，乏力，畏光, 恐惧不安，喉间梗塞，伤口痛痒麻木；甚那么急躁骚动，恐惧不安，发热口渴而不敢饮水，对光、色、声很 敏感，可引起抽搐，或作犬吠声，常有吞咽和呼吸困难。兽咬伤-西医治疗（1）咬伤后应立即处理伤口，等渗盐水冲洗，3%过氧化氢冲洗，必要时稍扩大伤口，不予缝合。（2）免疫治疗：注射抗狂犬病免疫血清，用前常规做过敏试验。或人狂犬病免疫蛋白20IU/kg,半量 注射于伤口，余下肌肉注射。兽咬伤-西医治疗（3）应用破伤风抗毒素、镇静剂、抗生素。（4）患者隔离，防止各种外界刺激。（5）全身支持疗法，包括呼吸支持、心脑功能维护、营养支持等。【习题】以下哪些疾病需要用破伤风抗毒素（）A.小肠、十二指肠破裂伤B.皮肤金属扎伤C.毒蛇咬伤D.兽咬伤E.以上都是【答案】E应用破伤风抗毒素的疾病有：（肠冻蛇兽皮）。(1)有活动性大出血的损伤。(2)合并有休克的损伤。(3)颅脑损伤昏迷或颅内压增高者。(4)胸腹部内脏损伤。(5)有呼吸道阻塞或呼吸功能障碍的损伤。(6)合并急性肾功能不全的损伤。(7)断肢、断指等丧失肢体功能的损伤。(8)合并有特殊致伤因素的损伤。损伤的修复(-)损伤修复的过程(1)渗出期，又称炎性反响期。(2)纤维组织形成期，即增生期。(3)伤口收缩期。(4)瘢痕形成期，即组织塑形期。(二)伤口愈合类型1 .一期愈合：仅限于无菌手术切口和经过清创缝合的伤口。创缘整齐，组织有活力，缝合后创缘对合 好且无张力，伤口内腔隙很小，少量结缔组织即可充满。愈合后局部仅留有一线形瘢痕，功能良好。2 .二期愈合：创口较大或不规那么，创缘别离远而难于对合，或污染严重不能进行缝合的创口，需待大 量肉芽组织生长和大片上皮覆盖才能愈合。愈合后瘢痕组织多，并可能影响功能。(三)影响伤口愈合的因素年龄 老年人因长期受紫外线照射，皮肤萎缩，血液灌注减少，组织内巨噬细胞系统功能减退，蛋白合 成代谢减弱，影响愈合。全身因素(1)贫血、糖尿病、结核病、肝硬化、艾滋病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病引起的低蛋白血症、免疫 力低下可影响伤口愈合。(2)维生素有促进伤口愈合的作用。(3)铁、锌等元素缺乏可使愈合延迟。(4)肥胖患者伤口愈合较慢而且强度低。(5)皮质激素阻碍伤口愈合。局部因素(1)感染，是不利于创伤修复最常见的原因。(2)伤口内留存血肿、异物、失活组织过多和死腔过大都可阻碍新生的细胞和基质连接，会影响伤口 愈合。(3)伤处血液循环不良、组织缺氧也不利于伤口愈合。(四)损伤并发症重度创伤并发感染、休克后，可诱发多系统器官功能不全综合征，如急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫 综合征、应激性溃疡等严重并发症等。颅脑损伤脑震荡脑损伤后立即出现短暂的意识障碍或昏迷，但短时间即清醒，称为脑震荡。 临床表现一过性昏迷，伤后立即出现短暂的昏迷，常为数分钟，一般不超过半小时。(2)近事遗忘症。临床表现(3)较重者在昏迷期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢等表现，但随着意识的 恢复很快趋于正常。清醒后可有头痛、头晕、恶心、呕吐等病症。(4)神经系统检查无阳性体征。西医治疗对症治疗，输液、吸氧，适量给予镇静止痛剂和调节血管药物。静脉应用脱水药。中医辨证论治昏迷期证候：脑受震击后昏迷不醒，少于30分钟。治法：开窍通闭。方药：苏合香丸或至宝丹急灌服。苏醒期证候：清醒后见头痛、夜寐不宁等病症。治法：疏肝活血安神。方药：柴胡细辛汤加减。恢复期证候：710天以后仍感头微晕。治法：益气补肾，养血健脑。方药：保立苏汤、归脾丸。【习题】病人外伤后，疑为脑震荡，以下临床病症中，哪项最具有诊断意义()A.头部有伤痕B.有短暂昏迷和逆行性遗忘C.颅骨有骨折D.有生命体征的改变E.头颅CT正常【答案】B脑挫裂伤(增加内容，了解)是一种严重的脑组织、神经和血管的器质性损伤。脑组织遭受破坏较轻、软脑膜 尚完整者为脑挫伤；软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，并伴有外伤性蛛网膜下腔出血者为脑裂伤。因二 者常同时存在而不易区别，常统称为脑挫裂伤。临床表现(1)昏迷。(2)局灶病症和体征：假设大脑功能区受损可立即呈现相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现 锥体束征、肢体抽搐或偏瘫；语言中枢损伤出现失语等。(3)颅内压增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致，使昏迷或瘫痪程度加重，或意识好转，清醒 后又变为模糊，同时有血压升高、心率减慢、呼吸加深、瞳孔不等大及锥体束征等表现。（4）其他表现：常合并蛛网膜下腔出血，因而出现脑膜刺激征；假设合并颅底骨折那么引起脑脊液漏。西医治疗（1）脱水疗法，一般用渗透性脱水剂或利尿脱水剂。（2）肾上腺皮质激素。（3）神经营养剂和促醒药物。（4）高压氧疗法。（5）低温疗法。（6）防治并发症，积极防治消化道出血、肺炎、癫痫等并发症。中医辨证论治昏愦期证候：昏愦深着，两手握固，牙关紧闭；脉沉迟。治法：辛香开窍，通闭醒神。方药：苏合香丸或黎洞丸1粒（研末），胃管灌服。假设伴高热、神昏窍闭、抽搐等症者，改用安宫牛 黄丸研末灌服，以清心开窍；假设痰热阻窍所致昏迷，用至宝丹清热豁痰开窍。苏醒期证候：神志恍惚不清，头痛头晕，呕吐恶心，夜寐不宁，或醒后不省人事，昏沉嗜卧；脉细无力。治法：镇心安神，升清降浊。方药：琥珀安神汤加减。假设眩晕不止，或夜寐烦躁不宁甚者，用天麻钩藤饮加减以平肝息风、升清降 浊；假设痰气上逆，神志迷蒙，不能自主者，改用癫狂梦醒汤加减以祛瘀开窍、化痰醒神。恢复期证候：神情痴呆，或失语，或语言骞涩，或错语健忘，或半身不遂，四肢麻木；舌干红无苔，脉弦细 数。治法：益气养阴，祛瘀开窍。方药：补阳还五汤合收呆至神汤加减。颅内血肿（细节）（增加内容，了解）主要分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。分急性型（72小时以内即 3天）、亚急性型（3日以后至3周以内）、慢性型（超过3周）临床表现（1）意识障碍昏迷-清醒-再昏迷是硬脑膜外血肿的典型病症；持续昏迷并呈进行性加重多见脑内血肿，易发生脑疝；清醒-昏迷多见于小儿颅内血肿。（2）瞳孔改变：患侧瞳孔，可先缩小，对光反响迟钝，继之扩大，对光反响消失，提示发生小脑幕切 迹疝。如对侧瞳孔亦随之扩大，发生枕骨大孔疝。（3）锥体束征：对侧肢体功能障碍。早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑 挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，那么应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运 动区所致；去大脑强直为脑疝晚期表现。（4）生命体征：进行性的血压升高、心率减慢和呼吸深慢（两慢一高）。额区或枕区的血肿那么可不经 历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，表现为意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停。诊断（增加内容了解）（1）硬脑膜外血肿昏迷-清醒-再昏迷。头颅CT扫描在病变区有高密度阴影，中线结构移位（半球形）。（2）硬脑膜下血肿缺乏典型的“中间清醒期”；病情常急骤开展，昏迷进行性加重，肢体运动障碍多出现在血肿对侧, 且瞳孔扩大多见。头颅CT扫描可见病变区有半月形的高密度影像，侧脑室受压，中线结构移位。（3）脑内血肿以进行性意识障碍加重为主。CT检查于脑实质内可见到圆形或不规那么形高密度血肿影，侧脑室明显受压，中线移位明显；同时可 见血肿周围的低密度水肿区。西医治疗应争分夺秒在脑疝形成前施行急诊手术。1 .颅内血肿的手术指征意识障碍程度逐渐加深；颅内压的监测压力在2.7kPa （270niniH20）以上，并呈进行性升高表现；有局灶性脑损害体征；应争分夺秒在脑疝形成前施行急诊手术。L颅内血肿的手术指征CT检查血肿较大（幕上者40nil；幕下者10ml）,或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位lcni）、 脑室或脑池受压明显；在非手术治疗过程中病情恶化。2 .术前准备：快速为伤员剃光头，备血和留置导尿。已发生脑疝者快速静滴脱水剂。3 .常用的手术方式：开颅血肿清除术；钻孔探查术；脑室引流术；钻孔引流术；去骨瓣减压术。【习题】头部外伤后病人当即昏迷，半小时后方苏醒，发现右侧肢体轻瘫，腰穿呈血性脑脊液，以后逐渐好转。 最可能的诊断是（）A.急性硬脑膜外血肿 B.脑内血肿C.脑震荡D.急性硬脑膜下血肿E.脑挫裂伤【答案】E胸部损伤肋骨骨折临床表现1 .局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。2 .体格检查：受伤的局部胸壁有时肿胀，压痛，甚至可有骨摩擦感。西医治疗1.闭合性单处肋骨骨折：重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。2,闭合性多根多处肋骨骨折：大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时，需采取紧急措施，清 除呼吸道分泌物，以保证呼吸道通畅；对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，要做气管插管或气管切 开。3 .胸壁反常呼吸运动的局部处理：有包扎固定法、牵引固定法、内固定法。4 .开放性肋骨骨折：需彻底清创。如胸膜已穿破，尚需做胸膜腔引流术。多根多处肋骨骨折者于清创 后用不锈钢丝做内固定术。手术后应用抗生素。中医辨证论治气滞血瘀证证候：伤后胁肋刺痛，痛处固定，局部可见瘀斑、瘀点，呼吸及咳嗽时疼痛加重；舌质紫暗，脉象沉 涩。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：复元活血汤加减。痛甚加三七；兼气逆喘咳加瓜萎皮、杏仁、枳壳；咯血者可加白及、仙鹤草、 血余炭、藕节。肺络损伤证证候：伤后胁肋刺痛，痛处固定，伴见咳嗽、咯血或痰中带血，甚那么呼吸短促，胸部胀闷；舌质紫， 脉沉涩。治法：宁络止血，止咳平喘。方药：十灰散合止嗽散加减。假设胁肋疼痛明显，可加旋覆花、郁金、桃仁以理气活血止痛；咯血较多 时可加三七粉冲服。筋骨不续证证候：伤处肿痛减轻，骨折处尚未愈合；舌质暗红，脉弦。治法：续筋接骨，理气活血。方药：接骨紫金丹加减。胁肋疼痛加郁金、桃仁、柴胡；咳嗽痰多者加紫荒、款冬花。肝肾缺乏证证候：损伤后期症见胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，腰膝酸软，遗精；舌红 少苔，脉弦细。治法：调补肝肾，强筋壮骨。方药：六味地黄丸加减。心中烦热加炒桅子、酸枣仁以清热安神；头晕目眩加黄精、女贞子、菊花以 益肾清肝；精关不固，腰酸遗精者加牡蛎、金樱子、关实、莲须固肾涩精。气血亏虚证证候：伤后症见少气乏力，失眠多梦，心悸怔忡，纳食减少；舌质淡，苔薄白，脉沉细。治法：益气养血。方药：八珍汤加减。心悸怔忡、失眠多梦可加柏子仁、酸枣仁、远志养血安神；兼食积停滞者加神曲、 麦芽、山楂、鸡内金消食健胃。气胸与血胸临床表现根据胸部受伤史、病症、体征及X线检查和胸膜腔穿刺结果，气胸及血胸的诊断并不困难。临床表现1 .以下征象提示进行性出血（失血的一切体征）：脉搏逐渐增快，血压持续下降；经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降；血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容等重复测定持续降低；连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；闭式胸膜腔引流后，引流血量连续3小时超过200ml/ho2 .气胸分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。（1）闭合性气胸：气胸发生后不再继续漏气。（2）开放性气胸：气胸发生后空气自由出入胸膜腔内。（3）张力性气胸：气胸发生后，空气只进不出。（最严重之一）。西医治疗L闭合性气胸：小量气胸无需治疗。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或行胸膜腔引流术，应用抗生素。3 .开放性气胸：急救处理是用无菌敷料封盖伤口使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔， 抽气减压。进一步的处理是：给氧和输血补液，纠正休克，清创、缝合胸壁伤口，并做闭式胸膜腔引流术。 如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，那么需剖胸探查。术后应用抗生素；鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。4 .张力性气胸：急救处理是立即排气，降低胸腔内压力。同时应用抗生素。肺、支气管的裂伤较大或 断裂，应及早剖胸探查，修补裂口，或做肺段、肺叶切除术。5 .血胸：小量血胸无需穿刺抽吸。假设积血量较多，应早期进行胸膜腔穿刺。进行性血胸，首先输入足 量血液，以防治低血容量性休克。须及时剖胸探查，寻找出血部位。凝固性血胸，最好在出血停止后数日 内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。西医治疗闭式胸膜腔引流术的适应证：气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者；切开胸膜腔者。闭式胸膜腔引流的穿刺部位：液体一般选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管引流。气体常选锁 骨中线第2肋。中医辨证论治气滞证证候：呼吸急促，甚那么不能平卧，胸部胀闷；舌质淡红，脉弦。治法：开胸顺气。方药：理气止痛汤加减。假设瘀血病症明显，见胸胁疼痛、舌紫暗，可加桃仁、红花以活血祛瘀。气脱证证候：呼吸困难，呼吸音卑微，紫绢，大汗淋漓，四肢厥冷；舌淡苔白，脉微弱。治法：益气固脱。方药：参附汤加减。假设兼气滞者，加枳壳、制香附以理气；兼瘀血内停加制乳香、制没药、丹参以活 血祛瘀；假设汗出不止可加龙骨、牡蛎以固涩止汗。血瘀气滞证证候：呼吸气短，胸胁胀痛或刺痛，固定不移，面青；舌紫暗，脉沉涩。治法：理气活血，逐瘀通络。方药：复元活血汤加减。气滞为主可加厚朴、香附等理气之品；血瘀较重者可加三棱、莪术，以增强 破瘀消坚之力；兼见大便秘结者可加芒硝、厚朴以通利大便。血虚气脱证证候：呼吸表浅，面色苍白，甚那么大汗淋漓，四肢厥冷；脉微欲绝。治法：益气养血固脱。方药：四君子汤合生脉散加减。假设喘促转剧可加苏子、杏仁肃肺平喘；假设汗出不止可加龙骨、牡蛎固 涩止汗；假设心悸不宁者可加远志、酸枣仁等以养心安神。【习题】开放性气胸的急救处理原那么是（）A.吸氧 B.输血、输液C.气管插管D.迅速封闭创口E.予呼吸兴奋剂【答案】D【习题】张力性气胸的急救措施是（）A.面罩吸氧B.输液C.气管切开D.人工呼吸E.粗针头胸腔穿刺、排气、减压【答案】E气胸作胸腔穿刺排气其穿刺点应在伤侧（）A.锁骨中线第2肋间B.锁骨中线第4肋间C.腋中线第7肋间D.腋后线第7肋间E.腋后线第8肋间【答案】A腹部损伤（解剖部位相应脏器）脾损伤在腹部闭合性损伤中，脾破裂居于首位。左上腹及左季肋区有外伤病史。临床表现表现为急性失血性休克和血性腹膜炎的病症。中央型和包膜下脾破裂临床表现不明显，早期诊断不易。 如果血肿继续增大，可发生“延迟性脾破裂”。西医治疗一般均需积极手术治疗。脾裂伤、创面较整齐者可行脾脏修补术。不可修补的损伤，可行脾切除术。对于5岁以下儿童不宜行全脾切除术，应保存副脾或脾组织自体移植。【习题】左季肋部和左上腹部被汽车撞伤，伤员面色苍白、脉细速、脉搏140次/分，血压80/60niniHg,左季肋 部皮肤擦伤、明显肿胀、压痛，全腹轻度压痛、反跳痛、肌紧张，首先应考虑为（）A.肝破裂 B.脾破裂C.胃破裂 D.肠破裂E.严重腹壁软组织伤【答案】B肝破裂临床表现主要表现为腹腔内出血和腹膜刺激征，常引起出血性休克，右肩部放射性疼痛。出现移动性浊音；指 检在直肠膀胱陷凹内有饱满隆起的感觉。胆囊及胆总管损伤者可出现陶土样便、黄疸、胆红素尿、皮肤发 痒。胆管创伤后胆汁外溢，可造成胆屡及胆汁性腹膜炎。西医治疗迅速建立2条以上静脉输液通道，快速静脉输注平衡液，积极配血，尽快输入全血，以纠正休克。应 注意防止肺水肿、输血反响、低血浆蛋白血症及凝血机制障碍的发生，并做好急诊手术的各项准备。原那么上均应手术治疗，确切止血、防止胆瘦、彻底清创、清除失活的肝组织、充分引流和处理其他合 并伤。肝破裂中医辨证论治气滞血瘀证证候：跌打损伤，血积胁下，右胁肋部肿痛剧烈，压痛明显；脉弦。治法：疏肝理气，活血逐瘀。方药：复元活血汤加减。血脱证证候：伤后出血过多，突然出现面色爪甲苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，口渴，气急烦躁，或倦卧气微, 二便失禁；舌淡，唇干或青紫，脉茶或细数。治法：益气生血，回阳固脱。方药：当归补血汤合参附汤。气血两虚证证候：损伤后期，面色苍白，头晕目眩，视物不清，短气无力，纳少；舌淡，脉细无力。治法：补气养血。方药：四物汤加减。肝郁气滞证证候：损伤后期，胁肋隐痛不适，咳吐、大便等屏气时疼痛加剧；胸闷，喜太息，情志抑郁易怒，纳 少；舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。胰腺损伤临床表现轻症临床病症常不典型。较重的胰腺损伤表现为上腹部剧烈疼痛及弥漫性腹膜炎征象；刺激膈肌而出 现肩背部疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀；可因疼痛与大量体液丧失而出现休克。脐周皮肤可呈青紫色。西医治疗L治疗原那么