卫生许可证注销申请表(2页).doc

-卫生许可证注销申请表-第 2 页卫生许可证注销申请表申请单位名称企业法人代表（或负责人）卫生许可证编号注册及实际经营详细 地 址负责人/联系人联 系 电 话原审批许可项目（类别）原审批许可项目（详细项目）申请注销原因提交的申报材料（请所提交的材料名称后面的“”里面画“” ）：1、卫生许可证注销申请表；2、卫生许可证原件；3、原法定代表人（负责人、业主等）身份证复印件；4、委托书及受委托人身份证明（委托他人办理时需提供）；5、营业执照验原件留复印件；6、法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料。申 请 注 销 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假信息既资料引起的一切后果，本人及本单位愿承担一切法律责任。 法定代表人签字（申请单位盖章）： 年 月 日说明: 申请办理卫生许可证注销，应在卫生许可证有效期限内，企业不再进行生产经营活动的，且无违法行为的，由申请人提出书面申请（加盖公章），交回卫生许可证原件，给予注销。