中西医结合外科学-肿瘤课程讲义.docx

中西医结合外科学-肿瘤课程讲义重点：良恶性肿瘤的鉴别及常见恶性肿瘤的诊治难点：常见体表肿物的鉴别诊断概述要点定义肿瘤是指人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用，所产生的 一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。生物行为特点有：肿瘤细胞的增殖和分化处于失控状态，即持续性增殖和分化不良现象；肿瘤组织呈浸润性生长和远处转移；肿瘤细胞将上述特点传给它的子细胞。要点西医病理分类良性肿瘤细胞分化程度较高，肿瘤呈膨胀性生长，与周围正常组织之间有明显界限。少数良性肿瘤亦 可恶变。恶性肿瘤细胞分化程度较低，生长快，呈浸润性牛.长。具有进行性生长和侵犯周围组织的能力，无包 膜，分界不清，瘤细胞侵入淋巴及血管向远处转移扩散。恶性肿瘤在组织上分为两大类：源于上皮组织者 称为癌；源于间叶组织者称为肉瘤。同时有上皮及间叶组织的恶性肿瘤称为癌肉瘤。临界性肿瘤肿瘤组织属良性，但其开展有恶变倾向，处于良性与恶性之间的过渡类型。恶性肿瘤的扩散方式1 .直接蔓延肿瘤由原发部位从组织间隙侵入邻近的组织及器官，也称浸润生长。2 .淋巴道转移癌多由淋巴道转移。肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴液流到区域淋巴结，最后经胸导管或 大淋巴管进入静脉和血循环，随血道转移。3 .血道转移肉瘤多由血道转移。肿瘤细胞进人静脉血流，随血循环转移至远处器官，常见的是肺、肝、 脑等继发恶性肿瘤。4 .接种转移内脏器官肿瘤侵犯浆膜面时，肿瘤细胞脱落，黏附于他处浆膜上开展为种植性癌。良性与恶性肿瘤的临床表现与区别常见体表肿物良性肿瘤恶性肿瘤生长速度慢快生长方式膨胀性生长浸润性生长与周围组织之关系有包膜，不侵犯周围组织，界限清楚，活动度大多无包膜，破坏周围组织，界限不 清，活动受限转移不转移易转移全身影响一般不影响全身情况，如体积巨大或发生于重要 器官，亦可威胁生命晚期严重影响全身，可出现恶病 质，常导致死亡治疗后不易复发容易复发常见体表肿物：脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、皮脂腺囊肿、血管瘤。脂肪痛临床表现单发或多发。好发于肩、背、臀部。大小不等，呈圆形、扁圆形或分叶状，边界清楚，基部较广泛， 质软，有假性波动感，与周围组织无粘连，基底部可移动，但活动度不大。一般无自觉病症，开展缓慢， 极少恶变。西医治疗一般无需处理，较大者可手术切除。纤维瘤临床表现纤维瘤可分为软、硬两种。软者又称皮赘，有蒂，大小不等，柔软无弹性，多见于面、颈及胸背部。 硬者具有包膜，切除后不易复发,不发生转移。其生长缓慢，大小不定，实性，圆形，质硬，光滑，界清， 无粘连，活动度大，无压痛，很少引起压迫和功能障碍。西医治疗宜早期切除。由于临床上与早期低恶性的纤维肉瘤不易鉴别，术后须做病理检查。腹壁硬性纤维瘤有 浸润性且易恶性变，应早期进行广泛切除。神经纤维瘤临床表现可单发或多发，以单发者常见，多发者临床上又称为神经纤维瘤病。神经纤维瘤病有如下特点：呈 多发性，数目不定。肿物大小不一，米粒至拳头大小，多凸出于皮肤外表，质地或软或硬，有的可下垂或 有蒂，大者可达十数千克。肿瘤沿神经干走向生长，多呈念珠状，或呈蚯蚓结节状。皮肤出现咖啡斑, 可为雀斑小点状，或为大片状，其分布与神经瘤分布无关，是诊断本病的重要依据。西医治疗可行手术切除。皮脂腺囊肿临床表现囊肿可单发或多发。多呈圆形，略隆起。质软，界清，外表与皮肤粘连，稍可移动，肿物中央皮肤表 面可见小孔，有时可见有黑色粉样小栓。合并感染时，局部可出现红肿、疼痛、触痛、化脓甚至破溃。西医治疗可手术摘除。并发感染时应先控制感染，波动感明显者可切开引流，待炎症消退伤口愈合再行手术摘 除。血管瘤临床表现毛细血管瘤好发于婴幼儿头、面、颈部或成人的胸腹部，单发或多发，色鲜红或暗红，呈边缘不规那么、 不高出皮肤的斑片状，或高出皮肤，分叶，似草莓样。大小不一，界限清楚，柔软可压缩，压之可退色。海绵状血管瘤常见于头部、颈部，也可发生于其他部位及内脏。瘤体呈紫红或暗红色，柔软如海绵， 大小不等，边界清楚，位于皮下或黏膜下组织内者可境界不清。指压柔软，有波动感，偶有少数呈柔韧或 坚实感，无波动和杂音。芨状血管瘤多发于头皮，瘤体外观常见蚯蚓状蜿蜒迂曲的血管，有压缩性和膨胀性，紫红色，有搏动、 震颤及血管杂音，局部温度稍高。肿瘤周围有交通的小动脉，如将其压迫，那么搏动消失。血管瘤有时会突 然破溃，可引起危及生命的大出血。西医治疗1 .手术治疗 适用于各种类型的血管瘤。对较大或无法确定范围的血管瘤，术前应行X线血管造影。2 .放射疗法婴儿和儿童的毛细血管瘤对放射线很敏感，但有一定副作用，应慎用。3 .硬化剂注射适用于中小型海绵状血管瘤。也可作为术前治疗的一种措施。4 .冷冻、激光、电烙等可用于表浅的面积小的血管瘤。对婴幼儿肢体巨大血管瘤无法进行其他治疗时, 可用弹力绷带加压包扎。原发性支气管肺癌临床表现与检查主要病症（1）咳嗽：咳嗽为肺癌最常见的病症。（2）血痰：痰中带血也是肺癌的首发病症之一，癌细胞检出率高。（3）胸痛：如果出现难以控制的持续性剧痛，提示有广泛的胸膜或局部胸壁侵犯。（4）发热。（5）气短及胸闷。主要体征1 .胸痛。2 .纵隔受累的体征压迫喉返神经时，患侧声带麻痹。压迫膈神经可引起同侧横膈麻痹。压迫上腔静脉、奇静脉可致上腔静脉综合征。心肌和心包受到侵犯时可出现心包填塞病症及体征。癌侵犯下颈交感神经链那么产生Horners综合征。（2麻痹，3综合征）3 .肿瘤转移引起的体征最常见的为锁骨上淋巴结，其次腋下淋巴结肿大。增加内容，了解：上腔静脉综合征是一组由于通过上腔静脉回流到右心房的血流局部或完全受阻相互影响所致的症候 群，为肺癌肿瘤临床上最常见的急症。患者出现急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。实验室及其他检查实验室检查痰液细胞学检查是肺癌确诊的重要手段之一。其他检查X线摄片、CT、MRI、纤维支气管镜、经皮肺针吸、纵隔镜、淋巴结活检等检查都能提高肺癌 的诊断率。西医治疗手术治疗：手术方式有全肺切除术、肺叶切除术、袖状肺叶切除术、胸腔镜下肺段或肺叶切除术。以下情况为手术禁忌证：远处有转移；广泛肺门和纵隔淋巴结转移；胸膜受到侵犯引起血性胸 腔积液：病人一般情况差，难以耐受手术者。放射治疗未分化癌对放射治疗最为敏感，鳞癌次之，腺癌不敏感。化学治疗化学疗法常用的药物有环磷酰胺、长春新碱、5-氟尿喀咤、阿霉素、甲氨蝶吟、卡的、顺钳、平阳健 素等。免疫疗法可分为特异性免疫和非特异性免疫疗法。中医辨证论治气滞血瘀证证候：咳嗽，血痰，胸刺痛，舌质紫暗。治法：行气化瘀，软坚散结。方药：血府逐瘀汤加减。脾虚痰湿证证候：咳嗽痰多，神疲乏力，面色苍白，大便涌。治法：健脾除湿，化痰散结。方药：六君子汤合海藻玉壶丸加减。阴虚内热证证候：咳嗽，痰中带血，心烦失眠，舌红少苔，脉细数。治法：养阴清热，软坚散结。方药：百合固金汤加减。热毒炽盛证证候：高热，咳嗽，血痰。治法：清热泻火，解毒散肿。方药：白虎承气汤加减。气阴两虚证证候：胸背部隐痛，咳声低，神疲乏力，五心烦热，自汗盗汗。治法：益气养阴，清肺解毒。方药：沙参麦门冬汤加减。胃癌病因病埋西医病因1 .饮食习惯饮食习惯与胃癌发病的关系较为密切，是胃癌发生的最主要原因。2 .幽门螺杆菌使胃癌危险性增高。3 .某些胃部慢性疾患如慢性萎缩性胄炎、胃黏膜肠上皮化生和异型性增生。4 .遗传胃癌的发病在少数家庭中显示有聚集性。5 .其它因素：吸烟为胃癌的危险因素。大体形态胃癌可发生在胃的任何部位，但以胃窦部最为多见。分为早期胃癌和进展期胃癌。组织学分类(1)腺癌，包括乳头状、管状、高分化管状、中分化管状、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌。(2)腺鳞癌。(3)鳞癌。(4)未分化癌。(5)未分化类癌。扩散转移(1)直接浸润蔓延。(2)淋巴转移，是胃癌的主要转移途径。(3)血行转移，最常见的受累器官为肝脏，其次是肺。（4）腹腔种植转移，癌组织浸出胃浆膜后，癌细胞可由浆膜脱落到腹腔，或癌转移的淋巴结破裂在整 个腹腔里广泛播散，常伴大量血性腹水。（5）卵巢转移，胃癌易发生卵巢转移，即所谓Krukenberg瘤。诊断与鉴别诊断诊断晚期胃癌可根据胃部疼痛、上腹部肿块、进行性贫血、消瘦等典型病症予以诊断。鉴别诊断胃癌需与胃良性肿瘤、肉瘤、慢性胃炎等鉴别。在胃癌患者上腹部发现肿块时，应与胰腺肿块或横结 肠肿块区别；胃癌肝转移时应与原发性肝癌鉴别；胃癌晚期出现腹水时，还必须与结核性腹膜炎及门静脉 高压症的腹水区别；尤其要注意胃癌与胃溃疡相鉴别。增加内容，了解胃癌胃溃疡病史和病症病程短，开展快，呈进行性，性痛无规律性, 持续性加重，抗酸剂常不能奏效，常有食欲 减退，伴有呕吐病程缓慢，有反复发作史，长期典型的 溃疡疼痛，用抗酸剂能缓解，一般无食 欲减退体征短期内出现消瘦，体重减轻，贫血，恶病质， 可出现上腹部包块，晚期可出现左锁骨上淋 巴结肿大或直肠前凹肿块如无出血、幽门梗阻等并发症，全身情 况改变不大，无腹部包块，无淋巴结肿 大化验检查胃液分析胃酸减少或缺乏，并可能查到癌细 胞，大便隐血常持续阳性胃酸正常或偏高，查不到癌细胞，合并 出血时为阳性，治疗后可转阴性胃癌胃溃疡X线钢餐检查肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断或消失溃疡面大于2. 5cm,龛影不规那么，边缘不整 齐；突出胃腔内肿块可呈充盈缺损胃壁不僵硬，蠕动波可以通过溃疡面小 于2. 5cm,为圆形或椭圆形龛影，边缘 平滑，也无充盈缺损纤维胃镜检 a溃疡不规那么，边界不平整、锯齿状，有高耸 的竖式梯形凹陷。溃疡底凹凸不平，组织极 脆、易出血，出血来自边缘；周围黏膜多见 广泛糜烂，颜色苍白或淡红。皱裳中断溃疡呈圆形或椭圆形，规那么，边界清楚 光滑，基底乎坦，有白或灰黄苔覆盖， 如有出血多来自底部；周围黏膜水肿、 充血，愈合者可显红晕，皱裳向溃疡集 中西医治疗（1）手术是治疗胃癌的主要手段，胃癌根治术应遵循以下三点要求：充分切除原发癌灶；彻底廓 清胃周围淋巴结；完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。（2）化学治疗。（3）放射治疗。中医辨证论治肝胃不和证证候：多见于早、中期胃癌及胃癌术后患者。胃腕胀满疼痛。治法：疏肝和胃，降逆止痛。方药：逍遥散合旋覆代赭汤加减。胃热伤阴证证候：多见于早、中期胃癌及放疗的患者。胃脱灼痛，食后痛剧，胃中噌杂，舌红绛，少苔。治法：养阴清热，和胃止痛。方药：竹叶石音汤合玉女煎加减。牌虚痰湿证证候：多见于中、晚期胃癌合并贲门或幽门梗阻者。头晕身重，呕吐痰涎。治法：健脾化湿，软坚散结。方药：参苓白术散合二陈汤加减。脾胃虚寒证证候：见于中、晚期胃癌。胃院隐痛，喜温喜按，大便酒薄。治法：温中散寒，健脾和胃。方药：附子理中汤加减。瘀毒内阻证证候：多见于进展期胃癌。胃皖刺痛，呕血腥秽，舌紫。治法：活血祛瘀，解毒养阴。方药：失笑散合膈下逐瘀汤加减。气血双亏证证候：晚期胃癌多见。心悸头晕，形瘦无华，身乏气短；自汗盗汗，纳呆食少，虚烦不眠，胃脱隐痛; 舌淡有齿痕或有瘀斑，脉虚细无力。治法：补气养血，健脾补肾。方药：十全大补汤加减。原发性肝癌临床表现与检查病症早期无明显病症。常见病症为肝区疼痛、腹胀、消瘦乏力、纳差、上腹肿块。体征（1）肝肿大。（2）黄疸。（3）腹水。临床分型1 .单纯型临床和化验无明显肝硬化表现者。2 .硬化型有明显肝硬化的临床表现和血液学改变者。3 .炎症型病情开展快，伴有持续性高热或谷丙转氨酶持续增高在1倍以上者。并发症（1）上消化道出血。（2）肝昏迷。（3）肝癌结节破裂。实验室及其他检查（1）甲胎蛋白（AFP）检测对原发性肝癌的诊断价值很大，特异性较高。（2）超声检查，是肝癌诊断中最常用而有效的方法。（3） CT或MRI：可以明确病灶的数目、位置、大小及与重要血管的关系。（4）肝穿刺活组织检查（明确肝癌的性质）。西医治疗手术治疗、介入治疗、生物治疗、放射治疗。中医辨证论治气滞血瘀证证候：相当于n期的单纯型。两胁胀痛，腹部结块，推之不移。治法：疏肝理气，活血化瘀。方药：小柴胡汤合大黄蜷虫丸加减。脾虚湿困证证候：相当于单纯型I1期或硬化型II期伴有腹水。脱腹胀满，神疲乏力。治法：益气健脾，化湿祛痰。方药：四君子汤合逍遥散加减。肝胆湿热证证候：相当于炎症型川期。胁下积块，腹大如鼓，黄疸。治法：清利湿热，活血化瘀。方药：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。肝肾阴虚证证候：相当于硬化型hi期。低热盗汗，形体消瘦。治法：滋阴柔肝，养血软坚。方药：滋水清肝饮合兰豆枫楮汤加减。大肠癌一结肠癌临床表现与检查早期无特异性表现，中期以后的主要病症有排便习惯或粪便形状改变，腹痛，腹部肿块，肠梗阻及全 身慢性中毒病症。1 .右半结肠癌主要表现为贫血，腹部肿块，腹痛。2 .左半结肠癌主要表现为便血，黏液便，肠梗阻。3 .检查气根灌肠、纤维结肠镜检查。西医治疗（1）早期采用以彻底手术切除为主的中西医综合疗法。（2）术后有计划地进行化疗及配合中医治疗，最大限度地杀灭体内残留癌细胞。（3）晚期失去手术时机，采用综合非手术疗法。中医辨证论治气滞血瘀证证候：触及腹部肿块；腹痛腹胀，便血；舌紫暗或有瘀斑。治法：祛瘀散结，理气降逆。方药：桃红四物汤加减。湿热下注证证候：脓血便，腹部灼痛，大便黏滞恶臭。治法：清热，解毒，利湿。方药：槐角地榆汤加味。正虚邪实证证候：大便秘结不畅，时流臭水；消瘦乏力，自汗，脓血便。治法：补益气血，理气通腑。方药：八珍汤合麻仁滋脾丸加减。脾肾两虚证证候：腹胀，腹泻，腰膝酸软，失眠倦怠。治法：健脾益肾，扶正固本。方药：益气固本解毒汤加减大肠癌一直肠癌临床表现与检查(1)排便习惯改变，是常见早期病症。(2)出血。(3)脓血便。(4)大便变细或变形，当出现肠管局部内容物通过障碍时，那么有不全性肠梗阻表现。(5)转移征象，当肿瘤侵犯膀胱、前列腺时，可有尿频、尿痛、血尿等表现。帐前神经受侵犯可出现 舐尾部持续性剧烈疼痛。直肠癌晚期或有肝转移时可出现肝大、黄疸、腹水、贫血、消瘦、浮肿及恶病质 等。(6)检查，直肠指诊、直肠镜检查。西医治疗手术切除、化疗、放疗。中医辨证论治脾虚湿热证证候：腹胀，食欲不振，腹痛拒按，便下脓血，里急后重。治法：清热利湿，理气健脾。方药：四妙散合臼头翁汤加减。湿热瘀毒证证候：腹胀腹痛，拒按，腹内包块，黏液脓血便，排便困难。治法：清热解毒，通腑化瘀，攻积祛湿。方药：木香分气丸加减。脾肾寒湿证证候：黏液血便，形体消瘦，面色白，肠鸣腹泻，泻后痛减。治法：祛寒胜湿，健脾温肾。方药：参苓白术散合吴茱萸汤。皆阳不固、痰湿凝聚证证候：腹痛腹胀，腹部包块，痰多消瘦，腰膝酸软，脓血黏液便。治法：益肺补肾，祛湿化痰。方药：导痰汤加减。