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2021年全国生产安全事故十大典型案例事故经过及经验教训1.山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿“110”重大爆炸 事故（一）事故经过2021年1月10日13时13分许，山东五彩龙投资有限公司栖霞 市笏山金矿发生爆炸事故，造成11人死亡，直接经济损失6847. 33 万元。发生原因是，笏山金矿井下违规混存炸药、雷管，井口实施罐 笼气割作业产生的高温熔渣块掉入回风井，碰撞井筒设施，弹落到一 中段马头门内乱堆乱放的炸药包装纸箱上，引起纸箱等可燃物燃烧， 导致雷管、导爆索和炸药爆炸。（二）主要教训一是井下违规混存炸药、雷管。山东五彩龙公司长期违规购买民 用爆炸物品，违规在井下设置爆炸物品储存场所，且炸药、雷管和易 燃物品混合存放。二是违规进行气焊切割作业。进行气焊切割作业时 未确认作业环境及周边安全条件，井筒提升与井口气焊违规同时作业。 三是安全管理混乱。笏山金矿对施工单位的施工情况尤其是民用爆炸 物品储存、领用、搬运及爆破作业情况管理缺失，对外包施工队以包 代管，只包不管，未按照规定报告生产安全事故；施工单位未按规定 配备专职安全管理人员和技术人员，作业人员使用伪造的特种作业操 作证；事故发生当日井下作业现场没有工程监理。四是地方党委政府 履行安全生产领导责任不力。未认真督促相关部门依法履行民用爆炸 于形式；与事故车辆承包经营人利用假行驶证、严重失实的检测报告 等材料非法套取车辆道路运输证，编造虚假包车备案信息违规获 取旅游包车标志牌开展包车客运。三是地方政府有关部门安全监管不 力。交通运输部门对客车类型复核工作把关不严格，导致客车类型不 达标的车辆进入旅游客运市场；交通运输、公安交警部门督促重点运 输企业开展安全隐患排查治理工作不到位，对企业及所属车辆的监管 执法存在薄弱环节；市场监督管理部门对车辆检测检验企业多次数据 造假的行为失察失管。10.青海海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿“814” 顶板抽冒导致溃砂溃泥重大事故（一）事故经过2021年8月14日12时10分，青海省海北州西海煤炭开发有限 责任公司柴达尔煤矿发生顶板抽冒导致溃砂溃泥事故，造成20人死 亡，直接经济损失5391.02万元。发生原因是，柴达尔煤矿+ 3690 综放工作面顶部疏放水不彻底，工作面出现异常淋水，综采支架前多 次发生局部片帮冒顶，甚至液压支架被“压死”、工作面被封堵，但 未采取有效措施进行治理，违章冒险清淤，强行挑顶提架作业，导致 顶煤抽冒，大量顶煤、渣石及水混合物呈泥石流状迅速溃入工作面及 运输顺槽，导致事故发生。（二）主要教训一是安全隐患排查治理不到位。矿井隐蔽致灾因素普查和隐患排查不到位，对地面露天采坑存在的事故隐患治理不彻底。二是违规组织生 产作业。柴达尔煤矿拒不执行停产整顿监察指令，在有关证照被暂扣 的情况下仍违法违规组织采掘作业。三是安全管理混乱。柴达尔煤矿 部分工人未签订劳动合同、未缴纳工伤保险、未参加安全培训即入井 作业，个别工人入井不携带人员位置监测标识卡。四是上级公司未认 真履行安全管理职责。西海煤炭开发公司未果断停止柴达尔煤矿十 3690综放工作面维修作业；青海运输集团对下属西海煤炭开发公司 股份制混改后在安全管理方面存在的漏洞盲区失管失察。五是地方政 府及有关部门落实安全监管责任不力。海北州及刚察县地方政府未认 真研究解决应急管理部门领导班子弱化、煤矿监管力量不足问题。“三 个创新”写作提纲. “三个创新”持续做好定点帮扶工作创新帮扶机制，持续凝聚工作合力。创新帮扶形式，持续增强内生动力。创新打造品牌，持续服务人才培养。1 .以“三个创新”凝聚人心促提升增强创新品牌效应。突出创新思想引领。着力创新服务核心。2 .坚持“三个创新”搭建代表发挥作用的“三个平台”创新载体，搭建代表发挥作用的活动平台创新内容，搭建代表发挥作用的制度平台 创新方法，搭建代表发挥作用的监督平台.立足“三个创新”加强队伍建设抓载体创新文化建设方法抓基础创新组织建设模式抓特色创新司法品牌效应. “三个创新”优化营商环境一是创新推行“标准+补充”规范模式。二是创新探索“5步增收法”和“6条增收路径工三是创新规划“三个一”工作方案。物品、非煤矿山安全生产监督管理相关职责，栖霞市党委政府对事故 迟报瞒报。地方有关部门监管责任未有效落实。2 .黑龙江凯伦达科技有限公司“4 21”较大中毒窒息事故（一）事故经过2021年4月21日13时43分，黑龙江省绥化市安达市黑龙江凯 伦达科技有限公司在三车间制气釜停工检修过程中发生中毒窒息事 故，造成4人死亡、9人中毒受伤，直接经济损失873万元。发生原 因是，在4个月的停产期间，制气釜内气态物料未进行退料、隔离和 置换，釜底部聚集了高浓度的氧硫化碳与硫化氢混合气体，维修作业 人员在没有采取任何防护措施的情况下，进入制气釜底部作业，吸入 有毒气体造成中毒窒息。救援过程中，救援人员在没有采取防护措施 的情况下多次向釜内探身、呼喊、拖拽施救，致使现场9人不同程度 中毒受伤。（二）主要教训一是涉事企业法律意识缺失、安全意识淡薄。未落实安全生产主 体责任，违规组织受限空间作业，作业前作业人员未申请受限空间作 业票。二是安全风险辨识和隐患排查治理不到位。凯伦达公司未按规 定要求开展自检自查，未辨识出三车间制气釜检修存在氧硫化碳和硫 化氢混合气体中毒窒息风险，未制定可靠防范措施。三是安全管理混 乱。凯伦达公司未按规定设置分管安全生产负责人，安全管理制度不 完善，未建立安全风险管控制度。四是涉事企业对作业人员岗位培训 不到位，应急处置能力严重不足。未组织开展应急预案培训及演练， 作业现场未配备足够的应急救援物资和个人防护用品。五是地方党委 政府未统筹好发展和安全的关系。安全发展理念不牢，红线意识不强, 化工项目准入门槛低且把关不严，在安全基础薄弱、安全风险管控能 力不足的情况下，盲目承接异地转移的高风险化工项目。3 .湖北十堰艳湖社区集贸市场“613”重大燃气爆炸事故（一）事故经过2021年6月13日6时42分许，湖北省十堰市张湾区艳湖社区 集贸市场发生燃气爆炸事故，造成26人死亡，138人受伤，其中重 伤37人，直接经济损失约5395.41万元。发生原因是，天然气中压 钢管严重腐蚀导致破裂，泄漏的天然气在集贸市场涉事故建筑物下方 河道内密闭空间聚集，遇餐饮商户排油烟管道排出的火星发生爆炸。（二）主要教训一是安全隐患排查整治不深入不彻底。涉事燃气管道改造时违规 将管道穿越集贸市场涉事故建筑物下方，形成重大事故隐患。十堰东 风中燃公司持续5年未对集贸市场下方河道下面相对危险的区域开 展巡线。十堰市燃气主管部门先后开展多次专项整治，均未发现并排 除重大隐患。二是应对突发事件能力不足。从群众报警到爆炸发生长 达1小时，十堰东风中燃公司及其现场巡查处突人员未能及时疏散群 众，未按预案设立警戒、禁绝火源、疏散人群，未立即控制管道上下 游两端的燃气阀门、保持管道内正压，在未消除燃爆危险的情况下向 相关救援人员提出结束处置、撤离现场的错误建议。三是涉事企业主 体责任严重缺失。十堰东风中燃公司对130次燃气泄漏报警、管道压 力传感器长时间处于故障状态等系统性隐患熟视无睹；任命未取得执 业资格考核合格证的人员分管安全生产工作；任命从未参加过业务培 训，不了解巡线职责，不会使用燃气检漏仪的人员担任巡线班组负责 人。四是安全执法检查流于形式。燃气管理部门对燃气企业执法检查 121次，但未对违法行为实施过一次行政处罚。4 .四川邑丰食品有限公司“613”较大中毒和窒息事故（一）事故经过2021年6月13日10时30分许，四川省成都市大邑县四川邑丰 食品有限公司污水处理站发生一起有限空间中毒和窒息事故，造成6 人死亡，直接经济损失542万元。发生原因是，作业人员准备抽排污 泥暂存池内的污水和污泥浆时，未采取任何安全防护措施，池内硫化 氢等有毒有害气体逸出并积聚，作业人员吸入硫化氢等有毒有害气体 导致中毒和窒息，施救人员盲目施救导致事故扩大。（二）主要教训一是涉事企业落实安全生产相关法律法规、规章制度不到位，新 改扩项目未批先建，建设项目安全设施“三同时”未落实。二是有限 空间作业安全管理缺失，邑丰食品公司未建立有限空间管理台账，未 落实有限空间作业票审批制度以及有限空间作业“先通风、再检测、 后作业”要求，未开展有限空间作业前风险辨识和安全条件确认，未 对进入有限空间作业人员进行相应的安全生产、应急救援教育培训和 安全风险提示，安全管理缺位、应急处置失当、员工盲目施救。三是 地方政府落实党政领导干部安全生产责任、属地监管责任和“三个必 须”要求不到位，部分行业主管部门安全生产监管职能和力量弱化, 安全检查流于形式，未及时发现邑丰食品公司存在的违法违规建设问 题。5 .河南商丘震兴武馆“6 - 25”重大火灾事故（一）事故经过2021年6月25日，河南省商丘市柘城县震兴武馆发生火灾事故， 造成18人死亡、11人受伤，直接经济损失2153.7万元。发生原因 是，震兴武馆临街门面房一层北侧住房阁楼下层房间内使用蚊香不慎 引燃纸箱、衣物等可燃物所致。（二）主要教训一是消防安全主体责任不落实。震兴武馆没有消防安全管理制度, 经营者及管理人员消防安全意识淡薄，对有关部门和单位检查指出的 火灾隐患未整改，未组织开展灭火和应急疏散演练以及防火检查巡查。 二是彩钢板加剧火灾危害。一层起火房间采用聚苯乙烯夹心彩钢板隔 断，起火后迅速突破蔓延，大量高温有毒烟气涌入二层宿舍区，造成 火灾快速蔓延和人员死亡。三是违规住宿经营二合一。震兴武馆在不 具备消防安全条件的情况下，在临街门面房二层设置学员宿舍，违规 集中住宿学员，由于没有采取实体分隔，且只有一部敞开式内楼梯， 烟气通过楼梯迅速向上蔓延。四是违规设置防盗窗。起火建筑二层东 侧窗户设置防盗窗，在楼梯被烟气和火焰封堵后，房间内人员无法通 过窗户逃生。五是地方政府消防安全责任落实不到位。对校外培训机 构监管不力，发现无证办学未采取措施依法取缔，非法校外培训活动 长期存在；未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并纠正违规使 用彩钢板、安装防盗网等严重安全隐患，伪造检查记录；未建立基层 消防安全组织，网格化管理流于形式，指导开展群众性消防工作不到 位。6 .江苏苏州四季开源酒店“712”重大坍塌事故（一）事故经过2021年7月12日15时31分许，江苏省苏州市吴江区四季开源 酒店辅房发生坍塌事故，造成17人死亡、5人受伤，直接经济损失 约2615万元。发生原因是，施工人员在无任何加固及安全措施情况 下，盲目拆除了底层六开间的全部承重横墙和绝大部分内纵墙，致使 上部结构传力路径中断，二层楼面圈梁不足以承受上部二、三层墙体 及二层楼面传来的荷载，导致该辅房自下而上连续坍塌。（二）主要教训一是房屋产权人未履行房屋使用安全责任人的义务，将事故建筑 一楼装饰装修工程设计和施工业务发包给无相应资质的建筑公司；施 工图设计文件未送审查；在未办理施工许可证的情况下擅自组织开工, 改变经营场所建筑的主体和承重结构。二是施工单位在未依法取得相 应资质的情况下承揽事故建筑装修改造项目，并将拆除业务分包给不 具有相应资格的个人；未编制墙体拆除工程的安全专项施工方案，无 相应的审核手续；未对施工作业人员进行书面安全交底并进行签字确 认。三是设计人员未取得设计师执业资格，在未真实了解辅房结构形 式的情况下，提供错误的拆墙图纸，并错误地指导承重墙的拆除作业。四是监管部门对既有建筑改建装修工程未批先建、违法发包等行为监 督管理存在漏洞。7 .广东珠海兴业快线（南段）一标段工程石景山隧道“715” 重大透水事故（一）事故经过2021年7月15日3时30分，广东省珠海市香洲区兴业快线石 景山隧道右线施工过程中，掌子面拱顶坍塌，诱发透水事故，造成 14人死亡，直接经济损失3678. 677万元。发生原因是，隧道下穿吉 大水库时遭遇富水花岗岩风化深槽，在未探明事发区域地质情况、未 超前地质钻探、未超前注浆加固的情况下，不当采用矿山法台阶方式 掘进开挖、小导管超前支护措施加固和过大的开挖进尺，导致右线隧 道掌子面拱顶坍塌透水。泥水通过车行横通道涌入左线隧道，导致左 线隧道作业人员溺亡。（二）主要教训一是复杂地质条件下的隧道施工风险意识较差，施工单位在隧道 暗挖施工过程中未开展涌水量动态监测；在富水段开挖前未掌握超前 地质钻探探测情况；未按超前地质预报提示及时调整施工工法，开挖 方式、超前支护措施和开挖进尺均不符合相关规范及设计要求；未按 规范要求配备联动报警系统，导致透水后无法及时通知相关人员撤离。 二是监理单位未按施工控制点及工序要求严格旁站监理，不按规定在 岗履职；对施工单位未按设计要求调整施工方法、扩大开挖进尺等安 全隐患未及时督促整改。三是建设单位未向施工单位提供事发区域准 确、完整的地质情况，施工期间未根据规定增加超前地质钻探项目； 未就水库放水事宜与水行政主管部门进行协调，未取得水行政许可擅 自在水利工程管理范围和保护范围内施工。四是监管部门对重点项目、 危大工程、重点环节安全监管不够细致，对下穿水库隧道施工的特殊 性认识不足，缺乏有针对性的监管措施。8 .吉林长春李氏婚纱梦想城“7 24”重大火灾事故（一）事故经过2021年7月24日15时40分许，吉林省长春市净月高新技术产 业开发区李氏婚纱梦想城发生火灾事故，造成15人死亡、25人受伤， 过火面积6200平方米，直接经济损失3700余万元。发生原因是，李 氏婚纱梦想城二层“婚礼现场”摄影棚上部照明线路漏电，击穿其穿 线蛇皮金属管，引燃周围可燃仿真植物装饰材料所致。（二）主要教训一是违法违规建设。李氏婚纱梦想城擅自将工业厂房改为商业用 途和改扩建，违规搭建室外彩钢板房、封闭消防车通道；违规使用可 燃保温材料，未依法设置安全出口、疏散通道、防火分区、室内消火 栓和排烟设施；未按照国家技术标准敷设电气线路、设置配电系统。 二是违法违规设计施工。有关单位无资质设计、施工，未按规范设计 疏散通道、防火分区、建筑构件耐火极限和装修材料燃烧性能等，违 反消防安全强制性标准；施工方在明知李氏婚纱梦想城未依法办理消 防手续、不具备消防安全条件情况下进场施工，无电气设计图纸，电 气施工不符合规范规定；保温工程违规采用聚氨酯泡沫作为保温材料, 未做防火处理，致火灾发生后蔓延迅速。三是安全管理严重缺失。李 氏婚纱梦想城未建立安全生产责任制，未制定安全生产管理制度、操 作规程和事故应急救援预案，未设置安全生产管理机构、配备专职安 全管理人员，未开展消防检查和隐患排查。四是地方政府部门履职不 到位。只监督检查经过许可的建设项目，对李氏婚纱梦想城长期存在 的违法改扩建行为失察漏管；开展“两违”清查行动不彻底，未发现 李氏婚纱梦想城问题隐患，排查整治有缺失；消防监督检查存在单人 执法，未跟踪问题隐患整改，漏查整改事项，执法不闭环。9 .青兰高速甘肃平凉段“726”重大道路交通事故（-）事故经过2021年7月26日14时5分，G22青兰高速公路甘肃平凉泾川段 发生一起大客车失控冲出路面侧翻的道路交通事故，造成13人死亡、 44人受伤，直接经济损失2100余万元。发生原因是，事故大客车驾 驶人雨天未保持安全行驶速度，驾驶技术状况不良、行李仓超载的大 客车在高速行驶中应急操作处置不当，导致车辆失控侧翻。（二）主要教训一是车辆检测检验源头造假问题突出。2016年至2021年期间， 有关车辆检测检验企业对事故车辆进行了多次客车类型复核，均存在 数据造假问题，出具的营运客车类型划分及等级复核表（审查表） 严重失实。二是运输企业安全生产主体责任严重不落实。事故车辆所 属企业安全生产管理机构形同虚设，主要负责人长期不在企业，对承 包经营车辆只收费、不管理，对驾驶员和从业人员的安全教育培训流