消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期诊疗方案.docx

消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期诊疗方案（2015 版）一、诊断1.疾病诊断：参照肾脏病学第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009 年）。（1）有确切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率（UAER）： 3个月内连续尿检查三次UAER介于20200 Ug/min （28.8288mg/24h）,且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早 期糖尿病肾病。（3）持续性蛋白尿：尿蛋白0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起 尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、 高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时 应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压 病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。（二）疾病分期参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。I期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。 肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。II期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚,系膜基 质增加，GFR多高于正常。III期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20-200 P g/min 或30300mg/24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型 病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。W期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200 n g/min或尿蛋 白0.5g/24h,血压增高，水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。V期:终末期肾功能衰竭。GFR10ml/mino肾小球广泛荒废，血肌酊、尿素 氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早期糖尿病肾病，相 当于Mogensen糖尿病肾病ffl期；中期，即西医临床期糖尿病肾病,显性蛋白尿期 肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病IV期肾功能正常者；晚期，即临床 期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病W期肾功能不全 和V期患者。（四）证候诊断参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的消 渴病中医分期辨证与疗效评定标准一一消渴病辨证诊断参考标准和糖尿病及 其并发症中西医诊治学（第二版）（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009 年）。1 .气虚证：神疲乏力；少气懒言；自汗易感；舌胖有印；脉弱。 具备两项可以诊断。2 .血虚证：面色无华；唇甲色淡；经少色淡；舌胖质淡；脉细。 具备两项可以诊断。3 .阴虚证：怕热汗出，或有盗汗；咽干口渴；大便干；手足心热或 五心烦热；舌瘦红而裂；脉细数。具备两项可以诊断。4 .阳虚证：畏寒肢冷；腰膝怕冷；面足浮肿；夜尿频多；舌胖 苔白；脉沉细缓。具备两项可以诊断。5 .血瘀证：定位刺痛，夜间加重；肢体麻痛，或偏瘫；肌肤甲错； 口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张。具备1项可以诊断。6 .痰湿证：胸闷脱痞；纳呆呕恶；形体肥胖；全身困倦；头胀肢 沉；舌苔白腻。具备3项可以诊断。7 .湿浊证：食少纳呆，恶心呕吐；口中黏腻，口有尿味；神识呆钝， 或烦闷不宁；皮肤瘙痒；舌苔白腻。具备3项可以诊断。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药、中成药1 .基本证候（1）气阴虚血瘀证：气虚证、阴虚证、血瘀证同见治法：益气养阴，补肾化瘀。推荐方药：参芭地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。生黄黄，沙参，麦冬， 生地，山茱萸，地骨皮，桑白皮，鬼箭羽，丹参，葛根，土茯苓。中成药：六味地黄丸（水蜜丸、颗粒剂）、生脉胶囊、阿魏酸哌嗪片等。（2）阳气虚血瘀证：气虚证、阳虚证、血瘀证同见治法：益气温阳、补肾化瘀。推荐方药：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。炙黄黄，太子参，苍术, 白术，山药，莲子，英实，金樱子，砂仁，肉桂，姜黄，川苛，炒慧菽仁，茯苓。中成药：参苓白术丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。（3）阴阳俱虚血瘀证：气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见治法：滋阴助阳，补肾化瘀。推荐方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。生黄黄，太子参，山茱萸, 山药，枸杞子，菟丝子，肉桂，姜黄，当归，川茸，生蔗葭仁，土茯苓。中成药：玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。2 .兼夹证（1）兼气滞证：情志抑郁，胸胁月完腹胀满，暧气，善太息，腹满痛得矢气 则舒，舌暗苔起沫，脉弦。治法：理气解郁。推荐方药：可酌用香附，枳壳，陈皮，荔枝核等。中成药：逍遥丸、四磨汤口服液等。（2）兼痰阻证：形体肥胖，胸脱满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困 重，舌苔白腻，脉滑。治法：化痰除湿。推荐方药：可酌用陈皮，制半夏，荷叶等。中成药：二陈丸、荷丹片等。（3）兼热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄 干，脉滑数而实。治法：清泄结热。推荐方药：可酌用大黄，黄连，黄苓，知母，桑白皮，夏枯草。中成药：新清宁、功劳去火片等。（4）兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振, 胸胁苦满、暧气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。治法：清解郁热。推荐方药：可酌用柴胡，黄苓，赤芍，白芍，丹皮，山桅，夏枯草等。中成药：加味逍遥丸、小柴胡颗粒等。（5）兼湿热证：头晕沉重，脱腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽， 小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。治法：清化湿热。推荐方药：可酌用苍术，慧饮仁，制半夏，地肤子，石苇，草薜。中成药：二妙丸、四妙丸等。（6）兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿 痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。治法：利水渗湿。推荐方药：可酌用猪苓，茯苓，陈皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石苇，土 茯苓。中成药：五苓片（胶囊）等。（7）兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛， 或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。治法：通阳化饮。推荐方药：可酌用猪苓，茯苓，桂枝，白术，车前子（包煎），炒草芮子， 桑白皮。中成药：五苓片（胶囊）等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情，可选用黄黄注射液、丹参注射液等。（三）其他疗法根据具体病情，可选择针灸、推拿、红光照射、中药离子导入、中药穴位注 射、药浴疗法等，可根据临床表现应用经络导平治疗仪、腿浴治疗器、多功能艾 灸仪治疗等。（四）内科基础治疗主要参考肾脏病学第二版（王海燕主编，人民卫生出版社出版，2009 年）拟订。主要包括控制血糖、血压，调节血脂等。（五）护理1 .饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。2 .生活护理：适当休息，劳逸结合。3 .情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。三、疗效评价（一）评价标准1 .疾病判定标准：参照糖尿病及其并发症中西医诊治学第二版（吕仁 和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。显效：临床主要症状及体征减轻250%,尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量 减少250%,或正常。有效：临床主要症状及体征减轻230%,但不足250%,尿微量白蛋白排泄率 或尿蛋白定量减少230%,但不足250%。无效：未达到上述有效标准者。2 .症状疗效判定标准显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻250%。有效：临床主要症状积分减轻与30%,但不足250%无效：临床主要症状积分减轻30%,症状无改善或加重。（二）评价方法采用中医证候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件 评价和生存质量评估。