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急性脓胸相关知识别名急性化脓性胸膜炎，急性胸腔积脓病因与发病机制.继发于肺部感染由肺部化脓感染直接侵及胸膜或因感染病灶破 溃进入胸膜腔所致，常继发于大叶性肺炎、支气管肺炎之后，常见的 致病菌为肺炎 球菌、链球菌及金黄色葡萄球菌。肺脓肿或结核空洞 破溃后，可引起脓气胸，有时可形成张力性气胸，伴有支气管胸膜瘦 时，常为混合感染，若混合厌氧菌感染，脓液奇臭，称为腐臭性脓胸。1 .胸部创伤胸部创伤后脓胸的原因主要是穿透性胸伤时致病菌经 胸壁创口直接进入胸腔、胸腔内积血未及时排除、胸腔内异物存留、 胸腹联合伤时胃肠内容物污染胸腔以及支气管或食管破裂导致胸腔 化脓感染。创伤后脓胸常混合大肠杆菌及产气杆菌感染。2 .胸腔手术后并发症开胸手术时污染，术后血胸继发感染，术后 发生支气管胸膜疼、食管吻合口瘦等并发症时亦可形成脓胸。3 .邻近化脓性病灶蔓延 膈下脓肿、纵隔感染、肝脓肿等经淋巴引 流扩散到胸腔或直接侵蚀、穿透膈肌及胸膜进入胸腔而形成脓胸。4 .血行感染 败血症或脓毒血症病人，细菌经血循环到达胸腔，产 生化脓感染病灶形成脓胸。此类脓胸多见于婴幼儿或体弱的病人，自 体有感染病灶，脓胸常是全身感染的一部分。5 .其他原因 自发性食管破裂，自发性气胸引流或反复胸腔穿刺， 纵隔畸胎瘤继发感染、破裂等均可导致感染而形成脓胸。病理胸膜受到细菌侵犯后，引起胸膜充血、水肿等急性炎症，出现稀薄混 浊的渗出液，内含大量多核白细胞及细菌，其葡萄糖含量及pH正常， 此为渗出期。随着炎症的进展，可有炎症细胞和纤维蛋白沉积，形成 较粘稠的脓液，pH值及葡萄糖含量明显降低，乳酸脱氢酶（LDH）水 平进行性升高，发展成为纤维素脓性期。由于纤维蛋白沉着、机化, 使脏层和壁层胸膜发生粘连，可形成局限型脓胸，或被粘连分隔形成 多个脓腔，成为多房性脓胸。因食管破裂、支气管胸膜瘦或肺脓肿破 裂等所引起的脓胸，因气体进入胸腔，可形成脓气胸，甚至成为张力 性脓气胸。由于胸腔积聚大量液体或（和）气体，肺受压萎陷，严重 时可将纵隔往健侧推移，产生呼吸功能障碍。大量毒素吸收可引起炎 性反应综合征。大量水分、蛋白质丢失，以及病人高热消耗大量能量， 可使病人很快衰竭。随着病程进展，胸腔内沉积的纤维蛋白机化成为 纤维组织板，束缚肺脏，影响呼吸功能，胸廓受到牵拉，可产生胸廓 变形。诊断要点临床表现主要由急性感染及胸腔积液（或和气）引起，病人常有胸痛、高热、 呼吸急促、食欲不振、全身不适、脉搏加速等表现。查体可见全胸或 下胸部肋间饱满，呼吸动度减弱，气管可向健侧偏移，叩诊呈浊音, 呼吸音减弱或消失，若为脓气胸，叩诊下胸部呈浊音，上胸部呈鼓音。 诊断标准病人有发热、寒颤、白细胞总数及中性粒细胞明显增高等急性感染症 状，X线胸部检查有胸腔积液征象，就应高度怀疑脓胸，胸腔穿刺抽 出脓液即可以明确诊断。胸部X线检查可了解胸腔积液的量，有脓气 胸时出现液平面，脓胸局限形成包裹性脓胸时则表现为一个或多个局 限型阴影。CT或MRI检查可了解包裹性脓胸的大小、部位。超声波 检查除提示有无积液外，并能相应准确地指示积液部位和平面，对选 择胸腔穿刺部位有很大帮助。胸腔穿刺抽出脓性液体即可明确诊断。 对穿刺抽出液应观察颜色、气味等，并进行常规、生化等检测。在渗 出期脓液为稀薄草黄色或血性，pH正常，白细胞计数可无明显升高， 葡萄糖含量和LDH正常，此时排除积液，肺容易复张。纤维素脓性期 时，脓液变为混浊、粘稠，pH<7. 20,葡萄糖<4mg/100ml, LDH> 10001U/L,蛋白>30g/L,白细胞计数明显升高。大量纤维素沉积于 胸膜脏层及壁层。抽出的脓汁应涂片行革兰染色，观察细菌及其种类, 并进行培养及药物敏感试验，以指导正确选用抗生素。治疗概述急性脓胸的治疗原则是及时和妥善地处理原发病灶、控制感染和积极 清除胸膜腔内脓液，使肺组织及早膨胀，胸膜腔闭合。主要措施有: 1.非手术治疗(1)全身治疗：给予高热量、高维生素、高蛋白质饮食，鼓励多饮 水，必要时给予输液及少量多次输注新鲜血液，应用大剂量抗生素控 制感染。(2)胸腔穿刺：急性脓胸早期，脓液较稀薄，容易经胸腔穿刺抽出。 穿刺可于局麻下用较粗的1618号针头，在脓胸低位相应的肋间隙进 针，尽可能排净脓液，但在穿刺过程中应密切注意病情变化。抽出脓 液速度不可过快，以免产生肺复张后肺水肿。若患者出现剧痛、呼吸 困难、脉搏加速及出冷汗等表现，应立即停止，令病人平卧休息，以 免发生休克。排脓之末，可经穿刺针向胸腔注入抗生素。重复穿刺可 根据情况，每2 3天施行一次，直至脓液逐渐减少，全身情况好转， 脓液不再出现为止。对腐臭性脓胸，胸腔穿刺为禁忌，因为感染可沿穿刺创道进入胸壁软 组织，引起广泛的蜂窝组织炎，通常采用胸腔闭式引流。如果于穿刺 中发现为腐臭性脓胸，则应在穿刺处作闭式引流术。2 .胸腔闭式引流 是治疗急性脓胸有效而简便的方法，而且大多数 脓胸可经闭式引流而治愈。(1)适应证：经上述非手术措施仍不能控制感染，脓液聚集快；张力性脓气胸；腐臭性脓胸。(2)麻醉及体位：局部浸润麻醉，取半侧或全侧卧位。(3)手术方法：常规消毒铺巾。一般在腋中线或腋后线之间第7或 第6肋间隙，切开皮肤、皮下约1.5cm,用血管钳分开胸壁肌层。戳 破壁层胸膜后，可见有脓液流出。用大血管钳平行夹住引流管尖端进 入胸腔，将引流管连接水封瓶，观察引流通畅情况并调整引流管在胸 腔内的长度(一般在2. 54cm左右)，并在引流管的皮肤切口处做标 记线。缝合固定引流管，无菌敷料包扎。置引流管后，引流速度不可 过快，以免产生肺复张后肺水肿。对插入的引流管要求管径足够大， 内径直径不小于1cm,管壁弹性好，不易扭曲，尖端剪有侧孔，不透 X线，对组织刺激性小。(4)术后处理：胸腔闭式引流术后除全身支持疗法及抗感染治疗外， 应密切观察及注意以下情况：防止引流管脱出，搬送病人时需小 心，勿予牵拉，并向病人交待活动时注意勿将引流管拉脱；注意 保持引流通畅，如果发现引不畅或阻塞，应寻找原因，及时处理； 观察引流的性质并记录每日流出量；观察有无漏气及其程度； 拔出胸腔闭式引流管的时机及方法与血胸感染引流术后相同； 脓腔冲洗：在胸管旁置一细管，或另置胸管，行定时脓腔内冲洗。3 .脓胸清除或脓胸早期廓清术大多数急性脓胸经用抗生素、胸腔 穿刺抽脓或胸腔闭式引流等治疗可获得治愈，但少数脓胸因为多房性, 含大量纤维块，或呈豆腐样或胶陈样，胸腔穿刺或闭式引流治疗效果 不佳，需早期施行开胸手术，清除脓腔内脓液和剥脱脓苔，放置胸腔 闭式引流，关闭胸腔切口，称为脓胸清除术或脓胸早期廓清术。手术 时间多选择在脓胸发生后23周内，最早者5d,手术较为简单，剥 离壁层或脏层纤维素块及脓苔较容易，出血不多，效果甚佳。术后保 持胸腔闭式引流通畅，继续使用抗生素防治感染，鼓励病人咳嗽、深 呼吸及吹气球等，促使肺及早膨胀，拔出胸腔闭式引流的时机与感染 性血胸相同。4 .电视胸腔镜脓胸清除术电视胸腔镜主要适用于纤维素脓性期和 包裹性脓胸，在脓胸发生后23周内采用最为适宜，具有操作简便、 能彻底引流及清理脓腔及并发症少等优点，但如病情危重，或进入慢 性期，粘连严重，纤维板明显增厚者，则不应采用此项手术方法。