彩超检查申请单(3页).doc

-彩超检查申请单急诊  门诊 住院姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：病史摘要：  临床诊断：  检查目的：申请医师：申请日期： 年  月     日 彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“”内划“”）腹部浅表器官彩色多普勒血管彩色多普勒超声心动图腹部眼球颈动脉及椎动脉心脏彩色多普勒及左心功能肝胆肝胆胰肝胆胰脾肝胆胰脾双肾肝胆胰脾双肾肾上腺其他：腮腺及周围淋巴结颈静脉颌下腺及周围淋巴结上肢动脉（左 右）室壁运动分析甲状腺及颈部淋巴结上肢静脉（左 右）乳腺及腋下淋巴结下肢动脉（左 右）阴囊睾丸附睾下肢深静脉（左 右）精索静脉下肢浅静脉（左 右大隐 小隐）泌尿系体表肿物（注明部位： ）双肾输尿管膀胱前列腺精囊膀胱残余尿量测定肾及肾动脉超声造影其他：肾静脉（“胡桃夹”征）肿块超声造影（注明部位： ）肌肉及骨骼腹部大血管膝关节（包括腘窝）门静脉系统血管超声造影（注明部位： ）胸腹腔小儿髋关节动静脉造瘘术前上肢血管胸腔及胸水穿刺定位其他：血液透析动静脉内瘘上肢血管检腹腔及腹水穿刺定位胃肠道（阑尾）其他：其他：超声引导下的临床操作：妇科人工流产子宫附件（经阴道彩超）清宫术子宫附件（经腹彩超）乳腺包块旋切产科颈内静脉置管早期妊娠穿刺活检中期妊娠晚期妊娠床边彩超（出诊）如有特殊检查要求请与超声科联系：58237 检查须知： 1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查； 2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查； 3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）-第 3 页彩超检查申请单