意识障碍的评估课件.ppt
意识障碍的评估第1页，此课件共28页哦1 病例导入第2页，此课件共28页哦病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，痛觉刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病病例导入该患者意识状态如何？第3页，此课件共28页哦2 基础回顾第4页，此课件共28页哦基础回顾意识意识 即对环境的知觉状态即对环境的知觉状态 意识清晰、反应敏锐准确意识清晰、反应敏锐准确定向力正常定向力正常何为意识？意识障碍？第5页，此课件共28页哦意识内容“开关系统”意 识外界剌激大脑皮质觉醒状态激活维持脑干网状结构各种原因（颅脑疾病、颅外疾病）意识障碍基础回顾第6页，此课件共28页哦3 新知学习第7页，此课件共28页哦1、意识状态评估方法有哪些？2、意识障碍按程度可以分为哪几种？分别有何特点？观看思考：新知学习第8页，此课件共28页哦 观察与交谈观察与交谈 痛觉试验痛觉试验 神经反射神经反射痛觉试验痛觉试验神经反射神经反射观察与交谈观察与交谈新知学习一、意识状态评估方法第9页，此课件共28页哦嗜睡嗜睡持续睡眠，持续睡眠，可被唤醒可被唤醒，并，并能正确回答问题能正确回答问题和作出和作出各种反应，反应迟钝各种反应，反应迟钝新知学习看看学学二、意识障碍的程度及表现第10页，此课件共28页哦 对疼痛剌激有反应对疼痛剌激有反应 深、浅反射可存在深、浅反射可存在 生命体征平稳生命体征平稳 对任何剌激无反应对任何剌激无反应 深、浅反射消失深、浅反射消失 生命体征常改变生命体征常改变共同点：持续意识丧失任何刺激均不能唤醒无自主运动浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷新知学习看看学学二、意识障碍的程度及表现第11页，此课件共28页哦意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激持续睡眠，易唤醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍(即人物、时间、地点障碍)有痛苦表情、肢体退缩反应强刺激可唤醒，回答不准确刺激无任何反应深、浅反射存在深、浅反射消失持续意识丧失不能唤醒无自主运动意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？轻重昏睡意识模糊嗜睡昏迷浅深第12页，此课件共28页哦意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅深持续睡眠，易唤醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍有痛苦表情、肢体退缩反应强刺激可唤醒，回答不准确刺激无任何反应深、浅反射存在深、浅反射消失持续意识丧失不能唤醒无自主运动意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？轻重第13页，此课件共28页哦 意识障碍程度意识障碍程度（动态观察）（动态观察）相关的疾病史或诱因相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况了解既往病史、发病前后情况 身体反应：身体反应：测量生命体征及瞳孔变化测量生命体征及瞳孔变化 意识障碍对机体的意识障碍对机体的影响影响 -给予各种剌激，观察患者反应给予各种剌激，观察患者反应（前述）（前述）格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,(Glasgow coma scale,GCS)GCS)新知学习三、护理评估要点1第14页，此课件共28页哦GlasgowGlasgow昏迷评分表昏迷评分表 分测分测3 3个项目，求总和个项目，求总和，即为意识障碍程度，即为意识障碍程度的客观评分的客观评分 评价标准评价标准正常正常 1515分分-77分为浅昏迷；分为浅昏迷；3 3分为深昏迷分为深昏迷 反 应得分 睁眼反应 有目的和自发性睁眼 闻声睁眼 疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应 4321最佳运动反应 可按指令动作 对疼痛剌激能定位 对疼痛剌激有肢体退缩反应 疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直)疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直)对疼痛剌激无反应 654321语言反应 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能回答上述问题 用字不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨 任何剌激无语言反应 54321评分项目实践实践第15页，此课件共28页哦GCS评分病例1病例3病例23+6+5=14分1+1+1=3分1+4+1=6分第16页，此课件共28页哦 意识障碍程度意识障碍程度（动态观察）（动态观察）相关的疾病史或诱因相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况了解既往病史、发病前后情况 身体反应：身体反应：测量生命体征及瞳孔变化测量生命体征及瞳孔变化 意识障碍对机体的影响意识障碍对机体的影响 -给予各种剌激，观察患者反应给予各种剌激，观察患者反应（前述）（前述）格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,(Glasgow coma scale,GCS)GCS)新知学习三、护理评估要点2第17页，此课件共28页哦咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制排便、排尿无自主运动感知能力、环境识别能力改变意识障碍易受伤害、生活处理能力改变压疮，肢体挛缩、畸形口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染家庭压力相关护理诊断？新知学习三、护理评估要点3对机体的影响有哪些？相关护理诊断？第18页，此课件共28页哦昏迷昏迷压疮压疮口腔炎口腔炎肺炎、泌尿感染肺炎、泌尿感染不能进食，营养不良不能进食，营养不良咳嗽反射消失咳嗽反射消失小便失禁小便失禁摔伤、烫伤摔伤、烫伤窒息窒息 急性意识障碍急性意识障碍 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 口腔粘膜改变口腔粘膜改变 完全性尿失禁完全性尿失禁 有外伤的危险有外伤的危险 有误吸的危险有误吸的危险 有感染的危险有感染的危险新知学习四、相关护理诊断选一选吧第19页，此课件共28页哦4 课堂小结、检测第20页，此课件共28页哦 本节课主要内容及教学要求：本节课主要内容及教学要求：1、学会意识障碍评估方法、学会意识障碍评估方法2、意识障碍的程度及判断标准、意识障碍的程度及判断标准3、理解昏迷患者可能的身体反应并能提出主要相关护、理解昏迷患者可能的身体反应并能提出主要相关护理诊断理诊断，为今后学习临床护理学，对昏迷病人实施护，为今后学习临床护理学，对昏迷病人实施护理打下基础理打下基础 课堂小结课堂检测第21页，此课件共28页哦课堂小结课堂检测填空：填空：1、意识障碍由轻到重可分为（、意识障碍由轻到重可分为（）（）（）（）（）（）四种。）四种。嗜睡意识模糊昏睡昏迷第22页，此课件共28页哦1、下列哪项对区别昏睡与昏迷最有价值、下列哪项对区别昏睡与昏迷最有价值（）A.疼痛刺激防御反应疼痛刺激防御反应 B.生命体征生命体征 C.吞咽反应吞咽反应 D.声、光刺激反应声、光刺激反应 E.是否能被唤醒是否能被唤醒 课堂小结课堂检测C第23页，此课件共28页哦2、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑为、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑为（）A.昏睡昏睡 B.意识模糊意识模糊 C.浅昏迷浅昏迷 D.深昏迷深昏迷 E.谵妄谵妄 课堂小结课堂检测D第24页，此课件共28页哦病例讨论病例讨论病史摘要：病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病，经治疗好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自理。体格检查：体格检查：四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态，双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径2mm，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激征阳性，鼾氏呼吸。头颅头颅CT示：示：左基底节区脑出血课堂小结课堂检测1、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？判断其意识障碍的程度。2、该患者目前主要存在哪些护理问题（护理诊断）？第25页，此课件共28页哦5、知识拓展第26页，此课件共28页哦课外拓展知识链接学习网站第27页，此课件共28页哦*学校学校护理专业护理专业健康评估健康评估系列课件系列课件作者：作者：*职称：高级讲师职称：高级讲师第28页，此课件共28页哦
