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抗菌药物合理使用培训课件抗菌药物合理使用培训课件现在学习的是第1页，共83页目目 录录现在学习的是第2页，共83页在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物抗生素合成类Antiinfective drugs指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物 病原体病原体微生物包括微生物包括细菌细菌、衣原体衣原体、支原体支原体、立克次体立克次体、螺旋体螺旋体、真菌真菌、病毒病毒等等需要明确的概念 现在学习的是第3页，共83页多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)需要明确的概念 现在学习的是第4页，共83页常用抗菌药物分类常用抗菌药物分类 抗生素类：抗生素类：1 1、-内酰胺类：内酰胺类：青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其他其他-内酰胺类内酰胺类 头霉素类头霉素类 氧头孢烯类氧头孢烯类 单环单环-内酰胺类内酰胺类 碳青霉烯类碳青霉烯类 -内酰胺酶抑制剂及复方制剂内酰胺酶抑制剂及复方制剂现在学习的是第5页，共83页常用抗菌药物分类常用抗菌药物分类 抗生素类：抗生素类：2 2、氨基糖苷类、氨基糖苷类3 3、大环内酯类、大环内酯类4 4、林可霉素类、林可霉素类5 5、四环素类、四环素类6 6、多肽类、多肽类7 7、其他抗菌药物、其他抗菌药物现在学习的是第6页，共83页常用抗菌药物分类常用抗菌药物分类合成抗菌药物：合成抗菌药物：喹诺酮类喹诺酮类硝咪唑类硝咪唑类磺胺类磺胺类呋喃类呋喃类现在学习的是第7页，共83页常用抗菌药物作用机制常用抗菌药物作用机制 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 大环内酯类大环内酯类 磺胺类磺胺类 林可霉素类林可霉素类 四环素类四环素类 其他其他现在学习的是第8页，共83页常用抗菌药物特点常用抗菌药物特点-繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广水溶性好，组织分布广 毒低毒低 对敏感菌感染疗效肯定对敏感菌感染疗效肯定 价廉价廉 诱导耐药低诱导耐药低现在学习的是第9页，共83页青霉素类临床常用药物 天然青霉素：高效，主要针对球菌。天然青霉素：高效，主要针对球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度能达治疗浓度泄率高，脑脊液浓度能达治疗浓度 对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林哌拉西林、替卡西林，、替卡西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度对胆汁排泄率高，脑脊液浓度对铜绿无效铜绿无效现在学习的是第10页，共83页头孢菌素特点 具有青霉素类优良属性具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸耐酶、耐酸 过敏少、轻过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差现在学习的是第11页，共83页头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）现在学习的是第12页，共83页头孢菌素类临床常用药物特头孢菌素类临床常用药物特点点一代：一代：头孢唑林，头孢唑林，耐酶、肾毒性低，不入脑。耐酶、肾毒性低，不入脑。二代：二代：头孢呋辛，头孢呋辛，低毒、耐酶，入脑但疗效不著，低毒、耐酶，入脑但疗效不著，头孢替安头孢替安难入脑，难入脑，头孢孟多头孢孟多有出血倾向。有出血倾向。三代：三代：诱导酶产生诱导酶产生 头孢哌酮：头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，肾功不全不耐酶，不入脑，肝胆排，肾功不全可用，抗绿脓，凝血功能障碍。可用，抗绿脓，凝血功能障碍。头孢他啶头孢他啶 ：抗绿脓最强，耐酶，入脑。抗绿脓最强，耐酶，入脑。头孢曲松：头孢曲松：肝胆排，半衰长，入脑（居首位）肝胆排，半衰长，入脑（居首位）头孢噻肟：头孢噻肟：肠杆菌科最强，入脑。肠杆菌科最强，入脑。四代：对阳性菌作用加强，对广谱四代：对阳性菌作用加强，对广谱-内酰胺酶稳内酰胺酶稳定。定。现在学习的是第13页，共83页其他内酰胺类 药效学特点头霉素类（对厌氧菌有抗菌活性，对产ESBLs酶菌有效）头孢西丁 对各种厌氧菌良好抗菌活性，可入脑 头孢美唑 对需氧G+、G-、其他厌氧菌优于西丁，脆弱稍次氧头孢烯类（兼具抗厌氧菌双重广谱作用）拉氧头孢 可入脑，对脆弱拟杆菌强，影响凝血功能单环类 氨曲南 抗铜绿等G-杆菌，窄谱，胆汁排泄率高，耐酶碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（对MRSA、不典型病原体、（泰能）肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌无效）现在学习的是第14页，共83页碳青霉烯类常用品种比较亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌+抗肠杆菌科细菌抗肠杆菌科细菌+抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌+抗厌氧菌抗厌氧菌+对去氢肽酶的稳定情况对去氢肽酶的稳定情况不稳定不稳定稳定稳定稳定稳定中枢毒性发生率（中枢毒性发生率（%）0.3 0.3 1.01.00.10.10.1 二代二代 三代三代 G-G-三代三代 二代二代 一代一代 一代：不耐酶。一代：不耐酶。头孢唑林头孢唑林，金葡菌，外科手术预防用药，头孢唑，金葡菌，外科手术预防用药，头孢唑林林+甲硝唑对获得性腹腔内感染和盆腔感染；头孢氨苄，上呼吸道感甲硝唑对获得性腹腔内感染和盆腔感染；头孢氨苄，上呼吸道感染染 二代：耐酶，抗菌谱广。二代：耐酶，抗菌谱广。头孢呋辛头孢呋辛，流感嗜血杆菌，肺炎球菌，流感嗜血杆菌，肺炎球菌，呼吸道感染，呼吸道感染 三代：抗菌谱广，耐酶。三代：抗菌谱广，耐酶。头孢他啶头孢他啶，绿脓杆菌，加氨基糖苷类，绿脓杆菌，加氨基糖苷类有协同作用；有协同作用；头孢噻肟头孢噻肟，广谱；，广谱；头孢曲松头孢曲松，淋球菌，伤寒沙门氏，淋球菌，伤寒沙门氏菌，唯一长效。菌，唯一长效。现在学习的是第43页，共83页抗菌药物组织穿透性抗菌药物组织穿透性 骨组织分布：骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素、林可霉素氟喹诺酮类、磷霉素、林可霉素/克林霉素克林霉素 前列腺分布：前列腺分布：氟喹诺酮类、大环内酯类、氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZSMZ、四环素类、四环素类 血脑屏障：血脑屏障：凡脂溶性大、离子化小、与血浆蛋白结合率低、分子量小的药物较易透过。凡脂溶性大、离子化小、与血浆蛋白结合率低、分子量小的药物较易透过。抗生素对脑脊液的穿透性：抗生素对脑脊液的穿透性：a a即使存在脑膜炎，脑脊液通透性好即使存在脑膜炎，脑脊液通透性好 b b存在脑膜炎时，可充分穿透脑脊液存在脑膜炎时，可充分穿透脑脊液 c c存在脑膜炎时，穿透性欠佳存在脑膜炎时，穿透性欠佳现在学习的是第44页，共83页抗生素对脑脊液的穿透性抗生素对脑脊液的穿透性很好很好a a氯霉素、甲硝唑、磺胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、磺胺嘧啶、TMP-SMZTMP-SMZ、异烟肼、氟康唑、伏立康唑、异烟肼、氟康唑、伏立康唑好好b b 青霉素类：青霉素青霉素类：青霉素G G、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林 头孢菌素类：头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢吡肟、头孢匹胺头孢菌素类：头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢吡肟、头孢匹胺喹诺酮类：氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星、莫西沙星喹诺酮类：氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星、莫西沙星 其他：氨曲南、亚胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉维酸、利福平其他：氨曲南、亚胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉维酸、利福平差差c c 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素 其他：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素其他：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素现在学习的是第45页，共83页安全性安全性-药物存在的毒副作用，在一些药物存在的毒副作用，在一些情况下存在禁忌或特别谨慎使用情况下存在禁忌或特别谨慎使用喹诺酮类喹诺酮类-软骨发育（孕妇及软骨发育（孕妇及1818岁以下岁以下避免使用）；抽搐、诱避免使用）；抽搐、诱发癫痫，避免用于神经系统感染、癫痫发癫痫，避免用于神经系统感染、癫痫;注意光敏反应。注意光敏反应。四环素类四环素类-可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8 8岁以下岁以下小儿。小儿。头孢类头孢类-双硫仑样反应，故在应用本品期间和以后数天内，应避免饮双硫仑样反应，故在应用本品期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的药物。酒和服含酒精的药物。碳青霉烯类碳青霉烯类-头昏、抽搐、精神症状，避免用于神经系统感染、头昏、抽搐、精神症状，避免用于神经系统感染、癫痫。癫痫。万古霉素、多粘菌素万古霉素、多粘菌素-肾毒性肾毒性现在学习的是第46页，共83页四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订原菌种类及抗菌药物特点制订在制订治疗方案时应遵循下列原则在制订治疗方案时应遵循下列原则:（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：（二）给药剂量：1.1.治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；大（治疗剂量范围高限）；2.2.治疗单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。治疗单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。现在学习的是第47页，共83页（三）给药途径：（三）给药途径：1.1.轻症感染可选用口服吸收完全的抗菌药物，轻症感染可选用口服吸收完全的抗菌药物，2.2.重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。应及早转为口服给药。3.3.抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免 治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。局部应用只限于治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。局部应用只限于少数情况，少数情况，如中枢神经系统感染如中枢神经系统感染 、包裹性厚壁脓肿、包裹性厚壁脓肿 、某些皮肤表层及口、某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染。腔、阴道等黏膜表面的感染。现在学习的是第48页，共83页（四）给药次数：（四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外重症感染者例外)。（五）疗程：（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时小时，败血症、，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。发。现在学习的是第49页，共83页（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征1.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。病。5.5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B B与氟与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B B与氟胞嘧啶联合。与氟胞嘧啶联合。现在学习的是第50页，共83页现在学习的是第51页，共83页一、内科及儿科预防用药一、内科及儿科预防用药1.1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.3.原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。，预防用药应尽量不用或少用。4.4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。现在学习的是第52页，共83页二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的：（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。感染。（二）外科手术预防用药基本原则：（二）外科手术预防用药基本原则：1.1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，下列情况时考虑预防用药：下列情况时考虑预防用药：（1 1）手术范围大、时间长、污染机会增加；）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2 2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；眼内手术等；（3 3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4 4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。）高龄或免疫缺陷者等高危人群。现在学习的是第53页，共83页2.2.清洁清洁-污染手术：污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。药物。3.3.污染手术：污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。现在学习的是第54页，共83页三、严格控制三、严格控制类切口手术预防用药类切口手术预防用药类切口手术一般不预防使用抗菌药物类切口手术一般不预防使用抗菌药物给药方法要按照给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则有关规定，有关规定，术前术前0.5-20.5-2小时小时内，或内，或麻麻醉开始时醉开始时首次给药首次给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度切口细菌的药物浓度 ；手术时间；手术时间超过超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml1500ml，术中可给予第，术中可给予第二剂；二剂；给药方法：静脉给药，给药方法：静脉给药，202030min30min内滴完。内滴完。总预防用药时间总预防用药时间不超过不超过2424小时小时。现在学习的是第55页，共83页手术预防用药选择手术预防用药选择选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病原菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑。选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病原菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择原则上应选择广谱、有效广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖能覆盖SSISSI大多数病原菌大多数病原菌的抗的抗感染药物，且为安全、使用方便及价格相对较低的品种。感染药物，且为安全、使用方便及价格相对较低的品种。尽可能避免多药联合使用（预防厌氧菌除外）。尽可能避免多药联合使用（预防厌氧菌除外）。首选头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代首选头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢。头孢。一般不主张把氨基糖苷作为预防用药。一般不主张把氨基糖苷作为预防用药。一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术。一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术。大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用。大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用。现在学习的是第56页，共83页手术手术抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术乳腺手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素；第一、二代头孢菌素；腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑用甲硝唑 结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑噻肟；可加用甲硝唑 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号现在学习的是第57页，共83页手术手术抗菌药物选择抗菌药物选择肝胆系统手术肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌 胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松 心脏大血管手术心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术一般骨科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松 妇科手术妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑唑 剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（脐带结扎后给药）第一代头孢菌素（脐带结扎后给药）现在学习的是第58页，共83页卫办医政发卫办医政发200920093838号号 单次使用剂量单次使用剂量 头孢唑啉头孢唑啉 1 12g2g 头孢拉定头孢拉定 1 12g2g 头孢呋辛头孢呋辛 1.5g1.5g 头孢曲松头孢曲松 1 12g2g 甲硝唑甲硝唑 0.5g 0.5g 青霉素过敏不宜选用头孢时青霉素过敏不宜选用头孢时针对葡萄球菌、链球菌可用针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素克林霉素针对阴性杆菌可选用针对阴性杆菌可选用氨曲南氨曲南现在学习的是第59页，共83页实行实行分级管理制度分级管理制度：三级管理：三级管理分级原则：分级原则：非限制使用非限制使用：经临床长期应用证明经临床长期应用证明安全、有效安全、有效，对细菌，对细菌耐药性影响小耐药性影响小，价格相价格相对较低对较低的抗菌药物的抗菌药物 限制使用限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在响、药品价格等方面存在局限性局限性 特殊使用特殊使用：不良反应明显不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市新上市的抗菌药物的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面其疗效或安全性任何一方面临床资料尚较少，或并不优于现用药物；临床资料尚较少，或并不优于现用药物；价格昂贵价格昂贵的抗菌药物的抗菌药物现在学习的是第60页，共83页 特殊使用类别管理的药物：特殊使用类别管理的药物：第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物：碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕西司他丁、美罗培南、帕尼培南尼培南/倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等宁、利奈唑胺等抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B B含脂制剂等含脂制剂等 现在学习的是第61页，共83页 依据江苏省依据江苏省抗菌药物临床使用分级管理目录抗菌药物临床使用分级管理目录（20152015年版）调整年版）调整 2929个品种，个品种，3939个品规，其中新增品种个品规，其中新增品种4 4个：头孢美唑、拉氧头孢、阿莫西林克拉维个：头孢美唑、拉氧头孢、阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦，删除品种酸钾、哌拉西林他唑巴坦，删除品种4 4个：林可霉素、诺氟沙星、阿米卡星、个：林可霉素、诺氟沙星、阿米卡星、磷霉素。磷霉素。分级管理目录中特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁、万古霉素。分级管理目录中特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁、万古霉素。限制使用抗菌药物：阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦限制使用抗菌药物：阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮、头孢他啶、头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、阿奇霉素注射剂、左、头孢哌酮、头孢他啶、头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、阿奇霉素注射剂、左氧氟沙星注射剂、氟康唑注射剂。氧氟沙星注射剂、氟康唑注射剂。头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁，需要加强管理，仅限，需要加强管理，仅限住院患者住院患者使用使用，门诊不得使用，门诊不得使用 现在学习的是第62页，共83页l 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方l 患者需要应用患者需要应用限制使用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业主治医师以上专业技术职务技术职务任职资格的医师同意，并签名任职资格的医师同意，并签名l 患者病情需要应用患者病情需要应用特殊使用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感抗感染或有关专家会诊染或有关专家会诊同意，处方需经具有同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师高级专业技术职务任职资格医师签名。签名。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1 1日日用量，并做好相关病用量，并做好相关病历记录。历记录。现在学习的是第63页，共83页在特殊病理、生理状况中应用的基本原则在特殊病理、生理状况中应用的基本原则现在学习的是第64页，共83页肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用 常用量或略减量的：经胆汁排泄如红霉素，常用量或略减量的：经胆汁排泄如红霉素，氨苄西林，克林霉素，甲硝唑等氨苄西林，克林霉素，甲硝唑等 可使用但剂量需减少，经肾脏排泄，但毒性可使用但剂量需减少，经肾脏排泄，但毒性反应低的，如青霉素，头孢菌素，反应低的，如青霉素，头孢菌素，SMZSMZ等等 避免使用，尤其是经肾代谢的如避免使用，尤其是经肾代谢的如氨基糖苷类氨基糖苷类，万古霉素万古霉素 不宜使用如四环素，呋喃妥因，对氨基水杨不宜使用如四环素，呋喃妥因，对氨基水杨酸，长效磺胺类。酸，长效磺胺类。现在学习的是第65页，共83页肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 主要由肝脏清除但毒性低，仍可应用，必要主要由肝脏清除但毒性低，仍可应用，必要时减量，如林可霉素，红霉素等时减量，如林可霉素，红霉素等 主要经肝脏代谢，可导致毒性反应的，应避主要经肝脏代谢，可导致毒性反应的，应避免使用，如免使用，如利福平利福平，四环素四环素，磺胺类磺胺类等等 由肝肾双重途径代谢的，减量使用，如头孢由肝肾双重途径代谢的，减量使用，如头孢哌酮，哌拉西林等哌酮，哌拉西林等 主要经肾排泄的，不需调整，如头孢他啶，主要经肾排泄的，不需调整，如头孢他啶，万古霉素等万古霉素等现在学习的是第66页，共83页抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药物在孕妇中的应用 FDAFDA分为分为5 5类类 A A：在妊娠妇女中进行过研究，无危险：在妊娠妇女中进行过研究，无危险 B B：实验动物无危险或有毒性，人类研究无危：实验动物无危险或有毒性，人类研究无危险性如青霉素头孢菌素类险性如青霉素头孢菌素类 C C：动物研究有毒性，利大于弊，如喹诺酮，：动物研究有毒性，利大于弊，如喹诺酮，克拉霉素，抗真菌药物等克拉霉素，抗真菌药物等 D D：已证实有危险，但可能获益，如氨基糖苷：已证实有危险，但可能获益，如氨基糖苷类，伏立康唑，四环素类，伏立康唑，四环素 X X：致畸，危险大于收益，如：致畸，危险大于收益，如奎宁奎宁，利巴韦林利巴韦林现在学习的是第67页，共83页抗菌药物在乳妇中的应用抗菌药物在乳妇中的应用 乳汁中含量高，且具有明显毒副作用的，如乳汁中含量高，且具有明显毒副作用的，如磺胺药，异烟肼，氯霉素，红霉素，四环素磺胺药，异烟肼，氯霉素，红霉素，四环素，氨基糖苷类，喹诺酮，氨基糖苷类，喹诺酮现在学习的是第68页，共83页全国抗菌药物临床应用专项整治活全国抗菌药物临床应用专项整治活动动 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知通知（附（附20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案）（卫办医政发年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案）（卫办医政发201120115656号）号）卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知项整治活动的通知（附（附20122012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案）（卫办医政发）（卫办医政发201220123232号）号）关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知知（附（附20132013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案）（卫办医年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案）（卫办医政发政发201320133737号）号）现在学习的是第69页，共83页全国抗菌药物临床应用专项整治活动全国抗菌药物临床应用专项整治活动 国家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好20142014年抗菌药物临床应用管年抗菌药物临床应用管理工作的通知理工作的通知国卫办医函国卫办医函20143002014300号号一、持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作一、持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作1 1、继续落实继续落实20132013年抗菌药物管理各项要求年抗菌药物管理各项要求。20142014年继续落实年继续落实20132013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中确定的各项中确定的各项指标和要求，包括抗菌药物品种数、使用率，住院患者手术预防使用抗指标和要求，包括抗菌药物品种数、使用率，住院患者手术预防使用抗菌药物要求等。菌药物要求等。2 2、加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。、加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。3 3、不断提高抗菌药物临床应用管理水平。、不断提高抗菌药物临床应用管理水平。二、注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水平二、注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水平三、加强评价确保取得实效三、加强评价确保取得实效现在学习的是第70页，共83页 2013 2013年全国抗菌药物临床应用年全国抗菌药物临床应用专项整治活动专项整治活动现在学习的是第71页，共83页2013.5.6 2013.5.6 卫计委办公厅关于进一步开展全国抗菌药物临床卫计委办公厅关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知应用专项整治活动的通知 卫办医政发卫办医政发201337201337号号活动方案重点内容活动方案重点内容 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（十）落实抗菌药物处方点评制度。（十）落实抗菌药物处方点评制度。（十一）建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（十一）建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。（十五）加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围。（十五）加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围。现在学习的是第72页，共83页一、一、明确抗菌药物临床应用管理责任制明确抗菌药物临床应用管理责任制 医疗机构主要负责人医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。的重要内容纳入工作安排。卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。现在学习的是第73页，共83页四、严格落实抗菌药物分级管理制度四、严格落实抗菌药物分级管理制度医疗机构要根据本省（区、市）抗菌药物分级管理目录，明确医疗机构要根据本省（区、市）抗菌药物分级管理目录，明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。处方的现象。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程 特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用不得在门诊使用。现在学习的是第74页，共83页五五、建立抗菌药物遴选和定期评估制建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理度，加强抗菌药物购用管理l三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过5050种，二级综合医院抗菌药物品种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过种原则上不超过3535种。种。精神病医院抗菌药物品种原则上不超过精神病医院抗菌药物品种原则上不超过1010种种。头霉素类抗菌药物不超过头霉素类抗菌药物不超过2 2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过类抗菌药物口服剂型不超过5 5个品规，注射剂型不超过个品规，注射剂型不超过8 8个品规；碳青霉个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过烯类抗菌药物