肿瘤治疗新技术及其评价.ppt

现在学习的是第1页，共69页2 随着医疗装备的不断发展，介入治疗、热疗、低温治疗、腔内支架等新的医疗技术进入临床，它们是外科治疗的补充和外延，为不能手术的肿瘤增加了新的治疗手段。总的来说，它们的创伤较传统的外科手术小，故有微创外科之称。本课介绍它们的方法、适应证、并发症，并就其价值和局限性作出评价。现在学习的是第2页，共69页3介入治疗介入治疗一、定义 在影像学技术监视下将小口径的导管或装置引导至病变的部位，然后对各种疾病进行相应诊断、治疗的技术。介入治疗分为经血管和非血管两种途径。现在学习的是第3页，共69页4二、介入治疗的途径和常用药物 1、介入治疗的途径：单纯动脉灌注化疗（transcatheter intraarterial infusion TAI）单纯动脉栓塞治疗（transcatheter intraarterial embolization TAE）动脉药物栓塞化疗（transcatheter intraarterial chemotherapy embolization TACE）双介入技术 现在学习的是第4页，共69页5现在学习的是第5页，共69页6二、介入治疗的途径和常用药物2、介入治疗主要药物 1）MMC、ADM、5-FU、CDDP、VLB、GEM，生物制剂也有报告。基因重组的减毒腺病毒动脉内输注治疗肿瘤的动物及临床研究已经开展。现在学习的是第6页，共69页7二、介入治疗的途径和常用药物 2）栓塞剂现在学习的是第7页，共69页8三、药物经动脉灌注的优越性 1)提高靶器官药物浓度增加局部疗效；2)减少体循环药物量。药物直接注人肿瘤组织，药物经“第一关卡效应”的代谢作用后，可最大限度地减少体循环药物量，降低正常组织的毒性；3)微创、可重复、定位准确、并发症相对较少。对于出血性病变、血管狭窄和其他管腔狭窄等病变，一旦介入成功，疗效立即可见。现在学习的是第8页，共69页9四、适应证和禁忌证 1、适应证：从颅内到四肢，几乎所有部位的肿瘤都可采用经介入治疗。1）适用于局部广泛侵犯或已有远处转移而不适合手术、放疗的晚期恶性肿瘤；2）手术后、放疗后或化疗后复发，其他疗法无效的肿瘤；3）手术切除前肿瘤体积较大，需化疗提高切除率；4）术后局部灌注化疗，预防肿瘤复发和转移。现在学习的是第9页，共69页10四、适应证和禁忌证2、禁忌证：1）晚期恶液质病人、肝肾功能衰竭、近期接受过静脉全身化疗、有全身感染和显著的低蛋白血症者。所选择的病人预期生存期应至少大于2个月；2）有严重出血倾向的病人；3）年龄大于70岁，伴有严重动脉粥样硬化和迂曲的病人应慎重选择；4）造影剂、药物过敏等。现在学习的是第10页，共69页11五、并发症 与技术及方法因素，造影剂、栓塞剂及化疗药物的副作用等有关。1）Seldinger技术的并发症；2）目标部位和方法；3）造影剂；4）栓塞剂及药物（包括化疗药物）等。现在学习的是第11页，共69页12六、疗效及评价 血液供应丰富部位的肿瘤最适合介入治疗。肝癌的肝动脉栓塞化疗（TACE）有姑息性效果已被公认,且认为是手术之外的首选治疗,但对生存期的影响仍有争议。现在学习的是第12页，共69页13六、疗效及评价 TACE结合其他介入方法的综合治疗已应用于临床如PEI、RFA、冷冻 等。但大多报道疗效好的为5cm以下肿瘤，对大肝癌仍是一个挑战。现在学习的是第13页，共69页14六、疗效及评价 手术前TACE治疗仍有争议。赞成者认为，手术前TACE使肿瘤坏死、减少门静脉的扩散，改善生存期、无病生存期及减少手术后复发；反对的根据是，不可切除者转变为可切除者的确切比例很难估计，估计仅在10左右。TACE治疗后要等13个月，待肝功能恢复和炎症消退才能行二期手术，肿瘤发生播散的机会可能增加，且残存肿瘤更富攻击性，因此不主张手术前TACE。现在学习的是第14页，共69页15六、疗效及评价 手术后TACE治疗，有人认为TACE可有效预防和治疗肿瘤复发，帮助改善生存期。但是，原发肿瘤切除后，介入的方向将在何处值得探讨。现在学习的是第15页，共69页16六、疗效及评价 动脉灌注推测能提高局部药物浓度，但已有的研究表明它与静脉给药在药代动力学上并无明显区别，因此有人探索经皮动脉灌注时多采用球囊导管暂时阻断血流供应，或经导管注入肾上腺素、血管紧张素等收缩血管，减少血液供应，或用血管栓塞剂栓塞动脉等，试图尽可能提高局部高浓度药物的时间。其效果如何，需要进一步研究。现在学习的是第16页，共69页17六、疗效及评价 基因重组的减毒腺病毒动脉内输注治疗肿瘤的动物及临床研究已经开展 Daniel，2003，疗效及安全性如何需要进一步论证。现在学习的是第17页，共69页18六、疗效及评价 已报告肝癌介入治疗的有效率普遍超过化疗在其他癌症所能达到的水平，也超过手术所能达到的水平。肝癌用静脉化疗很不理想，仅仅改变了药物的给药途径就能使疗效明显提高，难以在理论上予以说明。尤其令人困惑的是，使用不同方法所报告的有效率之间，效果差异巨大，结果互相矛盾，有人认为，肝癌介入治疗的效果其实应当归功于栓塞。现在学习的是第18页，共69页19六、疗效及评价 到目前为止，单用化疗与栓塞配合化疗效果的比较资料还少有报告，也很少有肿瘤内科医生对肝癌介入治疗发表意见；肝癌介入治疗对肝功能势必有潜在损伤，出现此并发症时常比肝癌本身还要难以处理。当前特别需要遵照循证医学的原则，通过学科间的通力协作进行临床科学的临床验证，以期尽快达成共识。现在学习的是第19页，共69页20热疗热疗 第一个发现热能够治疗癌症的是美国人威廉科利。他给一个无法做手术切除的癌症病人注射链球菌。病人出现高热等严重的感染，与此同时，肿瘤也缩小并最终消失。随着现代工业技术的进步，从外部对肿瘤加热在技术上已不成为问题，肿瘤热疗重又受到人们的重视。现在学习的是第20页，共69页21一、热疗的分类 1、按照热疗的范围：全身热疗（WBHT），区域热疗（RHT），局部热疗（LHT）。2、按照热疗的设备：微波热疗机，射频热疗机，超声聚集热疗机，射频消融热疗，全身热疗机，激光治疗机。3、按照热疗温度：常规热疗（4145），如微波热疗机，射频热疗机使用；亚高温热疗（3941.5）及固化热疗（50100）；气化热疗（200），不常使用。现在学习的是第21页，共69页22二、热疗的机制 解剖学证明，肿瘤与正常组织在血管解剖学上存在着明显的差异。在高热的作用下，即使肿瘤和周围正常组织受到的热量大致相同，但正常组织有良好的血循环系统，血流加快、散热加速，故正常组织温度升高不显著。而肿瘤内血流不畅，通过血循环散热困难，热量易于积聚，致使肿瘤温度显著升高，当局部透热把肿瘤邻近正常组织加热至43时，肿瘤内部温度可达4853，肿瘤和肿瘤邻近正常组织的这个温度差保证了局部透热能杀死癌细胞而又不会损伤正常组织细胞。现在学习的是第22页，共69页23 热疗与化疗药物并用治疗恶性肿瘤，效果可能得到增强。机理是：高热改变细胞膜的通透性，使药物更容易接近靶细胞，细胞内药物浓度增加，化学反应增强，加重DNA损伤，抑制DNA损伤的修复。高热还增加肿瘤细胞对放射线的敏感性。实验证明，高热能使S期细胞对放射线的敏感性提高3倍。热疗与放疗并用可得到协同作用。现在学习的是第23页，共69页24 常规热疗、亚高温热疗与固化热疗、气化热疗的机制不完全相同。1、常规热疗、亚高温热疗杀灭癌细胞的机制。还不完全清楚，已有的研究认为可归纳为：高热使癌细胞膜最先受到破坏，同时高热抑制了脱氧核糖核酸、核糖核酸和蛋白的合成，致使癌细胞增殖得到抑制，导致癌细胞的死亡；现在学习的是第24页，共69页25高热使癌细胞中溶酶体的活性升高，加速癌细胞的死亡；高热抑制癌细胞的呼吸，导致无氧糖酵解增加而引起乳酸增加，酸度的增加又促进溶酶体活性增高，最终导致癌细胞的死亡；高热及热疗后死亡的肿瘤细胞激发机体免疫功能，进而杀灭肿瘤细胞；高热不仅灭活肿瘤细胞，同时改善循环，促进代谢，活跃造血功能。现在学习的是第25页，共69页26固化热疗杀灭癌细胞的机制。射频消融（Radiofrequency ablation therapy，RFA)热疗及超声聚焦(high intensity focused ultrasound，HIFU)热疗可直接固化肿瘤。RFA的高频电流(460Hz)能使组织离子随电流变化的方向产生振动，从而使电极周围组织离子相互摩擦产生热量。在局部温度达到4550时，肿瘤活体细胞蛋白质产生变性；达到70时，肿瘤组织产生凝固性坏死；100时，组织脱水、炭化而杀伤肿瘤组织，起到治疗肿瘤的目的。现在学习的是第26页，共69页27 RFA电极在肿瘤组织中位点的温度可升高到90以上，治疗中组织凝固性坏死最大范围直径可达4cm4.5cm，故肿瘤直径最好在3cm以内。现在学习的是第27页，共69页28 1）RFA现已用于肝脏、肺部、肾上腺等部位恶性实体肿瘤治疗，以肝脏肿瘤的研究最多。RFA对机体的整个影响不大，因而没有太多禁忌证。不能手术的肝癌，只要不合并明显腹水和腹腔感染、重度黄疸、肝肾功能代偿不全；非弥漫型肝癌和（或）已有转移；没有出血倾向，就可以考虑RFA治疗。其并发症主要由穿刺直接损伤局部、组织脏器和射频治疗产生的高温及肿瘤组织毁损所至。现在学习的是第28页，共69页29 2）HIFU热疗的原理与RFA相近。它利用超声波良好的组织内聚焦性，方向性和能量的可渗透性，使超声束在体内聚焦，引起细胞内分子振动，在0.5s1.0s内使焦域处的组织温度升达60以上，从而起到固化肿瘤的作用。现在学习的是第29页，共69页30 HIFU热疗的特点：无需向组织内插入电极或进行其他侵入性操作，是一种完全无创的肿瘤治疗技术；治疗肿瘤的方式不是以热扩散的方式进行，而是 一种体外适形组合式治疗，能量和温度分布均匀；是一种实时监控、适形扫描的治疗，可以对任何形状的肿瘤进行治疗，并随时反映治疗效果；基本不受肿瘤大小的限制，一次治疗最大直径可达10cm14cm。HIFU热疗主要应用于肝脏、腹腔盆腔肿瘤，不适合于骨组织和含气丰富的组织。现在学习的是第30页，共69页313）激光消融治疗（Laser ablation therapy）是在影像学技术的引导下，通过经皮穿刺，经穿刺针插入细光导纤维到肿瘤中心，然后由光导纤维向组织内传导激光，纤维尖端释放的激光向周围组织散射，导致肿瘤的凝固性坏死。现多用于脑部和肝肿瘤的治疗。可MRI引导，更准确。现在学习的是第31页，共69页32低温治疗（冷冻治疗）（低温治疗（冷冻治疗）（cryotherapy）低温治疗癌症的机制，主要是通过低温使组织细胞内的水分结冰形成冰晶。冰晶在形成和溶化过程中会破坏细胞膜导致细胞死亡。和加热疗法一样，死亡的癌细胞有抗原作用，可增强机体免疫功能。低温治疗的关键是有效低温，至少要使组织达到-；其次是快速降温。现在学习的是第32页，共69页33 低温治疗过去是采用液氮，常用的装备有倾倒式液氮冷冻机、喷射式液氮冷冻机、注入式液氮冷冻机、循环式液氮冷冻机，它们的共同缺点是温度不易控制。氩氦超导手术系统（氩氦刀）它以高压常温氩气作为冷媒，以氦气作为热媒，能在几秒内病变组织冷冻至160，30-60秒内快速升温至+20+45（实际合用温度一般在-33.0-74.5）。氩氦刀制冷或加热只局限于刀尖，治疗中可实时测温。现在学习的是第33页，共69页34 氩氦刀几乎可用于所有部位的肿瘤，但同样地主要应用在肝癌，但对肿瘤大小的要求低于RFA，5cm10 cm均可进行。并发症有一过性发热；冷冻浅表或肝表面的病灶可造成肝胞膜破裂出血，术中给予止血生物胶等可以防治；急性肌红蛋白尿引起肾功能降低，主要发生在冷冻大肿瘤时，水化、利尿和碱化尿液是有效的对症处理。现在学习的是第34页，共69页35 氩氦刀的主要技术问题是超冷刀头仅有2mm、3mm、5mm、及8mm几个规格，对于十分精确设定损毁范围尚有一定困难。氩氦刀治疗需要在全麻下通过手术或腔镜进行。现在学习的是第35页，共69页36电化学治疗 电化学疗法最早的历史记载始于1895年。1953年Yasuda利用弱直流电（电流只10mA）在临床上治疗骨折促使骨折部位纤维愈合（至今仍有人应用）。电化学治疗恶性肿瘤起始于1953年。现在学习的是第36页，共69页37一、电化学治疗的原理 通电后随着两电极周围的质子和其它离子运动，肿瘤细胞及其周围组织的pH值发生明显改变，阳电极区的pH值降低至12，呈强酸性；阴电极区pH值升到1113，呈强碱性。电位差的巨大变化改变了细胞代谢进而使之死亡；在直流电作用下细胞膜的通透性发生改变，强化了物质通透性，质子及其它离子在电场内移动和扩散，随之产生氧气、氯气、氢气等，可直接杀伤肿瘤细胞；通电后，肿瘤细胞的内外环境发生变化，癌细胞酶的活性被破坏，癌细胞组织的蛋白变性坏死、凝固沉淀；现在学习的是第37页，共69页38由于电渗透作用，水随着游离的钠离子由阳极向阴极转移，因此阳极区的组织呈脱水状态，阴极区的组织呈水肿反应；两电极周围组织均发生病理改变，阳极区的大血管和毛细血管收缩，微血栓广泛形成；阴极区细胞则发生明显的间质水肿现象，大量液体积聚压迫毛细血管，出现阻塞，肿瘤的血运遭受破坏；现在学习的是第38页，共69页39通电后，带有阴电荷的白细胞和淋巴细胞因电流作用向阳极周围积聚，起到杀灭肿瘤细胞的免疫作用。同时由于瘤细胞带阴电荷，治疗时被阳电极所吸附，因此能防止肿瘤细胞的扩散、转移；破坏的液化组织治疗后被吸收，能引起机体的免疫反应，增强机体的抗肿瘤能力。直流电的强制性作用，使肿瘤组织的代谢发生紊乱，肿瘤组织内外环境发生剧烈变化，而使肿瘤组织遭到破灭。现在学习的是第39页，共69页40二、方法 视肿瘤的大小，将不同数量的铂金阳极针插入肿瘤中心部，阴电极针放置在肿瘤的周边部，绝缘塑料管保护健康组织。电极针安放妥善后，将阳极和阴极分别连接到电源线上，然后通电治疗。电压多在610mV；电流在30100mA。开始治疗时电流量偏低（3050mA），随着时间的延长，电源逐渐升高（6080mA）。用电量依肿瘤的性质而定，大约每1cm直径需给100150库伦。治疗时间与瘤体大小有关，多为23小时，总电量约在3001000库伦左右。现在学习的是第40页，共69页41三、应用指征与并发症 1、应用指征 电化学治疗可广泛用于各种浅表及深在的良、恶性肿瘤，但浅表肿瘤治疗更为安全；对食管的良恶性狭窄效果良好；对良性增生性病变，结核球、瘢痕疙瘩、尖锐湿疣也有效。因具止血作用对血管肿瘤等亦有效。深部脏器的肿瘤可配合手术进行，病人需要相应的麻醉。现在学习的是第41页，共69页422、并发症 电化学治疗副作用不大。有轻度体温升高、白细胞增加；电极针烧伤周围组织及皮肤；电极针插伤神经等。现在学习的是第42页，共69页43光动力学治疗 光动力学治疗（photodynamic therapy,PDT）又称为光敏治疗、血卟啉衍生物（HPD）激光治疗。一、原理 卟啉类化合物选择性的与癌细胞蛋白结合滞留在肿瘤组织，在波长620640nm紫外光激发下产生单线态氧，使细胞结构产生不可逆的氧化损伤（DNA、血管内皮等）等，肿瘤细胞死亡。现在学习的是第43页，共69页44二、治疗应用 HPD、氦氖激光治疗机 作用深度0.5-1.0cm，主要用于浅表肿瘤，深部肿瘤可经B超、CT等引导后进行。早期肿瘤甚至可取代手术或放疗。现在学习的是第44页，共69页45放射性核素介入治疗 一、定义 将封装有放射性核素的钛合金微细粒子植入肿瘤组织中，通过核素持续、低剂量、小范围、近距离 r 射线照射控制乃至杀灭肿瘤。二、核素 有足够穿透力、便于防护、半衰期适当、易制作微型源。Co(60)、Ir(192)、I(125)等。现在学习的是第45页，共69页46三、方法、应用 立体定向计划治疗系统（TPS）、放射性粒子、植入辅助设备。前列腺癌、胰腺癌等现在学习的是第46页，共69页47其他介入治疗 一、化学消融技术 化学消融技术是在影像技术的引导下，将无水乙醇或冰醋酸（40）经皮注入肿瘤内，使肿瘤组织脱水或凝固坏死，前者更为常用。经皮无水乙醇注射疗法（PEI）方法安全简便、费用低，可用于体表或体内肿瘤。对于肝癌，主要用于瘤体直径3cm，肿瘤数3个的情况，对大肝癌疗效受限。现在学习的是第47页，共69页48 理论上，无水乙醇能把肿瘤甚至包膜外浸润的病变完全凝固，但由于肿瘤内的隔膜及流向方法等原因，很难达到理想的凝固范围，肿瘤残留应当是可以预期的。将PEI和TAE联合应用，可增强局部疗效，提高远期存活率。现在学习的是第48页，共69页49二、内支架治疗 内支架（stent)是临床用于支撑体内狭窄管腔或新建通道的内用假体。内支架置入术是在影像设备的导向下通过导管、导丝，支架输送器，将支架放置于管道狭窄处或瘘口部位，使之再成形或堵住瘘口的一系列技术。现在学习的是第49页，共69页50 内支架治疗恶性肿瘤所致的管腔狭窄是上个世纪90年代肿瘤介入治疗的新技术。由于其方法简便，创伤小，能有效地缓解症状，提高病人的生活质量，已成为肿瘤治疗基础研究和临床应用方面的热点之一。现在学习的是第50页，共69页51 金属内支架的材料主要有镍钛合金、金属钽丝、不锈钢丝等，其特点是组织相容性好，理化性质稳定，有弹性。内支架有三种释放方式：自膨式、温度记忆自膨胀式、球囊扩张式。现在学习的是第51页，共69页52 从结构上分带膜和不带膜支架，前者是在支架膜内加上化疗药物，希望其抑制肿瘤向支架内生长，在动物实验上已观察到较满意的效果，临床应用的效果学在研究之中。现在学习的是第52页，共69页53 主要运用于：肺部恶性肿瘤或气管、支气管周围淋巴结肿大引起的气管和支气管狭窄或闭塞；良性食管狭窄以及食管癌引起的食管狭窄、食管癌术后吻口狭窄和食管癌放化疗前后出现的食管气管瘘；肿瘤压迫产生的上腔静脉或下腔静脉压迫综合征；现在学习的是第53页，共69页54胆管癌、胰腺癌、壶腹部癌、肝门区转移肿瘤造成的胆道狭窄或闭塞。相对于传统的外科引流法，它具有易护理、创伤小、不易发生水电解质紊乱，不易发生感染等优点；胃肠道梗阻或尿路梗阻。现在学习的是第54页，共69页55参考文献：1、陈孝平主编.外科学.北京:人民卫生出版社，2002，p343 2、黄金华，吴沛宏，张福君等.经股动脉药盒植入系统治疗晚期恶性肿瘤.中华肿瘤杂志，1999，21（5）：76373 3、Collins JM.Pharmacologic rational for regional drug delivery.J Clin Oncol,1984,2:498 4、Chen HSG,Gross JF.Intra-arterial infusion of anticancer drugs:therotic aspects of drug delivery and review of responses.Cancer Treat Rep,1980,64:31现在学习的是第55页，共69页565、D.L.Fu,Q.X.Ni,X.Y.Yu,et al.Effect of Gemcitabine(GEM)Combined with Other Agents as an Intra-Arterial(IA)Infusion in 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