抗菌药物的临床合理使用ppt (2)课件.ppt

抗菌药物的临床合理使用PPT课件第1页，此课件共69页哦探讨内容探讨内容l 抗菌药物的发展史（了解）抗菌药物的发展史（了解）l 抗菌药物的滥用及耐药问题（熟悉）抗菌药物的滥用及耐药问题（熟悉）l 抗菌药合理应用抗菌药合理应用优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略 抗菌药物治疗性应用的原则抗菌药物治疗性应用的原则 （掌握）（掌握）抗菌药物预防性性应用的原则抗菌药物预防性性应用的原则 （掌握）（掌握）案例分析案例分析第2页，此课件共69页哦1928年弗莱明发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代3第3页，此课件共69页哦青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！4第4页，此课件共69页哦抗菌药物抗菌药物 “大爆发大爆发”l 19441944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有苷类有1010余个品种。余个品种。l 19521952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；展；l 60607070年代以来，年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗应用，抗菌药物菌药物“大爆发大爆发”。目前投入市场超过。目前投入市场超过200200种。种。第5页，此课件共69页哦抗生素：万用灵药？抗生素：万用灵药？l 随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大l 产生耐药性、二重感染产生耐药性、二重感染l 出现新的感染或已控制感染出现新的感染或已控制感染“死灰死灰 复燃复燃”第6页，此课件共69页哦抗菌药物的滥用及耐药问题抗菌药物的滥用及耐药问题 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的40%40%以上以上 ，比例最大。，比例最大。住院患者住院患者7979应用了应用了1 1种或种或1 1种以上抗菌药，而根据种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占药敏实验而选择的只占1414 。第7页，此课件共69页哦我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：三级医院三级医院 7070 二级医院二级医院 8080 一级医院一级医院 9090WHOWHO同期数据同期数据 3030美国同期数据美国同期数据 20202007年中华医院感染管理学会调查结果第8页，此课件共69页哦我国与国际药品销售比较我国与国际药品销售比较l 抗菌药物所占全部药物份额抗菌药物所占全部药物份额 我国：超过总量的我国：超过总量的1/41/4（25.3825.38）其中抗生素占其中抗生素占3/43/4以上，头孢菌素近一半。以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 2 l 销售额前销售额前1010位药物位药物 我国：有我国：有4 4种抗生素（多为头孢类抗生素）种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药世界：没有抗菌药第9页，此课件共69页哦 住院患者的住院患者的大处方大处方7979含有抗菌药含有抗菌药 10第10页，此课件共69页哦卫生部的控制要求卫生部的控制要求l 住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%l 门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%l 抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下以下l I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%l 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前3030分钟分钟至至2 2小时小时l I I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时小时 l 住院患者微生物检验样本送检率不低于住院患者微生物检验样本送检率不低于30%30%第11页，此课件共69页哦滥用误区滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用2323种种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险，疗程长才保险，定植菌当致病菌治疗定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药第12页，此课件共69页哦耐药性Result 滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。第13页，此课件共69页哦不断涌现的耐药性问题不断涌现的耐药性问题l 耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）l 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）l 耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）l 耐万古霉素葡萄球菌（耐万古霉素葡萄球菌（VRSAVRSA）l 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1NDM-1）l 多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PAMDR-PA）l 泛耐药不动杆菌（泛耐药不动杆菌（PDR-ABPDR-AB）l 产产ESBLESBL肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌l 多重耐药结核杆菌（多重耐药结核杆菌（XTBXTB）第14页，此课件共69页哦何谓抗菌药物的合理应用？何谓抗菌药物的合理应用？l 该不该用有无抗菌药物应用指征该不该用有无抗菌药物应用指征l 选药对不对所选种类和品种是否合理选药对不对所选种类和品种是否合理l 使用正确不正确给药方案是否正确使用正确不正确给药方案是否正确l 抗菌药物应用合理与否的评价标准抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效有明显疗效安全风险低毒副作用少安全风险低毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济费用经济第15页，此课件共69页哦l 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 l 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗：危重患者先给予抗菌药物经验治疗：推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病 结合当地细菌耐药状况结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案第16页，此课件共69页哦l 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药l 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订第17页，此课件共69页哦 制订治疗方案时应遵循下列原则：制订治疗方案时应遵循下列原则：v品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用v给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药v给药途径：给药途径：轻症感染：口服给药轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药口服给药 尽量避免局部应用尽量避免局部应用第18页，此课件共69页哦l 给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药l 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后症状消退后72729696小时小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发止复发第19页，此课件共69页哦l 抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药不需联合用药 抗菌药物的联合用药指征：抗菌药物的联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感 单一抗菌药物不能控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的混合感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病 由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少减少 B 必须强调综合治疗的重要性必须强调综合治疗的重要性第20页，此课件共69页哦 内科领域预防用药内科领域预防用药v 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效v 预防在一段时间内发生的感染可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效v 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 v 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 第21页，此课件共69页哦抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则l 肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则l 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用l 老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用l 新生儿、小儿患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用l 妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用第22页，此课件共69页哦抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理l 非限制使用：非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物药物l 限制使用：限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高对较非限制类略高l 特殊使用：特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高或并不优于现用药物者；药品价格相对较高 第23页，此课件共69页哦分级使用权限分级使用权限l 特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由经抗感染或有关专家会诊同意后，由具有副高以上专业技术职务具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱任职资格的医师开具处方或医嘱l 紧急情况下临床医师可以紧急情况下临床医师可以越级使用越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限高于权限的抗菌药物，但仅限于于1 1天用量天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字同意字同意第24页，此课件共69页哦可靠、准确的病原学诊断可靠、准确的病原学诊断 WHOWHO要求：要求：5050使用抗菌药物的患者在用药前使用抗菌药物的患者在用药前须进行标本（须进行标本（合格标本合格标本）的细菌培养，而我国）的细菌培养，而我国此比例低于此比例低于3030。第25页，此课件共69页哦经验治疗个人经验 病原菌流行病学分布 +耐药特点 +抗菌药基础理论 是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而实施的一种治疗策略第26页，此课件共69页哦体外药敏结果临床疗效重要原因药物浓度第27页，此课件共69页哦各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项 v药物的分类药物的分类v 药物的特点药物的特点第28页，此课件共69页哦青霉素类青霉素类l 主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素l 耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药 第29页，此课件共69页哦青霉素类青霉素类广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆部分肠杆菌科菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数多数革兰阴革兰阴性杆菌包括性杆菌包括铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林阿洛西林、美洛西林 注意：注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）统反应（青霉素脑病）第30页，此课件共69页哦头孢菌素类头孢菌素类l 第一代头孢菌素：作用于第一代头孢菌素：作用于G G+，仅对，仅对少数少数G G-有一定抗菌活性，有一定抗菌活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中头孢唑林头孢唑林常用于常用于预防手术后切口感染预防手术后切口感染 l 第二代头孢菌素：对第二代头孢菌素：对G G+的活性与第一代相仿或略差，对的活性与第一代相仿或略差，对部分部分G G-具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等第31页，此课件共69页哦头孢菌素类头孢菌素类l 第三代头孢菌素：对第三代头孢菌素：对G G-具有强大抗菌作用，且头孢他啶和头具有强大抗菌作用，且头孢他啶和头孢哌酮对孢哌酮对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌具高度抗菌活性。主要品种有头孢噻肟、具高度抗菌活性。主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用口服品种对铜绿假单胞菌均无作用l 第四代头孢菌素：对第四代头孢菌素：对G G-作用与第三代头孢菌素大致作用与第三代头孢菌素大致相仿相仿，对，对铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌的作用与头孢他啶相仿，对的作用与头孢他啶相仿，对G G+作用较第三代头孢菌素略作用较第三代头孢菌素略强强，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等第32页，此课件共69页哦头孢菌素类头孢菌素类 特别注意：特别注意：v 所有头孢菌素类对所有头孢菌素类对MRSAMRSA和肠球菌属和肠球菌属均无效均无效,且对且对ESBLESBL和和AmpcAmpc酶酶均不稳定均不稳定v 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性肾毒性 v 头孢哌酮可导致头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血低凝血酶原血症或出血，合用维生素，合用维生素K K可预防出可预防出血；本药亦可引起血；本药亦可引起戒酒硫样反应戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后。用药期间及治疗结束后72h72h内内应避免摄入应避免摄入酒精酒精第33页，此课件共69页哦头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素头霉素是一类是一类甲氧基头孢霉素。在头孢烯的甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入结构中引入7 7甲氧基可提高其对甲氧基可提高其对内酰内酰胺酶的稳定性，尤其对产生胺酶的稳定性，尤其对产生内酰胺酶的厌氧内酰胺酶的厌氧菌，如脆弱类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素菌，如脆弱类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对的特征之一是对厌氧菌厌氧菌具有很强的抗菌活性，这具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素抗厌氧菌的头孢菌素第34页，此课件共69页哦头霉素和氧头孢烯类抗生素分代头霉素和氧头孢烯类抗生素分代分代分类中文名外文名第一代 头霉素类 头霉素CCephamycinC 第二代头孢西丁Cefoxitin 头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan第三代 头霉素类 头孢拉宗 Cefbuperazone 头孢米诺Cefminox 氧头孢烯类 拉氧头孢 Latamoxef 氟氧头孢 Flomoxef 第35页，此课件共69页哦碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素l 碳青霉烯类抗生素对各种碳青霉烯类抗生素对各种G G+、G G-（包括铜绿假单胞菌）和多数（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对内酰胺酶高度稳定，但对MRSAMRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等l 碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G G-所致严所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗 第36页，此课件共69页哦碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 特别注意：特别注意：v 碳青霉烯最突出的优势是具有碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶更耐酶的特点，对的特点，对很稳定，且与一般典型很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性药性 v本类药物不宜用于治疗本类药物不宜用于治疗轻症轻症感染，更不可作为感染，更不可作为预防用药预防用药 v 亚胺培南亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆倍他米隆适合用于中枢神经系统感染适合用于中枢神经系统感染 第37页，此课件共69页哦内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂l 本类药物适用于因本类药物适用于因产产内酰胺酶内酰胺酶而对而对内酰胺类药物内酰胺类药物耐药耐药的细的细菌感染，但菌感染，但不推荐不推荐用于对复方制剂中用于对复方制剂中抗生素敏感抗生素敏感的细菌感染和的细菌感染和非产非产内酰胺酶内酰胺酶的耐药菌感染的耐药菌感染l 临床常用的药物有阿莫西林临床常用的药物有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨克拉维酸、氨苄西林苄西林/舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦 l 本类药物不推荐用于本类药物不推荐用于新生儿和早产儿新生儿和早产儿；哌拉西林；哌拉西林/三唑巴坦也不推三唑巴坦也不推荐在荐在儿童儿童患者中应用患者中应用第38页，此课件共69页哦内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂l 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产舒巴坦适用于产内酰胺酶的流内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染敏感金葡菌所致感染l 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适三唑巴坦适用于产用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和拟杆菌属等和拟杆菌属等厌氧菌厌氧菌所致的各种严重感染所致的各种严重感染 第39页，此课件共69页哦氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素l 氨基糖苷主要对氨基糖苷主要对G G-杆菌有效杆菌有效，革兰阳性，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有只对青霉素敏感的金葡菌有效，效，且对所有的厌氧菌无效且对所有的厌氧菌无效l 链霉素、卡那霉素、核糖霉素对链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用l 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星米星对铜绿假单胞菌有效对铜绿假单胞菌有效第40页，此课件共69页哦氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 特别注意：特别注意：v氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加类合用时可增加肾毒性肾毒性v氨基糖苷类是严重氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌葡萄球菌或肠球菌感染治疗的感染治疗的联合用药之一（非首选）联合用药之一（非首选）v氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物不宜选用本类药物41第41页，此课件共69页哦大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素l 第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物替代药物及应用于军团及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染l 第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染；克拉霉素与其他药物联合，；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染可用于幽门螺杆菌感染第42页，此课件共69页哦克林霉素克林霉素l 克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用广谱作用l 克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染第43页，此课件共69页哦克林霉素克林霉素 特别注意：特别注意：v 使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药时停药v 该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用第44页，此课件共69页哦磷霉素磷霉素 l 磷霉素抗菌谱广，对多数磷霉素抗菌谱广，对多数G G+、G G（包括铜绿假单胞菌）均具有杀（包括铜绿假单胞菌）均具有杀菌作用菌作用l 磷霉素对磷霉素对MRSAMRSA有效，对有效，对MRSAMRSA所致的严重感染，可采用万古霉所致的严重感染，可采用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗l 磷霉素与磷霉素与 内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用 第45页，此课件共69页哦硝基咪唑类抗厌氧菌药物硝基咪唑类抗厌氧菌药物l 本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性物活性l 临床常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌所临床常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎致的假膜性肠炎l 临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑等临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑等第46页，此课件共69页哦47第47页，此课件共69页哦糖肽类抗生素糖肽类抗生素l 第一代糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉第一代糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；第二代包括达巴万星、奥利万星、替拉万星宁；第二代包括达巴万星、奥利万星、替拉万星l 万古霉素及去甲万古霉素适用于万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药耐药G G+球菌球菌所致的严重感染，特别所致的严重感染，特别是是MRSAMRSA、PRSPPRSP及肠球菌属及肠球菌属所致感染所致感染l 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰艰难梭菌难梭菌所致所致假膜性肠炎假膜性肠炎患者患者l 本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒性药物本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒性药物合用合用 第48页，此课件共69页哦喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物分类第一代第二代第三代第四代喹啉类诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸第49页，此课件共69页哦喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物l 本类药物抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药l 本类药禁用于18岁以下未成年患者 l 本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察 第50页，此课件共69页哦第51页，此课件共69页哦噁噁唑烷酮类抗生素唑烷酮类抗生素l 利奈唑胺利奈唑胺是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新的合成抗菌药物是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新的合成抗菌药物l 具有独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖具有独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G G菌。主菌。主要用于抗要用于抗MRSAMRSA、VREVRE、PRSPPRSPl 被认为是解决被认为是解决G G菌多药耐药的新方向和新希望菌多药耐药的新方向和新希望第52页，此课件共69页哦中枢系统感染抗菌药物的选择中枢系统感染抗菌药物的选择无论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏障，药物在CSF中可达治疗浓度 氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺炎症时可达治疗浓度 青霉素、氨苄西林/舒巴坦、羧苄西林、替卡西林/克拉维酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、环丙沙星、万古霉素、红霉素、氟康唑、乙胺丁醇 无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障，达不到治疗浓度 一代头孢菌素、二代头孢菌素（头孢呋辛例外）、头孢哌酮、氨基糖苷类、两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑 53第53页，此课件共69页哦骨组织感染抗菌药的选择骨组织感染抗菌药的选择在骨组织中可达治疗浓度美洛西林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉宁、甲硝唑、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、利福喷丁、呋喃妥因急性骨髓炎时可达治疗浓度 氯唑西林、头孢唑林无论是否有炎症均达不到治疗浓度 青霉素、阿洛西林第54页，此课件共69页哦将PK、PD、ADR相结合，选择安全有效的给药方案选择抗生素时需考虑的因素：选择抗生素时需考虑的因素：感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格药物第55页，此课件共69页哦抗菌药物药效动力学性质与合理用药抗菌药物药效动力学性质与合理用药抗菌药物杀菌特性 抗菌后效应（PAE）药效指标 氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、制霉菌素、两性毒素B浓度依赖性 杀菌 强AUC/MIC；Cmax/MIC 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南和红霉素等老一代大环内酯、伊曲康唑时间依赖性 杀菌 弱 CTIMEMIC 万古霉素、大环内酯类，林可霉素类、碳青霉烯类极小的浓度依赖与一定的时间依赖有Cmax/MIC与CTIMEMIC兼顾 第56页，此课件共69页哦抗菌药物联合应用的目的及原则抗菌药物联合应用的目的及原则l 联合应用目的联合应用目的 提高抗菌效能提高抗菌效能 降低不良反应发生降低不良反应发生 防止或减缓细菌耐药性发生防止或减缓细菌耐药性发生l 联合应用原则联合应用原则获得协同或相加作用获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌第57页，此课件共69页哦抗菌药物联合应用的合理性评价抗菌药物联合应用的合理性评价l 联合用药合理性评价联合用药合理性评价有无联合用药指征有无联合用药指征必要性必要性联合方案是否正确联合方案是否正确适宜性适宜性有无预期疗效有无预期疗效有效性有效性是否遵照费用廉价是否遵照费用廉价经济性经济性 第58页，此课件共69页哦抗菌药物的联合应用效果抗菌药物的联合应用效果l 有效联合有效联合繁殖期繁殖期/快速杀菌剂静止期杀菌剂快速杀菌剂静止期杀菌剂协同作用协同作用繁殖期杀菌剂快速杀菌剂繁殖期杀菌剂快速杀菌剂协同作用协同作用快速抑菌剂缓慢抑菌剂快速抑菌剂缓慢抑菌剂相加作用相加作用l 无效联合无效联合繁殖期繁殖期/快速杀菌剂快速抑菌剂快速杀菌剂快速抑菌剂拮抗作用拮抗作用繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂无关作用无关作用第59页，此课件共69页哦常用抗菌药物的有效联合应用常用抗菌药物的有效联合应用一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，的抗菌药物联合，增加抗菌疗效增加抗菌疗效 增加抗菌活性和增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用或应对细菌耐药，获得协同或相加作用v 青霉素类青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类头孢菌素类氨基糖苷类v 氟喹诺酮类氟喹诺酮类/糖肽类氨基糖苷类糖肽类氨基糖苷类第60页，此课件共69页哦抗菌药物的有效联合应用举例抗菌药物的有效联合应用举例l 抗铜绿假单胞菌：抗铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素氨基糖苷类酰脲类青霉素氨基糖苷类 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。用。l 治疗治疗MRSAMRSA引起的严重感染引起的严重感染：万古霉素磷霉素，万古霉素利福平万古霉素磷霉素，万古霉素利福平 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成第61页，此课件共69页哦抗菌药物的有效联合应用举例抗菌药物的有效联合应用举例l 治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染氟喹诺酮类氨基糖苷类氟喹诺酮类氨基糖苷类广谱青霉素类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氨基糖苷类三四代头孢菌素类氨基糖苷类广谱青霉素类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氟喹诺酮类三四代头孢菌素类氟喹诺酮类第62页，此课件共69页哦抗菌药物的有效联合应用举例抗菌药物的有效联合应用举例二针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合二针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合覆盖所有可能的病原菌覆盖所有可能的病原菌v 社区获得性肺炎经验治疗社区获得性肺炎经验治疗 内酰胺类大环内酯类内酰胺类大环内酯类 氟喹诺酮大环内酯氟喹诺酮大环内酯 以覆盖典型病原体和非典型病原体以覆盖典型病原体和非典型病原体v 腹腔、盆腔感染及脓肿腹腔、盆腔感染及脓肿内酰胺类氟喹诺酮硝基咪唑类内酰胺类氟喹诺酮硝基咪唑类/克林霉素克林霉素覆盖需氧菌和厌覆盖需氧菌和厌氧菌氧菌第63页，此课件共69页哦抗菌药物的有效联合应用举例抗菌药物的有效联合应用举例三三 针对同一病原菌的不同生长菌群的联合针对同一病原菌的不同生长菌群的联合 肺结核：异烟肼肺结核：异烟肼+利福平利福平+吡嗪酰胺吡嗪酰胺+链霉素链霉素四四 减少或延缓细菌耐药的联合减少或延缓细菌耐药的联合v 肺结核：异烟肼肺结核：异烟肼+利福平利福平v HPHP感染：阿莫西林感染：阿莫西林+甲硝唑甲硝唑/克拉霉素克拉霉素 甲硝唑甲硝唑+克拉霉素克拉霉素五五 降低某药毒性的联合降低某药毒性的联合v 隐球菌脑膜炎：两性霉素隐球菌脑膜炎：两性霉素B B氟胞嘧啶氟胞嘧啶 第64页，此课件共69页哦抗菌药物的优化使用策略抗菌药物的优化使用策略l 干预策略（策略性换药）l 循环治疗策略l 降阶梯治疗策略l 序贯治疗策略l 短程治疗策略第65页，此课件共69页哦优化抗生素治疗优化抗生素治疗:到位而不能越位到位而不能越位 核心思想：提高初始经验性治疗的成功率核心思想：提高初始经验性治疗的成功率 其要点包括其要点包括:v 正确的诊断和对致病病原体的估计：要充分收集病人的临床正确的诊断和对致病病原体的估计：要充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断，对流行病学资料及其规律有资料并做出合理的分析与判断，对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。充分的理解和掌握。v 充分评估宿主因素：基础疾病、某些特定感染的危险因素、不充分评估宿主因素：基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。利于感染控制的全身和局部因素等。v 参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选择药物和制定合理给药方案：所谓上选择药物和制定合理给药方案：所谓“能用简单的就不用能用简单的就不用高档的，能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用注射高档的，能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用注射的的”，提倡抗生素治疗应该是，提倡抗生素治疗应该是“到位而不越位到位而不越位”。第66页，此课件共69页哦抗菌药物耐药预警管理与策略换药抗菌药物耐药预警管理与策略换药l 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应预警通报。l 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。l 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。l 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。第67页，此课件共69页哦循环治疗策略循环治疗策略 循环应用目的循环应用目的:为减少和降低细菌耐药性的产生为减少和降低细菌耐药性的产生v 一种抗菌药物在临床上长期应用后，其细菌耐药性必然增加，一种抗菌药物在临床上长期应用后，其细菌耐药性必然增加，而停用该药一段时间后，改用其他药物，则该药的耐药性会降而停用该药一段时间后，改用其他药物，则该药的耐药性会降低。低。v 在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的轮换使用或循环使轮换使用或循环使用用，可减少细菌耐药性，如美国主张采取每半年固定使用，可减少细菌耐药性，如美国主张采取每半年固定使用1 12 2种种抗菌药物，一年半更换抗菌药物，一年半更换3 3次，同时监测细菌耐药性