病理生理学钾代谢紊乱.ppt

现在学习的是第1页，共71页病史：某病史：某男，男，4141岁，呕吐岁，呕吐4 4天，天，不能进食食物和水。不能进食食物和水。既往史：既往史：胃溃疡，服用抗酸药治疗。胃溃疡，服用抗酸药治疗。查体：查体：重病容。血压重病容。血压100/60mmHg100/60mmHg 心率心率90/min90/min 皮肤干燥、弹性差，皮肤干燥、弹性差，腱反射减弱。腱反射减弱。Case study现在学习的是第2页，共71页化验：化验：血血NaNa+145mmol/L145mmol/L Cl Cl-92mmol/L 92mmol/L K K+2.6mmol/L2.6mmol/L HCO HCO3 3-34mmol/L34mmol/L ECG:T ECG:T波低平，波低平，STST段降低段降低 抽出抽出3 3升胃内容物升胃内容物诊断：诊断：幽门梗阻幽门梗阻现在学习的是第3页，共71页1.1.摄入摄入2.2.吸收吸收(一）钾的体内分布一）钾的体内分布现在学习的是第4页，共71页现在学习的是第5页，共71页体钾体钾多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排不摄也排不摄也排肾肾消化道消化道5-10mmol5-10mmol90%90%汗汗0-10mmol0-10mmol食物食物50-120mmol50-120mmolECFECF血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾140-160140-160mmol/Lmmol/LK K+90%90%ICFICF1.4%1.4%骨钾骨钾7.67.6跨细胞液钾跨细胞液钾1 1钾的正常代谢钾的正常代谢现在学习的是第6页，共71页1.1.细胞内外液间钾移动细胞内外液间钾移动 泵泵-漏机制漏机制(pump-leak mechanism)(pump-leak mechanism)2.2.肾排钾的能力肾排钾的能力3.3.结肠的泌钾功能、皮肤排钾结肠的泌钾功能、皮肤排钾 现在学习的是第7页，共71页 1 1、钾的跨细胞转移、钾的跨细胞转移 通过钾的跨细胞转移可以迅速、准确地维持细胞外液的钾浓度。通过钾的跨细胞转移可以迅速、准确地维持细胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被称为调节钾跨细胞转移的机制被称为泵泵-漏机制（漏机制（pump-leak mechanism）泵：泵：指钠指钠-钾泵，即钾泵，即Na+-K+-ATP酶，使酶，使K+泵入细胞内；泵入细胞内；漏：漏：指钾离子顺浓度差通过各种钾离子通道转移到细胞外。指钾离子顺浓度差通过各种钾离子通道转移到细胞外。漏出量漏出量 1、细胞内外的浓度差、细胞内外的浓度差 2、K+通道的开放程度通道的开放程度现在学习的是第8页，共71页 1 1、胰岛素、胰岛素（增强NaNa+-K-K+泵，促进细胞摄钾）2 2、儿茶酚胺、儿茶酚胺（受体“+”；受体作用相反）3 3、细胞外液、细胞外液K K+（NaNa+-K-K+泵活性升高）4 4、酸碱平衡状态、酸碱平衡状态（酸中毒促进钾离子移出细 胞，碱中毒相反）5 5、细胞外液渗透压、细胞外液渗透压 （急性升高促进钾离子 自细胞内移出）6 6、剧烈运动、剧烈运动 （反复的肌肉收缩使细胞内钾外移，一般为轻度的升高血钾）现在学习的是第9页，共71页 7 7、机体总钾量、机体总钾量 （总钾量不足时，细胞外液浓度降低程度比例大于细胞内液，但是从绝对量上，细胞内钾丢失大于细胞外钾的丢失，从相对量上看，细胞外液钾浓度下降更显著。）现在学习的是第10页，共71页 肾脏排钾的过程肾脏排钾的过程 100 肾小球滤过肾小球滤过 90-95%近近端端小管重吸收小管重吸收 远远端端小管对钾排泄的调节小管对钾排泄的调节现在学习的是第11页，共71页 影响影响主主细胞泌钾的三个调节细胞泌钾的三个调节 1、基底膜的、基底膜的Na+-K+泵活性泵活性 2、管腔膜对、管腔膜对K+的通透性的通透性 3、从血液到小管腔钾的电化学梯度、从血液到小管腔钾的电化学梯度 集合管闰集合管闰细胞重吸收钾细胞重吸收钾 通过通过H H+泵泵 、或质子泵（、或质子泵（H H+-K-K+-ATP-ATP酶）酶）现在学习的是第12页，共71页NaNa+KK+NaNa+KK+小管液小管液主主 细细 胞胞血液血液现在学习的是第13页，共71页HH+KK+KK+小管液小管液闰闰 细细 胞胞血液血液现在学习的是第14页，共71页（1 1）醛固酮；醛固酮；促进排钾功效，促进排钾功效，增强泵增强泵-漏机制漏机制 （2 2）细胞外液）细胞外液K K+浓度升高；浓度升高；增强泵增强泵-漏机制漏机制 减少闰细胞的重吸收减少闰细胞的重吸收 醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加 （3 3）远曲小管中尿液流速加快；）远曲小管中尿液流速加快；使远曲小管细胞管腔面使远曲小管细胞管腔面K+浓度浓度 差增大，促进差增大，促进K+的分泌的分泌 （4 4）酸碱平衡状态；）酸碱平衡状态；H+抑制泵抑制泵-漏机制漏机制现在学习的是第15页，共71页在肾功能衰竭时，结肠成为排钾的重要在肾功能衰竭时，结肠成为排钾的重要途径（途径（3434）大量出汗经皮肤失钾（少见）大量出汗经皮肤失钾（少见）现在学习的是第16页，共71页1.1.维持新陈代谢，参与糖原和蛋白质的合维持新陈代谢，参与糖原和蛋白质的合成；成；2.2.参与渗透压和酸碱平衡的调节；参与渗透压和酸碱平衡的调节；3 3 维持细胞膜维持细胞膜静息电位静息电位和神经肌肉和和神经肌肉和心肌的正常兴奋性。心肌的正常兴奋性。H H+K K+NaNa+ATPEATPEK K+K K+通透性通透性K K+现在学习的是第17页，共71页 血清钾浓度的正常范围：血清钾浓度的正常范围：3.5mmol5.5mmol/L 低钾血症和高钾血症低钾血症和高钾血症 现在学习的是第18页，共71页低钾危险，高钾致命！低钾危险，高钾致命！一、低钾血症（一、低钾血症（Hypokalemia)Hypokalemia)定义：血清钾浓度低于定义：血清钾浓度低于3.5 mmol/L3.5 mmol/L。（一）原因和机制（一）原因和机制（causes and mechanismcauses and mechanism）1.1.钾摄入不足钾摄入不足现在学习的是第19页，共71页2.2.钾丢失过多钾丢失过多（1 1）经胃肠道失钾）经胃肠道失钾 频繁严重呕吐、腹泻，胃肠吸引及肠瘘频繁严重呕吐、腹泻，胃肠吸引及肠瘘等；等；滥用灌肠剂或缓泻剂；滥用灌肠剂或缓泻剂；体液的丧失，引起醛固酮的分泌；体液的丧失，引起醛固酮的分泌；现在学习的是第20页，共71页消化液丢失消化液丢失消化液富含钾消化液富含钾细胞外液减少，醛固酮增多细胞外液减少，醛固酮增多现在学习的是第21页，共71页（2 2）经肾失钾经肾失钾 长期使用排钾利尿药、渗透性利尿；长期使用排钾利尿药、渗透性利尿；如速尿、噻嗪类；如速尿、噻嗪类；盐皮质激素过多；盐皮质激素过多；CushingCushing综合征综合征 肾脏疾病；肾脏疾病；急性肾衰多尿期急性肾衰多尿期 肾盂肾炎等；肾盂肾炎等；肾小管酸中毒；肾小管酸中毒；型型（远端：（远端：H H+泵异常，导致泵异常，导致H H+分泌和分泌和K K+吸收障碍。）吸收障碍。）型型（近端：近曲小管吸收（近端：近曲小管吸收K K+受阻）受阻）镁缺乏；镁缺乏；影响钠泵，可导致细胞内缺钾，钾吸收减少影响钠泵，可导致细胞内缺钾，钾吸收减少现在学习的是第22页，共71页 汗液含钾量少，一般不引起低钾血症，汗液含钾量少，一般不引起低钾血症，仅在高温或高体力劳动下强劳动，又未补仅在高温或高体力劳动下强劳动，又未补钾钾理论上理论上可能引起低钾血症。可能引起低钾血症。现在学习的是第23页，共71页体钾体钾肾肾消化道消化道汗汗ECFECF血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾140-160140-160mmol/Lmmol/LK K+90%90%ICFICF1.4%1.4%骨钾骨钾7.67.6跨细胞液钾跨细胞液钾1 1食物食物现在学习的是第24页，共71页3.3.钾进入细胞内过多钾进入细胞内过多（1 1）低钾血症型周期性麻痹。）低钾血症型周期性麻痹。（2 2）过量使用胰岛素）过量使用胰岛素（3 3）急性碱中毒急性碱中毒（4 4）钡中毒、粗制棉籽油（棉酚）中毒钡中毒、粗制棉籽油（棉酚）中毒（5 5）舒喘灵）舒喘灵 钡能特异性阻断钾从细胞内流出之孔道，抑制钾外钡能特异性阻断钾从细胞内流出之孔道，抑制钾外流。流。现在学习的是第25页，共71页K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+cellcell钾进入细胞钾进入细胞现在学习的是第26页，共71页cellcellH H+K+K+K+H H+H H+K+K+K+H H+H H+H H+K+K+K+H H+H H+H H+K+K+K+H H+H H+H H+K+K+K+H H+H H+H H+碱中毒碱中毒现在学习的是第27页，共71页K+K+K+K+K+K+K+cellcell阻断钾阻断钾通道通道钡中毒钡中毒现在学习的是第28页，共71页1.1.对神经对神经-肌肉组织的影响肌肉组织的影响（1 1）主要以骨骼肌和平滑肌为主，常见下肢肌肉。肌肉）主要以骨骼肌和平滑肌为主，常见下肢肌肉。肌肉组织兴奋性降低，肌肉松弛或弛缓性麻痹。组织兴奋性降低，肌肉松弛或弛缓性麻痹。血清钾浓度为血清钾浓度为2.53.0mmol/L 时：时：四肢软弱无力四肢软弱无力 血清钾浓度血清钾浓度30ml/30ml/小时小时 2 2）途径：最好口服，如不能口服或遇紧急情况则静滴，且必须尿量）途径：最好口服，如不能口服或遇紧急情况则静滴，且必须尿量500ml500ml 3 3）剂型：低钾血症均可用）剂型：低钾血症均可用KClKCl，如低钾血症伴酸中毒则可，如低钾血症伴酸中毒则可 用用KHCOKHCO3 3，补钾纠酸，补钾纠酸 4 4）剂量：视缺钾程度而定，应定时测血钾浓度，在心电监护下进行。）剂量：视缺钾程度而定，应定时测血钾浓度，在心电监护下进行。5 5）滴速：钾浓度在）滴速：钾浓度在202040mmol/L40mmol/L为宜，滴速控制在为宜，滴速控制在101020mmol/20mmol/小时小时 6 6）补钾勿操之过急，补入的钾进入细胞内达到分布平衡，有时需）补钾勿操之过急，补入的钾进入细胞内达到分布平衡，有时需4-64-6 日，严重慢性缺钾患者有时需补钾日，严重慢性缺钾患者有时需补钾10 10 1515日以上。日以上。现在学习的是第49页，共71页定义：血浆钾浓度高于定义：血浆钾浓度高于5.5mmol/L5.5mmol/L。（一）原因和机制（一）原因和机制1.1.钾排出减少：主要是钾排出减少：主要是肾脏肾脏（1 1）急性肾衰少尿期、慢性肾衰晚期，）急性肾衰少尿期、慢性肾衰晚期，GFR GFR（2 2）盐皮质激素缺乏）盐皮质激素缺乏:（AddisonAddison病）病）（3 3）长期用潴钾类利尿剂（安体舒通）。抗醛固酮利）长期用潴钾类利尿剂（安体舒通）。抗醛固酮利尿剂尿剂现在学习的是第50页，共71页（1 1）急性酸中毒）急性酸中毒现在学习的是第51页，共71页（2 2）缺氧）缺氧缺氧缺氧ATPATP细胞膜钠细胞膜钠泵障碍泵障碍K K+进入细进入细胞胞高钾高钾细胞内钾释放入血细胞内钾释放入血酸中毒细酸中毒细胞坏死胞坏死现在学习的是第52页，共71页（3 3）组织分解组织分解，如溶血、挤压综合症。如溶血、挤压综合症。（4 4）高钾血症型周期性麻痹高钾血症型周期性麻痹，遗传性疾病遗传性疾病（5 5）糖尿病）糖尿病，胰岛素不足、酮症酸中毒，胰岛素不足、酮症酸中毒（6 6）药物的使用）药物的使用，受体阻断剂、洋地黄中受体阻断剂、洋地黄中毒，阻碍钠钾泵毒，阻碍钠钾泵 3.3.假性高钾血症假性高钾血症4.4.钾摄入过多钾摄入过多K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+cellcell现在学习的是第53页，共71页肾肾消化道消化道食物食物体钾体钾ECFECFICFICF血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾 160160mmol/Lmmol/LK K+体钾体钾90%90%多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排不摄也排不摄也排现在学习的是第54页，共71页ECFECFICFICF血钾血钾 消化道消化道食物食物肾肾K K+现在学习的是第55页，共71页（二）对机体的影响（二）对机体的影响1.1.对肌肉组织的影响对肌肉组织的影响（1 1）急性高钾血症）急性高钾血症轻度轻度高钾高钾 K K+e-Ke-K+ii差变小差变小+外外流流EmEm神经肌肉兴神经肌肉兴奋性奋性手足感觉异常、疼痛、膝健手足感觉异常、疼痛、膝健反射亢进、轻度肌肉震颤反射亢进、轻度肌肉震颤现在学习的是第56页，共71页 静息电位等于或低于阈电静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。位使细胞兴奋性降低的现象。现在学习的是第57页，共71页严重高钾严重高钾EmEm显著显著钠通道失活钠通道失活神经肌肉兴奋性反而降低神经肌肉兴奋性反而降低肌肉无力、膝键反射减弱，甚至出现呼吸肌麻痹肌肉无力、膝键反射减弱，甚至出现呼吸肌麻痹现在学习的是第58页，共71页KK+i i也升高也升高KK+i iKK+e e变化不明显变化不明显兴奋性无明显改变兴奋性无明显改变现在学习的是第59页，共71页血血K K+细胞内外细胞内外 K K+差差静息电静息电 位位与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性 低于阈电位低于阈电位 兴奋性兴奋性0 0期期NaNa+内流内流 0 0期除极化期除极化传导性传导性膜对膜对K K+通通 透性透性 4 4期期K K+外流外流 自动除极化自动除极化 自律性自律性2 2期复极期复极CaCa2+2+内流内流收缩性收缩性现在学习的是第60页，共71页2.2.对心脏的影响对心脏的影响 主要危害：引起主要危害：引起室颤室颤和和心跳停止心跳停止。（1 1）对心肌兴奋性的影响）对心肌兴奋性的影响 轻度轻度（5.5-7.05.5-7.0）：血钾迅速血钾迅速轻度升高轻度升高，心肌，心肌兴兴奋性升高奋性升高；严重严重(7.0-9.0)(7.0-9.0)：血钾迅速血钾迅速显著升高显著升高，心肌，心肌兴兴奋性降低或消失奋性降低或消失。心电图：心电图：T T波狭窄高耸（复极化波狭窄高耸（复极化3 3期加期加速），速），QTQT间期缩短。间期缩短。现在学习的是第61页，共71页（2 2）对心肌传导性的影响）对心肌传导性的影响高钾高钾静息电位负值静息电位负值期除极幅度小、速度慢期除极幅度小、速度慢传导性传导性心电图：心电图：P P波低、增宽或消失，波低、增宽或消失，PRPR间期延长，间期延长，R R波降低，波降低，QRSQRS波增宽。波增宽。现在学习的是第62页，共71页高钾高钾EmEm负值负值心肌细胞膜对钾的通透性心肌细胞膜对钾的通透性钾外流加速钾外流加速NaNa+内流相对减慢内流相对减慢期快反应细胞自动除极期快反应细胞自动除极自律性自律性现在学习的是第63页，共71页现在学习的是第64页，共71页3.3.高钾血症对酸碱平衡的影响：高钾血症对酸碱平衡的影响：代谢性酸中毒代谢性酸中毒 反常性碱性尿反常性碱性尿高钾血症引起酸中毒高钾血症引起酸中毒时，由于肾小管排时，由于肾小管排H H+减少，尿液呈碱性减少，尿液呈碱性，称为反常性碱性，称为反常性碱性尿。尿。现在学习的是第65页，共71页K+K+K+酸中毒酸中毒K+碱性尿碱性尿反常性碱性尿反常性碱性尿现在学习的是第66页，共71页(1)(1)波高尖：波高尖：3 3相相钾外向电流加速钾外向电流加速所致，在早期即可所致，在早期即可出现出现(2)P(2)P波和波和QRSQRS波幅降低，间期增宽，波幅降低，间期增宽，S S波加深：传导性波加深：传导性下降所致下降所致(3)(3)多种类型的心律失常：自律性多种类型的心律失常：自律性窦性心动过窦性心动过缓，传导性缓，传导性各种类型的传导阻滞：房室、房各种类型的传导阻滞：房室、房内、室内传导阻滞等，折返激动内、室内传导阻滞等，折返激动室颤，心室停室颤，心室停搏于舒张期搏于舒张期现在学习的是第67页，共71页现在学习的是第68页，共71页现在学习的是第69页，共71页1010 9 98 87 75 53.53.53.03.02.52.5血钾浓度血钾浓度(mmol/L)(mmol/L)normalnormal高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症现在学习的是第70页，共71页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第71页，共71页