护理不良事件报告制度课件.ppt

第1页，此课件共22页哦2 护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度 护理不良事件分级护理不良事件分级 护理不良事件分类护理不良事件分类护理不良事件登记报告与护理不良事件登记报告与处处理理护士条例之法律责任护士条例之法律责任讲课内容讲课内容第2页，此课件共22页哦3护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度 1 1、有健全的护理安全监控网络，并有效运、有健全的护理安全监控网络，并有效运行。发现或发生过失行为或产生护患争议，行。发现或发生过失行为或产生护患争议，应立即进行监控或者跟踪调查，并应立即进行监控或者跟踪调查，并及时汇及时汇报报。2 2、有切实可行的预防措施和应对策略，发、有切实可行的预防措施和应对策略，发现或发生过失行为应现或发生过失行为应立即采取有效措施立即采取有效措施，使患者和护理人员的损害、损失降至最低。使患者和护理人员的损害、损失降至最低。第3页，此课件共22页哦4护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度 3 3、疑似输液、输血、注射等药物引起的不良反应或争议、疑似输液、输血、注射等药物引起的不良反应或争议应应立即汇报立即汇报，并由，并由医患双方医患双方共同现场实物进行封存或启共同现场实物进行封存或启封，实物交封，实物交医疗机构医疗机构保存，如需检验应由双方保存，如需检验应由双方共同共同制定制定具有检验资格的检验机构进行。具有检验资格的检验机构进行。4 4、发现或发生医疗事件争议时，患者的客观护理、发现或发生医疗事件争议时，患者的客观护理记录不得涂改、伪造、隐匿、销毁，如：护理记录、记录不得涂改、伪造、隐匿、销毁，如：护理记录、体温单、医嘱单等，应在医患双方在场情况下封存体温单、医嘱单等，应在医患双方在场情况下封存或启封。或启封。5 5、有完善的护理不良事件处理流程，如报告、登记、调、有完善的护理不良事件处理流程，如报告、登记、调查、分析、评估、处理等，并严格执行。查、分析、评估、处理等，并严格执行。第4页，此课件共22页哦5护理不良事件分级护理不良事件分级根据医疗事故处理条例护理事故分为四级根据医疗事故处理条例护理事故分为四级 一级事故：一级事故：造成患者死亡、造成患者死亡、重度残疾重度残疾的；（一级甲等医疗事的；（一级甲等医疗事故：死亡；一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，故：死亡；一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。）其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。）二级事故：二级事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能功能障碍障碍的；的；三级事故：三级事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤一般功能障碍的；造成患者轻度残疾、器官组织损伤一般功能障碍的；四级事故：四级事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。造成患者明显人身损害的其他后果的。第5页，此课件共22页哦6护理不良事件分类护理不良事件分类 严重护理差错严重护理差错 一般护理差错一般护理差错 意外事件意外事件第6页，此课件共22页哦7严重护理差错：严重护理差错：1 1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程，造、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程，造成损伤、断针或者发生局部感染化肤的；成损伤、断针或者发生局部感染化肤的；2 2、手术时体位不当，造成病人体表面积、手术时体位不当，造成病人体表面积0.25%0.25%以下的皮肤瞽者以下的皮肤瞽者功能障碍（短期能够恢复的）；在皮肤消毒后手术开始前查对发功能障碍（短期能够恢复的）；在皮肤消毒后手术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位的；现接错病人、摆错体位、定错手术部位的；3 3、手术体内遗留敷料或者器械等异物，缝合后尚未离开手术室即、手术体内遗留敷料或者器械等异物，缝合后尚未离开手术室即发现取出的；发现取出的；4 4、不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化时，未及时、不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化时，未及时发现处置的；发现处置的；5 5、因医疗护理原因，造成、因医疗护理原因，造成期压疮、浅期压疮、浅度以下烫（烧）伤、度以下烫（烧）伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%0.25%以上的；以上的；6 6、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因护理不当发、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因护理不当发生坠床，增加病人痛苦的；生坠床，增加病人痛苦的；第7页，此课件共22页哦8严重护理差错：严重护理差错：7 7、错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗、错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗药物（如：麻醉药、生物制剂药物（如：麻醉药、生物制剂胰岛素等胰岛素等、氯化钾、洋地黄类、氯化钾、洋地黄类等）；等）；8 8、使用过敏性药物，未按照、使用过敏性药物，未按照药典药典规定作过敏试验即给药、规定作过敏试验即给药、或者为原有药物过敏史的（脱敏疗法除外）；或者为原有药物过敏史的（脱敏疗法除外）；9 9、静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时，未、静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积人体表面积0.25%0.25%以上，但未构成护理事故的（成人小于以上，但未构成护理事故的（成人小于2%2%、儿童、儿童小于小于5%5%）；）；1010、查对不严，输入液体有肉眼可见的霉菌团、异物，或错输血、错、查对不严，输入液体有肉眼可见的霉菌团、异物，或错输血、错打青霉素，或未做青霉素皮试注射青霉素，而发生不同程度的反应者；打青霉素，或未做青霉素皮试注射青霉素，而发生不同程度的反应者；1111、误将该灭菌面未灭菌的器械、敷料发出的；、误将该灭菌面未灭菌的器械、敷料发出的；1212、错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检、错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本，影响诊断、治疗的。组织等送检标本，影响诊断、治疗的。第8页，此课件共22页哦9一般护理差错一般护理差错：1 1、因交接班不清楚，使一般治疗中断或者遗漏的；、因交接班不清楚，使一般治疗中断或者遗漏的；2 2、打错针、发错药、做错治疗，未造成不良后果的；、打错针、发错药、做错治疗，未造成不良后果的；3 3、医嘱处理错误的，造成一般治疗错误的；、医嘱处理错误的，造成一般治疗错误的；4 4、错、漏发治疗饮食或误给禁食病人饮食并对病情造成不、错、漏发治疗饮食或误给禁食病人饮食并对病情造成不良影响，或者延误病人当日检查、治疗的；良影响，或者延误病人当日检查、治疗的；5 5、因管理不善，致使抢救工作中发生抢救器材失灵，延误救治、因管理不善，致使抢救工作中发生抢救器材失灵，延误救治的；的；6 6、采取胸水、腹水、血液、体液标本时，因各种原因需重新采取，、采取胸水、腹水、血液、体液标本时，因各种原因需重新采取，但未影响诊断治疗的；但未影响诊断治疗的；第9页，此课件共22页哦10一般护理差错一般护理差错：7 7、术前备皮划破皮肤，影响手术按时进行的；、术前备皮划破皮肤，影响手术按时进行的；8 8、术后伤口内或者体腔内留置纱条、引流管，未按规定时间取出，、术后伤口内或者体腔内留置纱条、引流管，未按规定时间取出，或者因处理不当，导致病人引流管、气管插管等各种或者因处理不当，导致病人引流管、气管插管等各种导管脱出导管脱出，经紧急处理后，无不良后果的；经紧急处理后，无不良后果的；9 9、已灭菌器械包内主要器械不全，清洗不净，或者灭菌器械过期，、已灭菌器械包内主要器械不全，清洗不净，或者灭菌器械过期，已发给使用单位但未使用的；已发给使用单位但未使用的；1010、静脉输液、化疗、静脉输液、化疗或者或者注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积0.25%0.25%以下的；以下的；1111、由于管理不当、业务不熟悉或者未按常规、制度操作，造成、由于管理不当、业务不熟悉或者未按常规、制度操作，造成病人意外损伤，但未有严重不良后果的。病人意外损伤，但未有严重不良后果的。第10页，此课件共22页哦11意外事件：意外事件：差错事故防范中未列入差错范畴的事件。差错事故防范中未列入差错范畴的事件。第11页，此课件共22页哦12护理不良事件登记报告与护理不良事件登记报告与处处理理（一）报告程序（一）报告程序 1 1、发生护理差错，当事人必须在、发生护理差错，当事人必须在2424小时内小时内报告护士长，护士长了解情况后及时报告报告护士长，护士长了解情况后及时报告护理部。护理部。3 3天内病区组织召开护理差错分析天内病区组织召开护理差错分析会，分析发生原因和管理上的漏洞，吸取会，分析发生原因和管理上的漏洞，吸取教训，制订整改措施。一周内护士长赶写教训，制订整改措施。一周内护士长赶写护理差错、事故报告表护理差错、事故报告表，与病区护理，与病区护理差错分析会原始记录复印件一并交护理部差错分析会原始记录复印件一并交护理部备案。逾期未按上述程序处置，作隐匿不备案。逾期未按上述程序处置，作隐匿不报处理，凡经举报查实，将追究科室领导报处理，凡经举报查实，将追究科室领导及当事人的责任。及当事人的责任。第12页，此课件共22页哦13护理不良事件登记报告与护理不良事件登记报告与处处理理 2 2、发生（或疑似）护理事故时，当事人应、发生（或疑似）护理事故时，当事人应立即向本科室领导及医务处、护理部报告，立即向本科室领导及医务处、护理部报告，医务处或护理部应及时逐级报告。一经确医务处或护理部应及时逐级报告。一经确定为护理事故，科室在一周内填好定为护理事故，科室在一周内填好医疗医疗事故报告表事故报告表报医务处（或护理部）。对报医务处（或护理部）。对隐匿事故不报或不接时报告者，要追究科隐匿事故不报或不接时报告者，要追究科主任或护士长及当事人责任。主任或护士长及当事人责任。第13页，此课件共22页哦14护理不良事件登记报告与处理护理不良事件登记报告与处理（二）处理程序（二）处理程序 1、病区建立护理差错登记本，对护理工作中发生的护理差错或堵塞的护理差错作如实登记，护士长每月分析、讲评和护理安全教育。对护理差错堵塞和发生者酌情奖惩，并记入个人护理工作与业务考核档案。每月以书面形式将护理差错的发生和堵塞情况上报护理部。第14页，此课件共22页哦15护理不良事件登记报告与处理护理不良事件登记报告与处理 2、护理部建立全院护理差错、事故登记档案，并设专人管理。根据护理差错发生的情节、性质与后果的严重程度，全面分析，既要注意责任因素，以要考虑技术因素和难以预料的意外情况，实事求是地提出定性和处理意见，并纳入病区护理单元纯净考评。第15页，此课件共22页哦16护理不良事件登记报告与处理护理不良事件登记报告与处理（三）奖惩程序（三）奖惩程序 护理事故扣50分，严重护理差错扣1020分；一般护理差错扣510分，护士长（或代理护士长）隐匿不报，根据差错、事故程度扣个人季度或半年奖金（合同制护士长同时扣除岗位职务补贴）。第16页，此课件共22页哦17非处罚性护理不良事件登记报告与处理非处罚性护理不良事件登记报告与处理 1 1、护理部鼓励病区积极报告威胁病人安全的不良事、护理部鼓励病区积极报告威胁病人安全的不良事件。件。2 2、发生护理不良事件后，根据临床实际情况，分析、发生护理不良事件后，根据临床实际情况，分析存在的问题，第一时间采取有效补救措施。存在的问题，第一时间采取有效补救措施。3 3、主动填写病区、主动填写病区护理差错登记本护理差错登记本和和护理差错、事护理差错、事故报告表故报告表，其中，其中护理差错、事故报告表护理差错、事故报告表在在2424小时小时内（双休日内（双休日4848小时）上交护理部备案。小时）上交护理部备案。第17页，此课件共22页哦18非处罚性护理不良事件登记报告与处理非处罚性护理不良事件登记报告与处理 4 4、针对发生的不良事件，护士长应当定期作分析、针对发生的不良事件，护士长应当定期作分析、讲评和护理安全教育。讲评和护理安全教育。5 5、非处罚性护理不良事件包括：（、非处罚性护理不良事件包括：（1 1）病人识别错误；）病人识别错误；（2 2）输血意外；（）输血意外；（3 3）用药错误；（）用药错误；（4 4）呼吸机使用相关）呼吸机使用相关不良事件；（不良事件；（5 5）病人院内自杀、走失；（）病人院内自杀、走失；（6 6）静脉输）静脉输液意外；（液意外；（7 7）烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫）烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤；（伤；（8 8）跌倒事件；（）跌倒事件；（9 9）管路事件：管路滑脱、自）管路事件：管路滑脱、自拔事件；（拔事件；（1010）院内感染相关事件：可疑感染事件；）院内感染相关事件：可疑感染事件；（1111）病人约束事件：不适当约束导致的不良事件；）病人约束事件：不适当约束导致的不良事件；（1212）意外针刺伤；（）意外针刺伤；（1313）其它意外事件：非上列之异）其它意外事件：非上列之异常事件。常事件。6 6、对科室主动上报的不良护理事件，护理部将酌情给、对科室主动上报的不良护理事件，护理部将酌情给与处理。与处理。第18页，此课件共22页哦19护士条例之法律责任护士条例之法律责任 护士执业违法的处罚护士执业违法的处罚 第三十一条：第三十一条：护士在执业活动中有下列情护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其告；情节严重的，暂停其6 6个月以上个月以上1 1年以年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：士执业证书：第19页，此课件共22页哦20护士条例第三十一条护士条例第三十一条（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例十七条的规定提出或者报告的；规定，未依照本条例十七条的规定提出或者报告的；（三）泄露患者隐私的；（三）泄露患者隐私的；（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。有关规定承担法律责任。第20页，此课件共22页哦第21页，此课件共22页哦感谢大家观看感谢大家观看第22页，此课件共22页哦