抑郁障碍的快速诊断和药物治疗讲稿.ppt

9/7/20221第一页，讲稿共四十四页哦9/7/20222l抑郁障碍的临床表现抑郁障碍的临床表现l抑郁障碍的识别与诊断抑郁障碍的识别与诊断l抑郁障碍的药物治疗抑郁障碍的药物治疗第二页，讲稿共四十四页哦9/7/20223第三页，讲稿共四十四页哦9/7/20224l抑郁症：重性抑郁障碍（MDD)心境恶劣障碍（Dysthymia)l抑郁障碍：MDD Dysthymia 其他(未标明的抑郁障碍)（经前期抑郁、达不到症状标准的轻抑、达不到时间标准的短暂性抑郁、难以判断原发或继发躯体疾病的抑郁、伴有抑郁的适应性障碍等）第四页，讲稿共四十四页哦9/7/20225l丧失兴趣、无愉快感l精力减退或疲乏感l精神运动性迟滞或激越l自我评价过低，自责，内疚l联想困难，或自觉思考能力下降l反复出现想死的念头，或自杀、自伤l睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多l食欲降低，或体重明显减轻l性欲减退症状：症状：以情绪低落为主，并至少有下述症状中的以情绪低落为主，并至少有下述症状中的4 4 项项第五页，讲稿共四十四页哦9/7/20226严重度：严重度：社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果病程：病程：至少持续 2 周第六页，讲稿共四十四页哦9/7/20227缺乏动力缺乏动力情绪低落情绪低落兴趣缺乏兴趣缺乏易疲乏易疲乏持续持续2 2周以上周以上第七页，讲稿共四十四页哦9/7/20228第八页，讲稿共四十四页哦9/7/20229l可能为抑郁症的信号：反复出现的疲劳感严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统、心血管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状早先曾患过抑郁症服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Tylee et al 2003;Tylee et al 2005;Burack&Carpenter 2008)第九页，讲稿共四十四页哦9/7/202210l女性患病率高，情感流露明显；l少年不易被觉察，易忽视；l青年易被误会，不愿承认；l老年躯体症状多，易误诊；l学生易误诊为能力低下；l离婚者缺乏社会支持，易罹患；(Marks et al.2006)第十页，讲稿共四十四页哦9/7/202211抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问1.1.你睡眠好吗？你睡眠好吗？许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现眠的主要表现是入睡困难，眠浅多梦，易惊是入睡困难，眠浅多梦，易惊醒，还是早醒（凌晨醒，还是早醒（凌晨2 23 3点便醒来，再入睡困难点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。第十一页，讲稿共四十四页哦9/7/202212抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问2.你这段时间心情如何？遇到什么事没有？你这段时间心情如何？遇到什么事没有？虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为主虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。时表现出悲泣、痛苦和流泪。第十二页，讲稿共四十四页哦9/7/202213抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问3.3.你感觉自己跟以前相比有什么不同吗？你感觉自己跟以前相比有什么不同吗？许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部“生生了锈的机器，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人了锈的机器，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人对许对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。出）、精力、能力缺乏、丧失信心。第十三页，讲稿共四十四页哦9/7/202214抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问4.你有过不想活的念头吗？你有过不想活的念头吗？对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐吞吞吐吐”、“难以启齿难以启齿”或或“欲言又止欲言又止”变为变为“一吐为快一吐为快”，病人往往会把压抑在内心深处的，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其“理理智智”，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。时包括家人都难以发现病人的内心活动。第十四页，讲稿共四十四页哦9/7/202215抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问5.5.注意观察注意观察 详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和“察言观色察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。第十五页，讲稿共四十四页哦9/7/202216l24-HAMD：35 重度抑郁lSDS（标准分）：（标准分）：53 分界值 5362 轻度抑郁 6372 中度抑郁 73 重度抑郁第十六页，讲稿共四十四页哦9/7/202217第十七页，讲稿共四十四页哦9/7/202218l提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率率和自杀率l提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈上的治愈l预防复发预防复发第十八页，讲稿共四十四页哦9/7/202219药物治疗药物治疗ECTECT治疗治疗心理治疗心理治疗第十九页，讲稿共四十四页哦9/7/202220 原则原则-诊断确切诊断确切-全面考虑患者症状特点，个体化合理用药全面考虑患者症状特点，个体化合理用药-剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性反应减至最小，提高服药依从性-小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（疗程（4 46 6周）周）第二十页，讲稿共四十四页哦9/7/202221第二十一页，讲稿共四十四页哦9/7/202222第二十二页，讲稿共四十四页哦9/7/202223全程治疗全程治疗第二十三页，讲稿共四十四页哦9/7/202224l临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7HAMD7）l复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMDHAMD减分率减分率50%50%）或达到）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃燃l复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发 区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义念颇重要，对临床有指导意义第二十四页，讲稿共四十四页哦9/7/202225l控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈l建议建议l药物治疗一般药物治疗一般2 24 4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期”为为 10102020天天l患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗6 68 8周无效，改用其他作用机制不同的药周无效，改用其他作用机制不同的药物物可能有效可能有效第二十五页，讲稿共四十四页哦9/7/202226第二十六页，讲稿共四十四页哦9/7/202227l维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发l建议建议首次发作首次发作:6-8 6-8 个月个月2 2次发作次发作:3-5 3-5 年年2 2次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗l维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象密切监测复燃的早期征象l一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗第二十七页，讲稿共四十四页哦9/7/202228 第二十八页，讲稿共四十四页哦9/7/202229l1 1、三环类：影响中枢单胺类递质，缺少特异性，对、三环类：影响中枢单胺类递质，缺少特异性，对NENE作用大于作用大于5-HT5-HT，疗效，疗效70%70%。*缺点：缺点：30%30%病人无效病人无效明显抗胆硷不良反应，降低依从性明显抗胆硷不良反应，降低依从性心脏毒性（奎尼丁样作用，心脏毒性（奎尼丁样作用，STST，T T低平，束支传导阻滞，低平，束支传导阻滞，心速等）心速等）起效慢，起效慢，2 2周以上周以上使用不方便（剂量调整）使用不方便（剂量调整）*方法：小量开始，逐渐增量、治疗量为方法：小量开始，逐渐增量、治疗量为200-200-300mg/300mg/日（如：多虑平）日（如：多虑平）第二十九页，讲稿共四十四页哦9/7/202230l2 2、SSRISSRI：*疗效与疗效与TCATCA相似，主要作用于相似，主要作用于5-HT5-HT*副反应小，尤其是对心脏影响小，安全性增高副反应小，尤其是对心脏影响小，安全性增高*抗胆硷作用小，依从性增高抗胆硷作用小，依从性增高*不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖*不降低抽搐阈，很少促发癫痫不降低抽搐阈，很少促发癫痫*半衰期长，服法方便半衰期长，服法方便*抑制抑制5-HT5-HT回收，出现食欲下降，恶心，焦虑回收，出现食欲下降，恶心，焦虑失眠等失眠等第三十页，讲稿共四十四页哦9/7/202231l选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)Inhibitors,SSRIs)的应用于临床，极大地改善了抑郁症的治疗，而的应用于临床，极大地改善了抑郁症的治疗，而且推动了全医学界和人们对抑郁症诊治的认识。且推动了全医学界和人们对抑郁症诊治的认识。l1988-19981988-1998年之间被引入美国市场，目前共有年之间被引入美国市场，目前共有5 5种种SSRIsSSRIs（按出现按出现顺序）：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明和西酞普兰顺序）：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明和西酞普兰l目前上市的目前上市的5 5种种SSRIsSSRIs，药理机制基本相同，但化学结构、药效学、药代学，药理机制基本相同，但化学结构、药效学、药代学不近相同，临床应用有所侧重不近相同，临床应用有所侧重,安全性和耐受性也不相同。安全性和耐受性也不相同。第三十一页，讲稿共四十四页哦9/7/202232a.a.去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对CYPCYP酶的阻滞作用，使得半衰期延长酶的阻滞作用，使得半衰期延长b.b.高剂量高剂量200mg200mg时时陈彦方陈彦方 新编临床精神药物手册新编临床精神药物手册氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰药物代谢的药物代谢的自我抑制作自我抑制作用用有有有有(弱弱 )有有无无无无半衰期半衰期(天天)24(715)24(715)a a0.510.51 1 11 11.51.5达到稳态血达到稳态血浓度时间浓度时间(天天)30-6030-603-53-54-54-54-54-56-76-7是否为线性是否为线性动力学动力学NoNoNoNoNoNoYesYesb bYesYes第三十二页，讲稿共四十四页哦9/7/202233OverallUnique spectrum of activityRate of responselSafety(安全性)lTolerability(耐受性)lEfficacy(疗效)lPayment(费用)lSimplicity(简单性)Sheldon H.PreskornOutpatient Management of Depression:A Guide for the PractitionerTherapeutic index Drug-drug interactions第三十三页，讲稿共四十四页哦9/7/202234l 过量安全性：过量安全性：三环类抗抑郁剂可以阻断钠离子快速通道，而且在治三环类抗抑郁剂可以阻断钠离子快速通道，而且在治疗剂量十倍时就可出现，因此大剂量下易导致心脏传疗剂量十倍时就可出现，因此大剂量下易导致心脏传导阻滞甚至致死性心律失常。导阻滞甚至致死性心律失常。其它新型抗抑郁剂如丁胺苯丙酮会增加惊厥发作的风险。其它新型抗抑郁剂如丁胺苯丙酮会增加惊厥发作的风险。l 药物相互作用药物相互作用SNRISNRI如万拉法新会升高血压。如万拉法新会升高血压。氟西汀，帕罗西汀强烈抑制氟西汀，帕罗西汀强烈抑制2D62D6酶，提高抗心律失常药，酶，提高抗心律失常药，阻断剂，抗精神病药，三环类抗抑郁剂的浓度。阻断剂，抗精神病药，三环类抗抑郁剂的浓度。第三十四页，讲稿共四十四页哦9/7/2022350 0（0 0）（）（）（）（）CYP3A4CYP3A4钙通道阻滞剂，华法令，钙通道阻滞剂，华法令，大环内酯类抗生素，抗组大环内酯类抗生素，抗组胺药胺药0 0（0 0）（）（）（）（）CYP2E1CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇茶碱，乙酰氨基酚，乙醇0 0（）（）（）（）（）（）CYP2D6CYP2D6抗心律失常药，抗心律失常药，b b受体阻滞受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类剂，抗精神病药，阿片类，三环类，三环类0 0（0 0）/（/）/（/）CYP2C19CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲华法令，甲苯磺丁脲0 0（0 0）（）（）（）（）CYP2C9CYP2C9甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲（0 0）（）（）（）（）CYP1A2CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，西酞普兰西酞普兰（去甲基代谢物（去甲基代谢物）氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林（去甲舍曲林（去甲舍曲林）氟西汀氟西汀（去甲氟西汀（去甲氟西汀）代谢酶代谢酶(常见底物常见底物)0=0=少或无抑制少或无抑制;+=;+=轻度抑制轻度抑制;+=;+=中度抑制中度抑制;+=;+=强抑制强抑制;-=-=不详不详第三十五页，讲稿共四十四页哦9/7/202236l 急性耐受性问题：药物作用的靶点越多，产生的不良反急性耐受性问题：药物作用的靶点越多，产生的不良反应也越多。应也越多。l 急性耐受性导致依从性的影响，直接影响治疗的成功性急性耐受性导致依从性的影响，直接影响治疗的成功性依从性提高，可以保证疗效发挥依从性提高，可以保证疗效发挥l 长期耐受性问题：长期维持预防复发长期耐受性问题：长期维持预防复发第三十六页，讲稿共四十四页哦9/7/202237 SSRI的不同选择性决定彼此疗效和副反应的差异Stahl SM,J Clin Psychiatry Stahl SM,J Clin Psychiatry 20012001西酞普兰西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀氟伏沙氟伏沙明明舍曲林舍曲林第三十七页，讲稿共四十四页哦9/7/202238心脏心脏直立性低血压直立性低血压 高血压高血压心脏传导阻滞心脏传导阻滞心动过速心动过速泌尿生殖器泌尿生殖器勃起障碍勃起障碍 射精困难射精困难性感缺乏性感缺乏 持续勃起持续勃起中枢神经系统中枢神经系统眩晕眩晕 头痛头痛 震颤震颤镇静镇静 嗜睡嗜睡 失眠失眠认知损害认知损害 神经质神经质 食欲不振食欲不振 饱感饱感胃肠道胃肠道恶心恶心 便秘便秘呕吐呕吐 消化不良消化不良腹泻腹泻自主神经系统自主神经系统口干口干 尿潴留尿潴留视力模糊视力模糊 发汗发汗第三十八页，讲稿共四十四页哦9/7/202239l迅速缓解病情：迅速缓解病情：l总体疗效；总体疗效；l独特的作用谱；独特的作用谱；l有效率；有效率；l在易复发期能维持病情缓解，预防复发在易复发期能维持病情缓解，预防复发第三十九页，讲稿共四十四页哦9/7/202240l 对起效的判断对起效的判断;l有些双盲研究显示一些抗抑郁剂（如：三环类抗抑郁有些双盲研究显示一些抗抑郁剂（如：三环类抗抑郁剂（氯丙米嗪）、米氮平、万拉法新）比其它抗抑郁剂（氯丙米嗪）、米氮平、万拉法新）比其它抗抑郁剂优越，但由于其副作用相当也较多，病人脱落率也剂优越，但由于其副作用相当也较多，病人脱落率也较高，因此会抵消其疗效的优势。较高，因此会抵消其疗效的优势。l高疗效可能是高疗效可能是“清洗清洗”的结果。的结果。第四十页，讲稿共四十四页哦9/7/202241l 一般而言，抗抑郁剂的起效通常在一般而言，抗抑郁剂的起效通常在2 2周后，周后，有报道某些抗抑郁剂有报道某些抗抑郁剂l 一般建议使用一种抗抑郁剂至少四周，而一般建议使用一种抗抑郁剂至少四周，而不换药或加量。不换药或加量。第四十一页，讲稿共四十四页哦9/7/202242l靶症状？靶症状？心境低落心境低落 睡眠障碍睡眠障碍 焦虑情绪焦虑情绪l5050以上的一种以上的一种SSRISSRI治疗无效的患者治疗无效的患者换用另外一种换用另外一种SSRISSRI会获得疗效会获得疗效l5050的接受的接受SSRISSRI治疗无效的患者换用治疗无效的患者换用TCATCA类会起效类会起效 第四十二页，讲稿共四十四页哦9/7/202243l 起始量即是治疗量（无需滴定）；起始量即是治疗量（无需滴定）；l 很容易选择合适的治疗剂量；很容易选择合适的治疗剂量；l 在治疗前及治疗中，无需特殊化验检查监测药物在治疗前及治疗中，无需特殊化验检查监测药物毒性；毒性；l 可以每日一次给药；可以每日一次给药；第四十三页，讲稿共四十四页哦9/7/2022感谢大家观看感谢大家观看第四十四页，讲稿共四十四页哦