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癌痛的早期治疗及护理现在学习的是第1页，共67页癌痛的早期治疗 云南省曲靖市第一人民医院肿瘤科 李凤英 云南省曲靖市第一人民医院肿瘤科 李凤英 肿瘤科 李凤英 云南省曲靖市第一人民医院肿瘤科 李凤英2016年4月30 日现在学习的是第2页，共67页肿瘤科目录目录癌痛的概念和分类1癌痛的治疗时机选择2癌痛的治疗及药物选择3癌痛治疗的剂量滴定4曲靖市第一人民医院现在学习的是第3页，共67页 什么是癌痛什么是癌痛?n短暂或长时的，或轻或重n影响或累及一个或多个器官、系统n每个病人的疼痛是独特的对癌痛的了解越多，对你自身的帮助越大现在学习的是第4页，共67页癌痛的来源手术后疼痛残肢痛幻肢痛 便秘(阿片类药物引起的)放射后炎症/纤维化粘膜炎、口腔炎化疗相关的神经毒性骨坏死关节炎头痛伴随糖尿病其他伴随疾病癌症引起的疼痛因治疗癌症引起的疼痛癌症相关疼痛或功能异常其他疾病引起的疼痛癌痛褥疮肌肉痉挛便秘淋巴水肿带状疱疹后遗神经痛肺栓塞感染现在学习的是第5页，共67页 癌症病人为什么会痛？1.肿瘤直接压迫、刺激神经 2.肿瘤骨骼转移 3.肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激 4.肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛 5.手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛 6.心理因素 癌症类型、疾病程度或阶段、病人的耐受性现在学习的是第6页，共67页 WHOWHO的疼痛分级标准的疼痛分级标准n0级：指无痛。n1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。n2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。n3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。157现在学习的是第7页，共67页 n持续痛 整日连续不断。n爆发痛 在规律用药的情况下，突现的疼痛，数以分计或小时计，可一日数次。癌痛 分类现在学习的是第8页，共67页 I 急性癌症相关疼痛 n IA 肿瘤相关疼痛 n IB 抗肿瘤治疗导致的疼痛 II慢性癌症相关疼痛 3月.nIIA 肿瘤生长导致的慢性疼痛 nIIB 抗肿瘤治疗导致的慢性疼痛 III并存的慢性疼痛 癌痛分类现在学习的是第9页，共67页癌痛治疗的现代观念-早n强调尽早止痛，防止神经敏华n急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化n慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个延续的过程损伤刺激修复1月3月3月急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛疼痛是一个延续的过程现在学习的是第10页，共67页神经敏化的表现神经敏化的表现n1.患者“刺激疼痛曲线左移n2.痛阈降低，主要表现为疼痛过敏和触诱疼痛”。现在学习的是第11页，共67页Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage.2004;27(5):409-16.100例晚期癌症(轻中度癌痛)患者，随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组。强阿片治疗组平均VAS评分降低2.61分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.92分。早期应用阿片控制癌痛，早期应用阿片控制癌痛，VAS评分下降评分下降更显著更显著早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳WHO三阶梯治疗组(n=48)强效阿片类药物治疗组(n=44)VAS平均变化值VAS：视觉模拟评分现在学习的是第12页，共67页早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月新英格兰医学杂志Temel JS,et al.N Engl J Med.2010;363(8):733-42早期控制癌痛及相关症状，显著延长生存期 151例转移性非小细胞肺癌患者，随机分为早期姑息联合标准抗肿瘤治疗和单独标准抗肿瘤治疗组。其中联合治疗组患者中位生存期，较标准抗肿瘤治疗组延长2.7个月。标准抗肿瘤治疗(n=74)早期姑息治疗+标准抗肿瘤治疗(n=77)中位生存时间(月)现在学习的是第13页，共67页癌痛控制是癌痛控制是NCCN早期姑息治疗的重早期姑息治疗的重要组成部分要组成部分贯穿癌症治疗全程I、抗癌治疗与姑息治疗(对症支持)相结合II、姑息治疗为主,减轻痛苦,提高生活质量III、终末期治疗及善终服务NCCN：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗 阶段作用及内涵现在学习的是第14页，共67页结论结论癌痛应早期干预治疗！阻断恶性循环！改善生存质量！延长生存期！现在学习的是第15页，共67页WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置抗肿瘤治疗姑息性放疗辅助性药物物理性疗法社会心理疗法神经阻断，姑息手术，与部分切除术，1-5%硬膜外和鞘内止痛药2-6%静脉和皮下用药5-20%口服及其他无创给药方式75-80%现在学习的是第16页，共67页树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法过去(错误的)基本上是放弃的态度无任何工作可做即使做些工作，也是徒劳无益道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛现在正确的应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明疼痛可以完全缓解癌痛90%以上可完全缓解疼痛应给以满意的控制要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解现在学习的是第17页，共67页WHO三阶梯止痛原则来历n1980年n1982年n1986年n1990年WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广现在学习的是第18页，共67页2011年卫生部医政司关于印发年卫生部医政司关于印发癌痛规癌痛规范化治疗示范病房标准（范化治疗示范病房标准（2011年版）年版）的通知的通知现在学习的是第19页，共67页三阶梯止痛方案的疗效 可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。现在学习的是第20页，共67页药物治疗癌痛的目标n有效控制疼痛n无不可接受的副作用n使用方便n依从性高n提高生活质量李同度：疼痛的药物治疗现在学习的是第21页，共67页治疗药物的选择治疗药物的选择n何时何类药物治疗？n阿片类药物地位如何？现在学习的是第22页，共67页药品半衰期（h）常用剂量（mg/4-6h）用药途径主要不良反应最大剂量（mg/d）阿司匹林*232501000口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛235001000口服肝肾毒性4000布洛芬2200-400口服胃肠反应、血小板减小1600消炎痛232550口服消化道反应、头痛、头晕200 直肠粒细胞、血小板减少、过敏100萘普生1214250500（bid）口服胃肠反应 加合百服宁212片口服肝肾毒性8片意施丁=2575/12h口服胃肠道反应200萘丁美酮V241000/24h（睡前）口服与阿司匹林交叉过敏、轻度胃肠反应2000氯诺昔康V（可塞风）358mg bid-qid口服轻度胃肠反应1632双氯芬酸钠1250mg tid口服胃肠反应（钾）25mg qd-bid直肠头昏、头痛、过敏 美洛昔康V207.5-15mg/d口服轻度胃肠反应15塞来昔布V812200mg/24h口服轻度胃肠反应400现在学习的是第23页，共67页机制机制n抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：本身就是致痛物质；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；n中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；5HT机理；兴奋氨基酸受体机理n这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。非甾体抗炎药(NSAIDS)现在学习的是第24页，共67页现在学习的是第25页，共67页分类 常用有效剂量(mg/4-6h)给药途径 主要副作用 可待因 30起 口服 轻度恶心、便秘、呕吐30 肌注 头痛、头晕氨芬待因（扑热息痛500mg+可待因8.4mg）1-2片口服 轻度胃肠道刺激、肝功异常氨芬待因号（扑热息痛300mg+可待因15mg）1-2片口服 轻度胃肠道刺激、肝功异常双氢可待因*30-60口服 偶见恶心呕吐、便秘、头晕路盖克（扑热息痛500mg+双氢可待因10mg）1-2片口服 轻度胃肠道刺激、肝功异常强痛定30-60口服 偶见恶心50-100肌注 眩晕、困倦曲马多 50-100 口服 头晕、恶心、呕吐、多汗、嗜睡、排尿困难肌注 少见皮疹，血压下降泰勒宁（扑热息痛500mg+羟考酮5mg）1片口服 现在学习的是第26页，共67页盐酸吗啡 5-30mg/q4h-q6h口服 便秘、呕吐、恶心10mg/q4h-q6h肌注、皮下嗜睡、排尿困难、呼吸抑制硫酸吗啡控释片10-30mg q12h口服 同上盐酸吗啡控释片10-30mg q12h口服 同上芬太尼透皮贴剂25-75ug/h透皮给药，贴剂与吗啡相似，但程度轻美沙酮10-20mg/次口服 与吗啡相似盐酸羟考酮控释片10mg q12h口服 与吗啡相似现在学习的是第27页，共67页WHO世界卫生组织WHO认为吗啡用量是衡量各国癌痛治疗改善状况的重要指标癌痛治疗核心药物硫酸吗啡现在学习的是第28页，共67页世界吗啡消耗量2002年达到0.195mg/人现在学习的是第29页，共67页医用吗啡的研究与发展现在学习的是第30页，共67页硫酸吗啡缓释片的药代特点n服药后1.5小时起效,2-3小时达峰n血浆消除半衰期为3.5-5小时n24小时达到稳态血药浓度时间n一次给药作用可持续12小时n口服生物利用度：3817%现在学习的是第31页，共67页按阶梯给药1口服给药2按时给药3个体化给药4注意具体细节5WHO三阶梯止痛原则现在学习的是第32页，共67页 按阶梯给药按阶梯给药n 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯n 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物n 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛n 二阶梯弱化；短效阿片灵活滴定（二阶梯弱化；短效阿片灵活滴定（NCCN)NCCN)n 第一、二阶梯用药有“天花板效应”n 以吗啡为代表的第三阶梯药物，以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应无天花板效应”1WHO三阶梯止痛原则现在学习的是第33页，共67页按阶梯给药（按阶梯给药（NCCNNCCN弱化二阶梯）弱化二阶梯）一阶梯 轻度疼痛二阶梯 中度疼痛三阶梯重度疼痛NSAIDs药物 阿斯匹林、扑热息痛曲马多 弱阿片药物辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）可待因片强阿片药物(无天花板效应)辅助性药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）现在学习的是第34页，共67页2013版 NCCN成人癌痛指南 弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多u可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等；u相当一部分人群不进行此代谢，可待因无法发挥镇痛作用；对于这类人群应避免使用可待因。现在学习的是第35页，共67页WHO 三阶梯的更新三阶梯的更新现在学习的是第36页，共67页 口服给药口服给药u尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径；u能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径。2WHO三阶梯止痛原则现在学习的是第37页，共67页按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。WHO三阶梯止痛原则3现在学习的是第38页，共67页个体化给药个体化给药u对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量；u凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量；u对每个患者均应进行剂量滴定，应从小剂量开始，逐渐增加剂量，直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。4现在学习的是第39页，共67页 注意具体细节注意具体细节u监测用药效果和身体反应u尽可能减少药物不良反应u提高镇痛治疗效果5现在学习的是第40页，共67页 关于剂量滴定关于剂量滴定u阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定剂量滴定。u对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当达到理想止痛及安全水平可考虑换用等效长效制剂。u对于已使用阿片类药物治疗对于已使用阿片类药物治疗，疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物缓控释制剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类用于治疗爆发痛爆发痛。爆发痛指在用阿片类药物治疗的前提下，在稳定持续疼痛的基础上,出现的短暂而剧烈的疼痛。现在学习的是第41页，共67页用过阿片类用过阿片类未用过阿片类5-15mg短效吗啡或等效成分2-5mg短效吗啡或等效成分计算24h总剂量给予10-20%评分未变或增加加50-100%如2-3剂后效不佳,考虑静脉滴定或再次全面评估评分4-6给予当前剂量60分钟后再评价评分0-3分按需给予当前剂量；2-3h后再评估；最终确定有效剂量60分钟后再评价给予当前剂量评分4-6评分未变或增加加50-100%如2-3剂后效不佳，考虑其他策略或再次全面评估60分钟后再评价15分钟后再评价未用过阿片类口 服静脉快速滴定法快速滴定法疼痛评分4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）现在学习的是第42页，共67页辅助药物应用辅助药物应用u在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于任何阶段。抗抑郁药抗抑郁药阿米替林对浅表烧灼痛有效；抗惊厥药抗惊厥药对针刺样疼痛有效；皮质激素皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用；精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药可改善患者的精神心理症状。现在学习的是第43页，共67页特殊疼痛的处理特殊疼痛的处理u 神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：阿片类+加巴喷丁 300 mg，3次/日；或小剂量氯胺酮 15-20mg/次。u骨转移疼痛：骨转移疼痛：阿片类+双磷酸盐+非甾体 有神经压迫时：加用激素现在学习的是第44页，共67页在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分4分的疼痛爆发性疼痛通常使用即释吗啡常用的剂量：前24小时总量的10%20%爆发性疼痛现在学习的是第45页，共67页在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑减量。减 量减量的幅度为25%50%。现在学习的是第46页，共67页吗啡类止痛药的不良反应发生率现在学习的是第47页，共67页 阿片类药物的副作用及其处理阿片类药物的副作用及其处理u预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始；u阿片类用药全疗程长期预防便秘；u个体化滴定剂量避免出现过度镇静；u备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮。现在学习的是第48页，共67页吗啡止痛会成瘾么？吗啡止痛会成瘾么？正确区分耐药性身体依赖性精神依赖性现在学习的是第49页，共67页耐药性 疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain现在学习的是第50页，共67页身体依赖n身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状n身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免n身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物现在学习的是第51页，共67页心理依赖 心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药 精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因大量研究表明使用吗啡止痛时，成瘾极少发生WHO 1996,luturrist 1989现在学习的是第52页，共67页 耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物时出现正常的药理学反应。不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。Warfild CA Postgrade Med J.1991;67(supple):s9-s13现在学习的是第53页，共67页 为什么不推荐盐为什么不推荐盐酸哌替啶酸哌替啶u止痛作用欠佳 等效止痛剂量 口服 胃肠外 吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 哌替啶 300mg q2-3h 100mg q3h u哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应现在学习的是第54页，共67页人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又受到刺激，会产生更多的阿片受体，从临床角度来讲，100占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克。所以说，在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制，即所谓“无天花板效应”。现在学习的是第55页，共67页 吗啡可以用到多大剂量吗啡可以用到多大剂量n迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导n由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在60-3000mg日、美施康定可在103600mg日。n剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标现在学习的是第56页，共67页“三阶梯外”疗法药物与其它手段结合 咨询 护理 社会、心理、宗教服务 神经阻滞 手术、放疗、情感支持、临终关怀现在学习的是第57页，共67页 晚期癌痛病人表现为抑郁状态、恐惧心理和承受能力降低。常用的方法：1.支持性心理治疗：认真倾听、真诚解释、支持性暗示治疗,解释性暗示治疗；2.生物反馈疗法：借助仪器,帮助病人自我调控，以减轻疼痛或治疗的不利影响；3.行为疗法：设置医疗特殊方法消除病症、改变行为模式的方法。心理治疗现在学习的是第58页，共67页疼痛缓解的评定：分为四级n完全缓解(CR)：治疗后完全无痛治疗效果评估n部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活n轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰n无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻 现在学习的是第59页，共67页 癌性疼痛动态过程 随病程而减轻或加重现在学习的是第60页，共67页林XX，男，53岁，以“直肠癌治疗后3年，右下肢酸麻痛1周”为主诉步行入院。患者3年前于外院诊断为“直肠癌”，予行手术治疗和术后化疗。入院前1周出现腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用“英太青”，症状反复，夜间略明显，影响休息。入院前30分钟出现腰骶部剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“直肠癌根治术后、化疗后腰骶部骨转移”。病例资料现在学习的是第61页，共67页癌痛评估部位：腰骶部性质：酸麻痛程度：剧痛，NRS 8分持续性缓解方式：无放射痛：无癌痛特点现在学习的是第62页，共67页时 间滴 定 过 程入院时经过癌痛评估，疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定口服吗啡初始剂量为5mg。第1个60分钟疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100%，即给予吗啡10mg口服。第2个60分钟疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予吗啡10mg继续滴定。第3个60分钟疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给予维持原剂量继续滴定，以后每隔2-3个小时进行癌痛再评估。第6个60分钟疼痛评分降为2分，止痛效果满意。给予吗啡 10mg q4h，连续观察24小时。吗啡剂量滴定过程现在学习的是第63页，共67页患者自觉舒适疼痛评分维持于2分以下没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意治疗效果连续观察24小时：现在学习的是第64页，共67页止痛性放射治疗帕米膦酸二钠果导胃复安及维生素B6精神、心理及社会因素的支持辅 助 治 疗现在学习的是第65页，共67页给予止痛药的第六天出现一次爆发性疼痛（放射治疗的第三天），考虑放射性水肿。处理：给予爆发性疼痛的处方剂量，配合地塞米松10mg抗炎抗水肿治疗。经处理后，疼痛很快得到缓解。爆发性疼痛现在学习的是第66页，共67页理想控制疼痛患者自觉舒适没有明显的毒副反应对疼痛治疗效果满意没有痛的感觉真好！现在学习的是第67页，共67页