老年病人麻醉 (4).ppt

关于老年病人麻醉(4)现在学习的是第1页，共79页前言 由于营养、社会环境、公众健康教育和社会服务的由于营养、社会环境、公众健康教育和社会服务的进步，过去进步，过去40年来健康和寿命已明显延长。年来健康和寿命已明显延长。在发达国家，在发达国家，65岁以上老年人数超过了岁以上老年人数超过了16岁以下岁以下年轻人。年轻人。据统计在西方国家据统计在西方国家65岁以上老年患者的手术几乎占中手岁以上老年患者的手术几乎占中手术的术的25%以上。以上。老年人增加，老年人与年轻人分居增加，老年人老年人增加，老年人与年轻人分居增加，老年人手术增加，术后并发症较多和恢复期较长是老龄化社手术增加，术后并发症较多和恢复期较长是老龄化社会的健康和医疗问题。会的健康和医疗问题。现在学习的是第2页，共79页 老化（老化（aging）是一种非定量的概念，指进行性的、）是一种非定量的概念，指进行性的、以器官和组织的结构和功能退化为表现的生理现象。以器官和组织的结构和功能退化为表现的生理现象。但就功能和功能储备而言，与年龄并非成线性相关，但就功能和功能储备而言，与年龄并非成线性相关，一般而言一般而言40岁开始逐步退化，但到岁开始逐步退化，但到70岁以后功能储岁以后功能储备才大幅度减低。备才大幅度减低。心肺功能的储备可以测量，而肝、免疫、中枢神经系心肺功能的储备可以测量，而肝、免疫、中枢神经系统的储备功能尚无临床测定方法。统的储备功能尚无临床测定方法。现在学习的是第3页，共79页超过超过60岁老人所占人口比岁老人所占人口比1999年年2050年年世界总人口世界总人口10%22%较发达地区较发达地区19%33%次发达地区次发达地区8%21%不发达地区不发达地区5%12%欧洲欧洲20%34%美国美国16%28%现在学习的是第4页，共79页一、麻醉相关的老龄病理生理改变一、麻醉相关的老龄病理生理改变 增龄造成的改变发生所有器官，增龄造成的改变发生所有器官，40岁以后每年岁以后每年器官功能约减低器官功能约减低1%，与细胞修复、再生能力降低、疾，与细胞修复、再生能力降低、疾病以及生活方式是否减低了脏器功能和脏器功能储备病以及生活方式是否减低了脏器功能和脏器功能储备不同有关。心脏，呼吸，肾脏和中枢神经系统改变与不同有关。心脏，呼吸，肾脏和中枢神经系统改变与麻醉关系最为密切。麻醉关系最为密切。现在学习的是第5页，共79页（一）心血管系统改变（一）心血管系统改变 1，心肌，心肌心脏重量每年增加心脏重量每年增加11.5g，左心室壁厚度增加在，左心室壁厚度增加在无心脏疾病或非高血压患者也会发生，肥厚伴随无心脏疾病或非高血压患者也会发生，肥厚伴随着不同程度胶原沉着，心肌内纤维组织量增加，着不同程度胶原沉着，心肌内纤维组织量增加，并导致舒张期顺应期下降。而心肌萎缩仅发生在并导致舒张期顺应期下降。而心肌萎缩仅发生在消耗性疾病，健康人不发生。消耗性疾病，健康人不发生。现在学习的是第6页，共79页 2，瓣膜，瓣膜 主动脉瓣和二尖瓣叶及瓣周增厚，胶原成份降主动脉瓣和二尖瓣叶及瓣周增厚，胶原成份降解导致瓣膜钙化。二尖瓣钙化在老人，特别是妇解导致瓣膜钙化。二尖瓣钙化在老人，特别是妇女及高血压，糖尿病患者常见，但轻度的二尖瓣女及高血压，糖尿病患者常见，但轻度的二尖瓣反流临床意义不大。反流临床意义不大。现在学习的是第7页，共79页 3，血管床，血管床 动脉壁增厚，胶原含量增加，弹力的破坏，动脉壁增厚，胶原含量增加，弹力的破坏，顺应性下降，膨胀性减低。在冠心病患者上述改顺应性下降，膨胀性减低。在冠心病患者上述改变加重，并与左心室壁增厚相关。变加重，并与左心室壁增厚相关。现在学习的是第8页，共79页4，心房起搏细胞，心房起搏细胞 70岁约减少岁约减少10%。心肌胶原纤维和脂肪沉着，心。心肌胶原纤维和脂肪沉着，心内膜下钙化等使老年人易发生心律失常。房颤尤其是内膜下钙化等使老年人易发生心律失常。房颤尤其是快速房颤使舒张期充盈减低，老年人不易耐受，术前快速房颤使舒张期充盈减低，老年人不易耐受，术前应考虑电转复或用胺碘酮纠正，使心率低于应考虑电转复或用胺碘酮纠正，使心率低于100次。次。现在学习的是第9页，共79页 5，心排出量，心排出量 静息的心脏指数在老年人不降低，但老年妇女由静息的心脏指数在老年人不降低，但老年妇女由于没有舒张末期容量或搏血容积增加的完善代偿，于没有舒张末期容量或搏血容积增加的完善代偿，心率中度减低，导致心排出量低于男性。老人最大心率中度减低，导致心排出量低于男性。老人最大心排量减低心排量减低25%，使应激下氧供应减少，使应激下氧供应减少，80岁老岁老人较人较20岁年轻人有氧代谢能力减低岁年轻人有氧代谢能力减低50%。心排出。心排出量减低易导致肾和脑血流减低，加之自体调节减量减低易导致肾和脑血流减低，加之自体调节减弱，肾和脑易发生围手术期缺血。弱，肾和脑易发生围手术期缺血。缺血性心脏病常见，吸烟，高脂血症，高血压，缺血性心脏病常见，吸烟，高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖等是动脉硬化的促发原因，并导致全身糖尿病，肥胖等是动脉硬化的促发原因，并导致全身阻力增加，左心室肥厚，心室顺应性和收缩力降低，阻力增加，左心室肥厚，心室顺应性和收缩力降低，最终使心排出量降低。最终使心排出量降低。现在学习的是第10页，共79页6，血管运动张力，血管运动张力 张力降低，迷走和交感的影响减少，血管运动控张力降低，迷走和交感的影响减少，血管运动控制降低，促发了心排出量减低或外周阻力降低时昏厥制降低，促发了心排出量减低或外周阻力降低时昏厥发生，药物也更易促发体位性低血压。大血管的伸张发生，药物也更易促发体位性低血压。大血管的伸张和膨胀，损害了血管内皮和主动脉压力感受器，导致和膨胀，损害了血管内皮和主动脉压力感受器，导致血压不稳定，胸内压改变易造成血压改变。血压不稳定，胸内压改变易造成血压改变。主动脉压主动脉压力感受器敏感性下降，对低血容量等应激刺激的反力感受器敏感性下降，对低血容量等应激刺激的反应减低。在服用应减低。在服用阻滞药和血管转化酶抑制剂者更阻滞药和血管转化酶抑制剂者更明显明显 血液中去甲肾上腺素和肾上腺素浓度增高，交血液中去甲肾上腺素和肾上腺素浓度增高，交感神经活性随增龄似有增加，但心脏和血管表面被感神经活性随增龄似有增加，但心脏和血管表面被占据的占据的受体多，导致受体多，导致受体脱敏感，细胞信号传导受体脱敏感，细胞信号传导下调。下调。现在学习的是第11页，共79页（二）呼吸系统改变 1，肺结构和功能肺结构和功能 老年肺萎缩体积变小，重量减轻，老年肺萎缩体积变小，重量减轻，回缩减慢。呼吸性细支气管和肺泡管扩回缩减慢。呼吸性细支气管和肺泡管扩大，加之部分肺泡壁断裂，肺泡互相融大，加之部分肺泡壁断裂，肺泡互相融合使肺泡腔增大，残气量增加，并容易合使肺泡腔增大，残气量增加，并容易导致肺气肿。导致肺气肿。30岁时肺气体交换面积约岁时肺气体交换面积约为为75m2，而到，而到70岁时减为岁时减为60m2，肺泡，肺泡上皮上皮型细胞在功能和形态上都发生变型细胞在功能和形态上都发生变化，分泌表面活性物质的能力明显降低。化，分泌表面活性物质的能力明显降低。现在学习的是第12页，共79页2，肺通气功能改变肺通气功能改变 老年人肺通气功能降低的主要原因是老年人肺通气功能降低的主要原因是 气道阻力增加气道阻力增加 肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱 呼吸肌收缩力减弱，收缩速度减慢。呼吸肌收缩力减弱，收缩速度减慢。现在学习的是第13页，共79页（1）潮气量）潮气量 潮气量不随年龄变化而变化，在老潮气量不随年龄变化而变化，在老年肺通气功能变化评价时不以潮气量作为指标。年肺通气功能变化评价时不以潮气量作为指标。（2）肺活量）肺活量 肺活量随增龄而减低，肺活量随增龄而减低，30岁以后年平岁以后年平均率下降均率下降0.6%左右，约每年减少左右，约每年减少30ml。减少的原因。减少的原因包括呼吸肌肌力下降，胸肺顺应性减低，肺弹性回包括呼吸肌肌力下降，胸肺顺应性减低，肺弹性回缩力减低，小气道变窄引起气道阻力增加。缩力减低，小气道变窄引起气道阻力增加。现在学习的是第14页，共79页（3）残气量和功能残气量）残气量和功能残气量 随增龄而增加，从随增龄而增加，从30岁岁到到90岁残气量几乎增加岁残气量几乎增加100%，功能残气量增加，功能残气量增加50%。残气量过多，吸入的新鲜气体被过度稀释使。残气量过多，吸入的新鲜气体被过度稀释使肺部气体交换能力减低。肺部气体交换能力减低。（4）最大通气量）最大通气量 是衡量人体在连续状态下能进是衡量人体在连续状态下能进行多大呼吸量的重要指标，在老年降低的原因与行多大呼吸量的重要指标，在老年降低的原因与呼吸系统结构全面退化和气道阻力增加相关。呼吸系统结构全面退化和气道阻力增加相关。现在学习的是第15页，共79页（5）用力呼气量又称时间肺活量，反应受试者的肺活）用力呼气量又称时间肺活量，反应受试者的肺活量和呼出气的流速，是常用的指标。还可分为第量和呼出气的流速，是常用的指标。还可分为第1、2、3秒的呼气量占用力呼气总量的百分比，第秒的呼气量占用力呼气总量的百分比，第1秒肺活秒肺活量最重要，与术后排痰能力相关，量最重要，与术后排痰能力相关，25岁以后开始减岁以后开始减少，少，45岁以后用力呼气量年平均下降岁以后用力呼气量年平均下降32ml。（6）用力（最大）呼气流速反应较大气道的气流阻力）用力（最大）呼气流速反应较大气道的气流阻力情况，对小气道阻力改变不敏感。临床上常用最大呼情况，对小气道阻力改变不敏感。临床上常用最大呼气中期流速，即在气中期流速，即在25%75%肺活量时的平均呼气肺活量时的平均呼气流速，反应小气道的通气阻力情况。流速，反应小气道的通气阻力情况。40岁以后每岁以后每增加增加1岁，最大中期呼气流速平均下降岁，最大中期呼气流速平均下降0.053LS。现在学习的是第16页，共79页（7）气道阻力）气道阻力 80%90%产生在主支气管以上部位，产生在主支气管以上部位，小气道所占气道阻力不到小气道所占气道阻力不到10%，但由于小气道无软骨，但由于小气道无软骨和肌肉支撑，开闭受胸内压力变化和肺组织牵拉的和肌肉支撑，开闭受胸内压力变化和肺组织牵拉的影响很大，在呼气相尤其是用力呼气时容易关闭，影响很大，在呼气相尤其是用力呼气时容易关闭，加之小气道无粘液纤毛毯，容易发生有害物质沉积，加之小气道无粘液纤毛毯，容易发生有害物质沉积，故小气道阻力增加更易导致肺不张和肺炎。故小气道阻力增加更易导致肺不张和肺炎。（8）闭合气量与闭合容量）闭合气量与闭合容量 分别以其占肺活量的分别以其占肺活量的百分比表示。两者均随增龄而增高。老年人在呼百分比表示。两者均随增龄而增高。老年人在呼气过程中，肺下部小气道闭合早于年轻人。气过程中，肺下部小气道闭合早于年轻人。现在学习的是第17页，共79页3，肺换气功能改变，肺换气功能改变 动脉氧分压在动脉氧分压在40岁以后开始轻度下降，每增龄岁以后开始轻度下降，每增龄10岁大约下降岁大约下降4mmHg，而女性也下降，而女性也下降3mmHg，由于肺泡氧分压不随增龄改变，故动脉氧分压降由于肺泡氧分压不随增龄改变，故动脉氧分压降低主要是肺通气血流比例失调引起。低主要是肺通气血流比例失调引起。动脉二氧化碳分压不随增龄改变而改变，血动脉二氧化碳分压不随增龄改变而改变，血液液pH值也不改变。值也不改变。随增龄中枢和外周化学受体对低氧，高二氧化随增龄中枢和外周化学受体对低氧，高二氧化碳和机械刺激反应减低以及中枢神经功能完整性下碳和机械刺激反应减低以及中枢神经功能完整性下降，增加了缺氧和高碳酸血症危险降，增加了缺氧和高碳酸血症危险。现在学习的是第18页，共79页4，老年呼吸系统病理生理改变气道萎陷增加了肺底部对膈肌和腹肌的依赖性，肺气道萎陷增加了肺底部对膈肌和腹肌的依赖性，肺容量降低加重了通气不均分布，通气效能减低，也容量降低加重了通气不均分布，通气效能减低，也是术后并发症的诱因。是术后并发症的诱因。上呼吸道不稳定性增加，睡眠时尤著，老年人更上呼吸道不稳定性增加，睡眠时尤著，老年人更易发生睡眠时缺氧和二氧化碳储留。易发生睡眠时缺氧和二氧化碳储留。老人咳嗽反射敏感性降低，食道反流增加，需较高老人咳嗽反射敏感性降低，食道反流增加，需较高胸腔负压克服上呼吸道高阻力，易发生静息误吸。胸腔负压克服上呼吸道高阻力，易发生静息误吸。现在学习的是第19页，共79页 解剖死腔因气道和肺泡管加宽而增大，气道弹性纤维解剖死腔因气道和肺泡管加宽而增大，气道弹性纤维减少故在静吸通气时气道关闭较早，残气量增大。减少故在静吸通气时气道关闭较早，残气量增大。65岁的岁的人坐位潮气通气时肺泡也不完全开放，卧床老人肺不张常见。人坐位潮气通气时肺泡也不完全开放，卧床老人肺不张常见。肺血管床总面积降低可能是肺动脉压增高的原因。肺血管床总面积降低可能是肺动脉压增高的原因。由于肌肉量减少，生理活动减少，心率减慢，最大氧消耗由于肌肉量减少，生理活动减少，心率减慢，最大氧消耗降低，降低，PaCO2通常不变，随增龄肺泡通常不变，随增龄肺泡-毛细血管表面积毛细血管表面积减少，而进一步导致高肺静脉血掺杂效应。毛细血管数减少，而进一步导致高肺静脉血掺杂效应。毛细血管数量下降和动脉壁肌原纤维化，增加了肺血管阻力和分流。量下降和动脉壁肌原纤维化，增加了肺血管阻力和分流。最大的肺血流和灌注量也降低，在氧需求增加而最大通最大的肺血流和灌注量也降低，在氧需求增加而最大通气能力受限的情况下，可造成无肺疾病的老人呼吸困难。气能力受限的情况下，可造成无肺疾病的老人呼吸困难。现在学习的是第20页，共79页肋间肌和辅助呼吸肌进行性无力降低了咳嗽的效肋间肌和辅助呼吸肌进行性无力降低了咳嗽的效能。能。纤毛毯运输能力也降低，由于血供减少和纤毛细胞纤毛毯运输能力也降低，由于血供减少和纤毛细胞维护小气道清洁作用减低（特别是吸烟者），支气维护小气道清洁作用减低（特别是吸烟者），支气管粘膜功能破坏，细胞免疫功能下降，吞咽困难和管粘膜功能破坏，细胞免疫功能下降，吞咽困难和不敏感加重了误吸危险。不敏感加重了误吸危险。肺不张，肺炎，肺栓塞是最常见并发症，尤见于肺不张，肺炎，肺栓塞是最常见并发症，尤见于胸、上腹部手术后。早期活动和良好止痛有助于胸、上腹部手术后。早期活动和良好止痛有助于降低肺并发症发生。降低肺并发症发生。现在学习的是第21页，共79页5，药物和疾病对呼吸功能影响，药物和疾病对呼吸功能影响苯安定类药、阿片、挥发性麻醉药的呼吸抑制在老年人加苯安定类药、阿片、挥发性麻醉药的呼吸抑制在老年人加强。强。身高减低、脊椎钙化导致胸壁桶状、膈肌变平，肋间肌软身高减低、脊椎钙化导致胸壁桶状、膈肌变平，肋间肌软弱、胸壁僵直增加了呼吸功，减低了呼吸效率，使胸和肺弱、胸壁僵直增加了呼吸功，减低了呼吸效率，使胸和肺顺应性下降，导致了年龄相关的通气和血流分布不均增加，顺应性下降，导致了年龄相关的通气和血流分布不均增加，小气道萎陷。小气道萎陷。现在学习的是第22页，共79页（三）对（三）对中枢神经系统的影响中枢神经系统的影响中枢神经系统是麻醉药的作用部位。中枢神经系统是麻醉药的作用部位。增龄的主要中枢神经系统影响是：神经递质全部减少（儿茶酚增龄的主要中枢神经系统影响是：神经递质全部减少（儿茶酚胺、多巴胺、血清素、酪氨酸胺、多巴胺、血清素、酪氨酸）、皮质神经元密度选择性减少，）、皮质神经元密度选择性减少，80岁老人脑实质约减少岁老人脑实质约减少30%，脑血流和脑氧耗也减少。如，脑血流和脑氧耗也减少。如无疾病，智力执能直到至少无疾病，智力执能直到至少80岁不改变，但执能时间可能延岁不改变，但执能时间可能延长。听觉机能可能直到长。听觉机能可能直到70岁可维持，此后可能出现语言能岁可维持，此后可能出现语言能力减低和语义错误，有神经系统疾病者对某些麻醉药特别力减低和语义错误，有神经系统疾病者对某些麻醉药特别敏感。敏感。现在学习的是第23页，共79页1.由于脑血管病和内分泌改变，氧化应激和细胞进行由于脑血管病和内分泌改变，氧化应激和细胞进行性丧失导致的神经损害，中枢神经系统功能减低常见。性丧失导致的神经损害，中枢神经系统功能减低常见。现在学习的是第24页，共79页2.围术期认知紊乱发生率高。围术期认知紊乱发生率高。原因众多，除缺血、缺氧、过度应激外，中枢原因众多，除缺血、缺氧、过度应激外，中枢胆碱能抑制剂与认知功能障碍成正相关。胆碱能抑制剂与认知功能障碍成正相关。80岁以上岁以上者发生失智症（者发生失智症（dementia）高达）高达20%以上。失智症以上。失智症应有神经内科专家诊断，应有神经内科专家诊断，5年生存率仅年生存率仅50%。诊断要点包括注意力和确切的记忆力下降，诊断要点包括注意力和确切的记忆力下降，需反复解释，意识减退高达需反复解释，意识减退高达50%，伴有疾病状态。，伴有疾病状态。失智症诊断应是排除其他疾病后得出，其原因包失智症诊断应是排除其他疾病后得出，其原因包括缺氧、感染、药物中毒、电解质异常、低血压、括缺氧、感染、药物中毒、电解质异常、低血压、低灌流、甲状腺素降低、听力下降和便秘。低灌流、甲状腺素降低、听力下降和便秘。现在学习的是第25页，共79页3.植物神经功能减退导致血压易变动和植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常发生率高，高血压反射减弱使心律失常发生率高，高血压反射减弱使体位性低血压和麻醉时血压易降低，诱体位性低血压和麻醉时血压易降低，诱导时低血容量加重此倾向。体温调节减导时低血容量加重此倾向。体温调节减退，术后易发生低温和寒战。退，术后易发生低温和寒战。4.饥饿、口渴中枢下调，抗利尿激素效饥饿、口渴中枢下调，抗利尿激素效应减低使老年人易脱水和营养不良。周应减低使老年人易脱水和营养不良。周围神经系统功能也减退，神经传导强度围神经系统功能也减退，神经传导强度减低，老人诉说疼痛少于年轻人减低，老人诉说疼痛少于年轻人 现在学习的是第26页，共79页5.动脉硬化和动脉瘤导致脑血流减低动脉硬化和动脉瘤导致脑血流减低20%，某些区，某些区域（如前脑）灰质比白质减少更著，颈椎病也使域（如前脑）灰质比白质减少更著，颈椎病也使脑氧供减少。脑氧供减少。6.自由基对脑神经细胞有毒性作用，随增龄脑细胞丧自由基对脑神经细胞有毒性作用，随增龄脑细胞丧失，神经传导系统和神经递质如胆碱能和多巴胺系失，神经传导系统和神经递质如胆碱能和多巴胺系统也随之减少，但只有显著减少才引起症状。巴金统也随之减少，但只有显著减少才引起症状。巴金森氏症患者需丧失森氏症患者需丧失70-80%多巴胺源性功能才会发多巴胺源性功能才会发病。单胺氧化酶水平增加，如使用单胺氧化酶抑病。单胺氧化酶水平增加，如使用单胺氧化酶抑制剂可诱发应激过度，导致脑细胞凋亡。制剂可诱发应激过度，导致脑细胞凋亡。现在学习的是第27页，共79页（四）血液系统改变（四）血液系统改变 1.老年人血色素，血球压积和骨髓铁储老年人血色素，血球压积和骨髓铁储备减少，故小量出血后也易致贫血。备减少，故小量出血后也易致贫血。2.由于由于T细胞数量减少和胸腺萎缩，细胞细胞数量减少和胸腺萎缩，细胞免疫力降低。免疫力降低。现在学习的是第28页，共79页（五）肾功能改变（五）肾功能改变1.肾实质改变肾实质改变 肾实质减少，肾实质减少，80岁人减岁人减少少30%。肾皮质和旁结构的减少最明显，。肾皮质和旁结构的减少最明显，功能肾小球减少。功能肾小球减少。Henle氏攀的逆流差失氏攀的逆流差失效。老年男性常有前列腺炎，女性可能效。老年男性常有前列腺炎，女性可能有尿失禁。病人常自我限制饮水，特别有尿失禁。病人常自我限制饮水，特别是卧床者。是卧床者。现在学习的是第29页，共79页2.肾血管床改变肾血管床改变 每增龄每增龄10年肾血流减少约年肾血流减少约10%。皮质血流下降，但髓质血流几乎不变。肾小球滤过率皮质血流下降，但髓质血流几乎不变。肾小球滤过率和浓缩功能在和浓缩功能在30岁到岁到80岁之间的每年减低岁之间的每年减低1%，肾，肾小球滤过率减低可用肌酐清除率测定。虽呈年龄依赖小球滤过率减低可用肌酐清除率测定。虽呈年龄依赖降低，但血清肌酐仍正常，是由于增龄后肌肉组织也降低，但血清肌酐仍正常，是由于增龄后肌肉组织也减少，导致肌酐产生减少，故老年人用血清肌酐水平减少，导致肌酐产生减少，故老年人用血清肌酐水平代表肾功能不准确，大量酸碱负荷都易超过肾维持内代表肾功能不准确，大量酸碱负荷都易超过肾维持内环境稳定的能力。环境稳定的能力。现在学习的是第30页，共79页3.肾小管功能改变肾小管功能改变 肾小管功能减退，肾小管功能减退，降低了肾浓缩能力和自由水清除力，肾降低了肾浓缩能力和自由水清除力，肾脏排泄药物能力减退，液体过量或不足脏排泄药物能力减退，液体过量或不足的影响更显著。低血容量可能迅速破坏的影响更显著。低血容量可能迅速破坏肾功能，特别是在服用肾功能，特别是在服用NSAIDs药物或药物或ACE抑制药者，大手术应常规监测尿量。抑制药者，大手术应常规监测尿量。现在学习的是第31页，共79页4，肾保留钠的能力下降，肾小球随增龄肾保留钠的能力下降，肾小球随增龄减少，因而剩余肾小球的渗透负荷增加，减少，因而剩余肾小球的渗透负荷增加，肾素水平下降，醛固酮水平也随之降低，肾素水平下降，醛固酮水平也随之降低，是发生各种水、电解质异常的基础。由是发生各种水、电解质异常的基础。由于饮食习惯不良，老人可能有失钠倾向。于饮食习惯不良，老人可能有失钠倾向。由于缺乏肾素刺激，血管紧张素由于缺乏肾素刺激，血管紧张素II产生减产生减少，导致肾小管浓缩能力减退。对口渴少，导致肾小管浓缩能力减退。对口渴反应减退，不适当的摄入盐导致脱水和反应减退，不适当的摄入盐导致脱水和钠耗竭。一般情况下血浆钠耗竭。一般情况下血浆Na+，K+，H+和循环血容量不改变，但适应机制减退。和循环血容量不改变，但适应机制减退。现在学习的是第32页，共79页水电解质平衡改变水电解质平衡改变无论有无心血管病，迅速容量扩张的危险在老年无论有无心血管病，迅速容量扩张的危险在老年人均增加，他们排出增高的钠负荷的能力较低，人均增加，他们排出增高的钠负荷的能力较低，再平衡需较长时间，可能与肾小球滤过率下降以再平衡需较长时间，可能与肾小球滤过率下降以及主动脉压力感受器反射敏感性有关。及主动脉压力感受器反射敏感性有关。酸中毒导致血钾增高倾向更明显，可能与老年肾纠酸中毒导致血钾增高倾向更明显，可能与老年肾纠正酸负荷增高较慢，导致血浆正酸负荷增高较慢，导致血浆PH下降和钾从细胞下降和钾从细胞内转出时间更持久，这些均导致血钾增高。内转出时间更持久，这些均导致血钾增高。液体受限和不显性失水增加时，则易发生脱水和电介液体受限和不显性失水增加时，则易发生脱水和电介质失常。质失常。现在学习的是第33页，共79页（六）肝脏功能改变（六）肝脏功能改变 肝重量随增龄减少，肝重量随增龄减少，50岁以前肝重量岁以前肝重量占体重约占体重约2.5%不变，此后重量逐步降低，不变，此后重量逐步降低，90岁时仅占岁时仅占1.6%。肝血流每。肝血流每10年减少约年减少约10%，对药物代谢能力下降，对药物代谢能力下降，65岁肝血岁肝血流丧失平均流丧失平均40%。现在学习的是第34页，共79页（七）内分泌改变（七）内分泌改变老年人糖尿病发生率高，老年人糖尿病发生率高，80岁以上高达岁以上高达25%，糖尿病，糖尿病可引起心血管、肾脏、神经和视网膜功能减退，糖尿可引起心血管、肾脏、神经和视网膜功能减退，糖尿病性血管和终末脏器损害是围手术期关注的要点，控病性血管和终末脏器损害是围手术期关注的要点，控制血糖有助于减少高渗综合症和术后感染。制血糖有助于减少高渗综合症和术后感染。老龄患者糖耐量下降，原因：胰岛素阻抗、胰岛素老龄患者糖耐量下降，原因：胰岛素阻抗、胰岛素分泌下降、胰岛素受体数量减低、术后受体功能缺分泌下降、胰岛素受体数量减低、术后受体功能缺陷。陷。老人甲状腺素清除率降低，当甲状腺疾病需补充老人甲状腺素清除率降低，当甲状腺疾病需补充外源性甲状腺素时，补充剂量应随清除率减低而外源性甲状腺素时，补充剂量应随清除率减低而减少。减少。现在学习的是第35页，共79页（八）营养不良（八）营养不良 营养不良伴围手术期残废和死亡率增营养不良伴围手术期残废和死亡率增加。及早口服和静脉营养有肯定价值。加。及早口服和静脉营养有肯定价值。现在学习的是第36页，共79页（九）（九）药代动力学变化和药效动力学变化药代动力学变化和药效动力学变化瘦体成分减少、总水量减少、脂肪比例增加，导致瘦体成分减少、总水量减少、脂肪比例增加，导致高脂溶性药稳态分布容积显著增加，排除时间延长，高脂溶性药稳态分布容积显著增加，排除时间延长，而相反低脂溶性药（如吗啡）分布容积小，排除比而相反低脂溶性药（如吗啡）分布容积小，排除比较快。较快。老人对麻醉药比较敏感是指：开始分布容积降低，老人对麻醉药比较敏感是指：开始分布容积降低，早期清除率减低，某些药物显示高血浆浓度，白蛋早期清除率减低，某些药物显示高血浆浓度，白蛋白可能减低或结构改变导致白蛋白结合部位的有效白可能减低或结构改变导致白蛋白结合部位的有效性下降性下降。现在学习的是第37页，共79页11酸性糖蛋白（与一些基础药如阿片药相关）在酸性糖蛋白（与一些基础药如阿片药相关）在炎症、肿瘤等情况下增加，可能导致药物在血浆炎症、肿瘤等情况下增加，可能导致药物在血浆内结合部分增多。内结合部分增多。经肝清除的药（乙咪酯、氯胺酮、氟马西尼、吗啡、经肝清除的药（乙咪酯、氯胺酮、氟马西尼、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、纳络酮、利多卡因）速率减慢。芬太尼、舒芬太尼、纳络酮、利多卡因）速率减慢。现在学习的是第38页，共79页肝代谢的两种途径：肝代谢的两种途径：相为氧化、降解和水解，主相为氧化、降解和水解，主要经微粒体单胺氧化酶包括细胞色素要经微粒体单胺氧化酶包括细胞色素P450。相为乙相为乙酰化、结合。增龄并不改变肝代谢能力，例如结合酰化、结合。增龄并不改变肝代谢能力，例如结合药的内在清除不改变，但依赖肝血流的药物排除清药的内在清除不改变，但依赖肝血流的药物排除清除将减少。除将减少。现在学习的是第39页，共79页大多数麻醉药是脂溶性的，被肾小球滤过并立即大多数麻醉药是脂溶性的，被肾小球滤过并立即完全被肾小管再吸收，致排除受限。肾仅排除水完全被肾小管再吸收，致排除受限。肾仅排除水溶性高的代谢产物，某些代谢产物（如吗啡溶性高的代谢产物，某些代谢产物（如吗啡-6-G醛醛酸）有药理活性，可能因肾功能减低而潴留，导致作酸）有药理活性，可能因肾功能减低而潴留，导致作用延长。某些肌松药至少部分经肾排除，在老年人清用延长。某些肌松药至少部分经肾排除，在老年人清除减低。药物在机体不同部位的时间过程与药物从血除减低。药物在机体不同部位的时间过程与药物从血液向效应室转逆的速率常数有关，老年人这一转逆速液向效应室转逆的速率常数有关，老年人这一转逆速度降低，故药物起效和恢复均延迟。度降低，故药物起效和恢复均延迟。现在学习的是第40页，共79页二、对全身麻醉药的反应二、对全身麻醉药的反应（一）丙泊酚（一）丙泊酚 在老龄患者，丙泊酚导致的意识丧失阈值下降，在老龄患者，丙泊酚导致的意识丧失阈值下降，且易发生呼吸暂停和血流动力学改变。老龄的丙泊酚且易发生呼吸暂停和血流动力学改变。老龄的丙泊酚药代改变包括：初始分布容积减少，清除速率减低，药代改变包括：初始分布容积减少，清除速率减低，导致血药浓度和效应增强。由于肝血流减少，减低了导致血药浓度和效应增强。由于肝血流减少，减低了肝排除，但消除率并不减低是由于肝外代谢将之补偿。肝排除，但消除率并不减低是由于肝外代谢将之补偿。现在学习的是第41页，共79页靶浓度诱导和维持可减低血流动力学改靶浓度诱导和维持可减低血流动力学改变，增加安全性。例如变，增加安全性。例如25岁和岁和80岁同为岁同为70kg者，用者，用2mg/kg诱导，诱导，80岁者峰浓岁者峰浓度为度为25岁者的两倍，故采用靶浓度诱导岁者的两倍，故采用靶浓度诱导可避免血药浓度过高和血压过度下降，可避免血药浓度过高和血压过度下降，但维持剂量但维持剂量6mg/kg/h所造成的维持浓度所造成的维持浓度几无差别。几无差别。现在学习的是第42页，共79页丙泊酚的血管舒张效应使之在同样镇静丙泊酚的血管舒张效应使之在同样镇静剂量下，老人较年轻人更易发生低血压，剂量下，老人较年轻人更易发生低血压，且时间持续较长，表明滴定剂量和实施且时间持续较长，表明滴定剂量和实施靶浓度给药在老年人非常重要。靶浓度给药在老年人非常重要。阿片与丙泊酚诱导并不减低丙泊酚剂量，阿片与丙泊酚诱导并不减低丙泊酚剂量，但在无应激激素刺激时更易导致明显低但在无应激激素刺激时更易导致明显低血压。血压。现在学习的是第43页，共79页（二）伊托咪酯（二）伊托咪酯 最大优点是血流动力学稳定，故常用于老年最大优点是血流动力学稳定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不稳定患者的诱导，随增人，尤其是心血管功能不稳定患者的诱导，随增龄初始分布容积减低（龄初始分布容积减低（80岁老人为岁老人为22岁年轻人的岁年轻人的42%），产生较高的初始血浓度，故应减低剂量。），产生较高的初始血浓度，故应减低剂量。由于增龄后肝血流减低，伊托咪酯消除减低，由于增龄后肝血流减低，伊托咪酯消除减低，但短时间用药过量的结果除在短小手术导致延迟但短时间用药过量的结果除在短小手术导致延迟恢复外，副作用不大。恢复外，副作用不大。现在学习的是第44页，共79页（三）咪唑安定（三）咪唑安定 清除依赖于肝血流和固有清除率，排除半衰期短清除依赖于肝血流和固有清除率，排除半衰期短(约约2h)。在大多数老年人维持特定镇静和催眠的。在大多数老年人维持特定镇静和催眠的剂量，都低于年轻人。中央室分布容积，血浆蛋剂量，都低于年轻人。中央室分布容积，血浆蛋白结合力，分布容积等影响诱导剂量的参数不变白结合力，分布容积等影响诱导剂量的参数不变或仅轻度受增龄影响，故老人减低剂量的原因不或仅轻度受增龄影响，故老人减低剂量的原因不在于药代学改变，而在于药效学的改变。在老人在于药代学改变，而在于药效学的改变。在老人将咪唑安定用于术前用药或将咪唑安定用于术前用药或MAC时，时，0.5mg低剂低剂量也可致呼吸暂停。量也可致呼吸暂停。现在学习的是第45页，共79页（四）吸入麻醉药（四）吸入麻醉药 增龄导致所有吸入麻醉药增龄导致所有吸入麻醉药MAC降低。降低。地氟烷是脂溶性最低的卤族麻醉药，其地氟烷是脂溶性最低的卤族麻醉药，其迅速起效和迅速消失的特性使之在老年迅速起效和迅速消失的特性使之在老年人，尤其是短小手术为重要选择，同时人，尤其是短小手术为重要选择，同时使用阿片药物可抑制骤然增高可地氟烷使用阿片药物可抑制骤然增高可地氟烷浓度使导致的交感神经大量释放。一般浓度使导致的交感神经大量释放。一般情况下，地氟烷和七氟烷都有良好的血情况下，地氟烷和七氟烷都有良好的血流动力学稳定性。流动力学稳定性。现在学习的是第46页，共79页如果吸入浓度逐步增高，七氟烷诱导期间血流动如果吸入浓度逐步增高，七氟烷诱导期间血流动力学较为稳定，诱导和清醒均较迅速。力学较为稳定，诱导和清醒均较迅速。吸入麻醉药心、肝、脑缺氧预适应在临床上是有吸入麻醉药心、肝、脑缺氧预适应在临床上是有兴趣和尚待结论的问题。兴趣和尚待结论的问题。N2O在老年使用要小心，其减低心肌收缩力，诱导时在老年使用要小心，其减低心肌收缩力，诱导时刺激内源性儿茶酚胺分泌，在多数老年人血流动力学刺激内源性儿茶酚胺分泌，在多数老年人血流动力学稳定，但在特定老年人可导致严重低血压。稳定，但在特定老年人可导致严重低血压。现在学习的是第47页，共79页（五）芬太尼（五）芬太尼 为脂溶性高，分布容积和稳态分布容积大的为脂溶性高，分布容积和稳态分布容积大的阿片药，高清除率依赖于肝血流，即使改变剂量，阿片药，高清除率依赖于肝血流，即使改变剂量，血药浓度改变较小，如血药浓度改变较小，如35岁和岁和90岁人在使用同一岁人在使用同一诱导剂量后，血浆峰浓度差小于诱导剂量后，血浆峰浓度差小于3%，但由于老人对，但由于老人对芬太尼敏感性增加，剂量应减低芬太尼敏感性增加，剂量应减低50%。肝血流减少，。肝血流减少，清除率降低将导致排除相半衰期延长，故老年人需清除率降低将导致排除相半衰期延长，故老年人需减少持续使用芬太尼的剂量。减少持续使用芬太尼的剂量。现在学习的是第48页，共79页（六）舒芬太尼（六）舒芬太尼 除初始分布容积稍小导致较高的峰浓度外，舒芬除初始分布容积稍小导致较高的峰浓度外，舒芬太尼药代学参数在老龄改变不大，与其他阿片类一样，太尼药代学参数在老龄改变不大，与其他阿片类一样，因药效类似，剂量应减少因药效类似，剂量应减少50%。现在学习的是第49页，共79页（七）雷米芬太尼（七）雷米芬太尼 高龄的药代学特征是初始分布容积减少，导致高龄的药代学特征是初始分布容积减少，导致单次推注后血浓度较高，清除不依赖肝功能和肾单次推注后血浓度较高，清除不依赖肝功能和肾血流而依赖于血液和组织的酯酶的浓度和效应，血流而依赖于血液和组织的酯酶的浓度和效应，在在80岁老人酯酶较之岁老人酯酶较之20岁年轻者减少约岁年轻者减少约30%。随增龄随增龄KeO增加使起效延迟，但中枢神经对增加使起效延迟，但中枢神经对造成造成EEG抑制抑制50%所需瑞芬浓度更敏感，所需瑞芬浓度更敏感，80岁老岁老人达同样人达同样EEG峰效应的剂量约峰效应的剂量约20岁人的岁人的1/2。且年。且年轻人约需轻人约需1min，80岁老人仅需岁老人仅需2min，初始推注剂，初始推注剂量的调节主要是因为药效学改变（量的调节主要是因为药效学改变（CE50下降），依下降），依年龄调节比依体重调节剂量更重要。年龄调节比依体重调节剂量更重要。现在学习的是第50页，共79页维持稳定维持稳定EEG作用的持续给药速率为年轻人的作用的持续给药速率为年轻人的1/3，维持剂量也是年轻因素重于体重因素，维持量减维持剂量也是年轻因素重于体重因素，维持量减低是由于药效学（减低低是由于药效学（减低CE50）和药动学（减低清）和药动学（减低清除率）相关方面的综合效应。除率）相关方面的综合效应。由于可滴定剂量和之蓄积效应，雷米芬太尼非常适于由于可滴定剂量和之蓄积效应，雷米芬太尼非常适于老年人，应仔细滴定剂量，实行靶控给药。老年人，应仔细滴定剂量，实行靶控给药。现在学习的是第51页，共79页（八）吗啡（八）吗啡 老年人稳态分布容积仅是年轻人的老年人稳态分布容积仅是年轻人的1/2。这种。这种差别是中央室和周围室浓度差所衍生的。血浆清差别是中央室和周围室浓度差所衍生的。血浆清除率也降低，如有肾小球滤过率下降，吗啡的代除率也降低，如有肾小球滤过率下降，吗啡的代谢产物谢产物3葡萄糖醛酸吗啡和葡萄糖醛酸吗啡和6葡萄糖醛酸吗啡将积蓄。葡萄糖醛酸吗啡将积蓄。故老人对吗啡敏感性增高至少部分与代谢产物有故老人对吗啡敏感性增高至少部分与代谢产物有关。建议依疗效滴定药物剂量。关。建议依疗效滴定药物剂量。现在学习的是第52页，共79页（九）肌肉松弛药（九）肌肉松弛药 1，肌松药的起效均减慢，除阿曲库胺和顺式阿曲肌松药的起效均减慢，除阿曲库胺和顺式阿曲库胺，在老人作用时间均延长。颤搐高度恢复时库胺，在老人作用时间均延长。颤搐高度恢复时间，在老年人分别增加间，在老年人分别增加60%（3762min潘库溴潘库溴胺），胺），230%（1549min，维库溴胺），维库溴胺），62%（1721min，罗库溴胺）和，罗库溴胺）和42%（5.57.8min，米库溴胺）。老年人之间个体差异较大，宜监测米库溴胺）。老年人之间个体差异较大，宜监测效应并注意残余效应效应并注意残余效应。现在学习的是第53页，共79页2，肌松药与血浆蛋白结合少，无论，肌松药与血浆蛋白结合少，无论PH如何，其大如何，其大分子和高度离子化限制其分布到细胞外，结果老分子和高度离子化限制其分布到细胞外，结果老年人分布容积不变或轻度下降。甾类肌松药罗库年人分布容积不变或轻度下降。甾类肌松药罗库溴胺主要通过肝代谢，溴