社区型糖尿病患者的管理与宣教.ppt

社区型糖尿病患者的管理与宣社区型糖尿病患者的管理与宣教教现在学习的是第1页，共43页1.服务对象服务对象现在学习的是第2页，共43页服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民现在学习的是第3页，共43页2型糖尿病诊断标准 有糖尿病症状（典型症状三多一少)之一者，并任意时间血糖11.1mmol/L或 空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）7.0mmol/L或 口服糖耐量试验,负荷后2小时血糖11lmmol/L现在学习的是第4页，共43页2.服务内容服务内容 现在学习的是第5页，共43页服务内容2型糖尿病筛查糖尿病高危人群健康指导与干预2型糖尿病患者健康管理现在学习的是第6页，共43页2.1 2型糖尿病筛查型糖尿病筛查 现在学习的是第7页，共43页2型糖尿病检出途径结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出2型糖尿病患者，特别是无症状2型糖尿病患者通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊2型糖尿病患者通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊2型糖尿病患者 现在学习的是第8页，共43页2.2 高危人群健康高危人群健康 指导与干预指导与干预 现在学习的是第9页，共43页2型糖尿病高危人群判定标准符合下列一项及以上高危因素者：有糖调节受损史者（包括糖耐量减低和/或空腹血糖受损）有糖尿病家族史者（一级亲属）肥胖者（BMI28kg/；男性腰围90cm，女性腰围85cm）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg）分娩史者高血压患者（血压140/90mmHg）和/或心脑血管疾病患者高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即0.91mmol/L）和甘油三酯升高（200mg/dl，即2.22mmol/L）者年龄45岁及以上者，特别是伴超重者（BMI24kg/）现在学习的是第10页，共43页高危人群指导干预 对检出的2型糖尿病高危人群应进行登记与管理 对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等，便于开展健康干预与指导可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群进行健康干预与指导现在学习的是第11页，共43页高危人群指导干预 对各种途径检出的2型糖尿病高危人群，应重点针对存在的危险因素，至少每年进行1次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)2型糖尿病高危人群应每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 现在学习的是第12页，共43页2.3 2型糖尿病患者型糖尿病患者 健康管理健康管理现在学习的是第13页，共43页患者健康管理 管理对象：社区所有建档的新发和既往2型糖尿病患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等管理要求：对患者进行病情评估，提供每年至少4次的面 对面随访服务 现在学习的是第14页，共43页糖尿病非药物干预原则非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重并发症外，均应首先或与药物治疗同时应用 干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预 现在学习的是第15页，共43页糖尿病非药物干预内容合理膳食：控制总热量摄入，合理均衡各种营养物质 适量运动：保持适当的体力活动量 控制体重：体重指数控制在18.523.9kg/m2正常范围 超重或肥胖者在36个月内减轻体重510%消瘦者通过均衡营养计划恢复并长期维持合理体重 戒烟现在学习的是第16页，共43页合理膳食低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，脂肪供能30%，饱和脂肪10%；每人每日食油量不超过25克，胆固醇不超过300mg适量碳水化合物：供能5560%，以复合碳水化合物为主，特别是高膳食纤维食物；蔗糖供能9.0mmol/L）的患者可在非药物干预同时联合口）的患者可在非药物干预同时联合口服降糖药或胰岛素治疗服降糖药或胰岛素治疗应用单种口服降糖药治疗效果不佳时，可联合两种或两种应用单种口服降糖药治疗效果不佳时，可联合两种或两种以上药物治疗；如联合两种或两种以上药物治疗仍不能有以上药物治疗；如联合两种或两种以上药物治疗仍不能有效控制，可考虑联合应用口服降糖药和胰岛素治疗效控制，可考虑联合应用口服降糖药和胰岛素治疗 现在学习的是第19页，共43页降糖药物种类与选择不同类降糖药物的作用机制不同：促胰岛素分泌剂：直接刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平或/及调节胰岛素分泌模式 双胍类：主要通过减少肝脏葡萄糖输出而降低血糖 噻唑烷二酮类：属胰岛素增敏剂，主要通过促进靶细胞对胰岛素反应而改善胰岛素敏感性-糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在肠道内的吸收 现在学习的是第20页，共43页胰岛素治疗多数2型糖尿病患者在糖尿病的不同临床阶段需要使用胰岛素来控制血糖水平，以减少糖尿病急、慢性并发症发生危险，延缓并发症的发展，或者需要用胰岛素以维持生存社区医生可以根据综合医院制定的综合治疗方案给予患者胰岛素治疗所有开始胰岛素治疗患者都必须进行低血糖危险因素、症状、自救措施的教育，同时加强血糖监测，根据血糖监测结果调整胰岛素用量 现在学习的是第21页，共43页2型糖尿病控制目标 指 标 目标值血糖（mmol/L）空腹 非空腹HbA1c（%）血压（mmHg）BMI（kg/m2）男 性 女 性TC（mmol/L）胆固醇HDL-C（mmol/L）高密度脂蛋白但固醇TG（mmol/L）甘油三脂LDL-C（mmol/L）低密度脂蛋白但固醇尿白蛋白/肌酐比(mg/mmol)男 性 女 性主动有氧活动(分钟/周)4.47.010.07.0130/8025.024.04.51.01.52.52.5(22mg/g)3.5(31mg/g)150现在学习的是第22页，共43页血糖控制效果评估群体评估（时点评估）：根据管理2型糖尿病患者年度未次血糖监测情况，采用血糖控制率为指标，对所有管理患者血糖控制情况进行群体评估个体评估（时期评估）：根据患者全年血糖监测情况，将血糖控制效果分为优良、尚可、不良三个等级优良：全年有9个月以上血糖控制达标尚可：全年有6个月9个月血糖控制达标不良：全年有6个月以下血糖控制达标现在学习的是第23页，共43页糖尿病患者转出管理管理2型糖尿病患者出现下列情况之一者，须向上级医院转诊 病程中出现精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪，可能发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症症状，应作紧急处理后尽快转诊在随访过程中出现新的靶器官损害，如持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）、高血压危象（收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg），冠心病（心肌梗死）、缺血性脑血管病以及下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽，肾脏损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压，视力模糊等 现在学习的是第24页，共43页糖尿病患者转出管理管理2型糖尿病患者出现下列情况之一者，须向上级医院转诊 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应糖尿病伴发感染（体温超过39度），或需手术治疗者妊娠和哺乳期妇女出现血糖高于正常等危险情况规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者（空腹血糖16.7mmol/L或空腹血糖3.9mmol/L）慢性并发症需要调整治疗方案者出现其他难以处理的情况 现在学习的是第25页，共43页 健康体检项目：健康体检项目：体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、身高、体重、腰围、皮肤、体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、等常规检查，并对口腔、视浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、等常规检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行初步判断。力、听力和运动功能进行初步判断。有条件的建议增加：糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底有条件的建议增加：糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图、心电图、X线胸片、线胸片、B超等检查。超等检查。现在学习的是第26页，共43页3.服务流程服务流程 现在学习的是第27页，共43页2型糖尿病健康管理流程图现在学习的是第28页，共43页4.服务要求服务要求现在学习的是第29页，共43页服务要求1、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性.2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3、可通过本地区社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等多种途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病患病情况。现在学习的是第30页，共43页服务要求4、积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务5、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。6、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案现在学习的是第31页，共43页考核指标考核指标糖尿病发现率1%规范管理率60%管理人群血糖控制率25%现在学习的是第32页，共43页糖尿病发现率1、辖区内糖尿病发现率1%计算方法：发现2型糖尿病人数/服务人口数100%分子是指辖区内通过各种途径累计发现新确诊发现新确诊和既往确既往确诊诊2 2型糖尿病患者总数型糖尿病患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息 分母是指同期在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民 现在学习的是第33页，共43页糖尿病规范管理率2、糖尿病规范管理率60%计算方法：规范管理2型糖尿病人数/发现2型糖尿病人数100%分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档2型糖尿病患者总数，规范管理应同时满足同时满足定期随访（随访方式不限，频率至少每季度1次）和服药二个条件 分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数，不包括死亡、迁出患者.现在学习的是第34页，共43页糖尿病管理人群血糖控制率3、糖尿病管理人群血糖控制率25%计算方法：空腹血糖达标2型糖尿病人数/发现2型糖尿病人数100%分子是年度末次随访测量或记录的空腹血糖值达标人数，空腹血糖控制达标以7.0mmol/L为标准 分母是指辖区内通过各种途径累计发现的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数，不包括死亡、迁出患者 现在学习的是第35页，共43页6.2型糖尿病患者随访服务型糖尿病患者随访服务记录表填写说明记录表填写说明 现在学习的是第36页，共43页本表为本表为2型糖尿型糖尿病患者在接受病患者在接受随访服务时，随访服务时，主要用于动态主要用于动态记录患者症状记录患者症状体征、生活方体征、生活方式、药物治疗式、药物治疗、指导建议、指导建议、转诊等随访信转诊等随访信息息现在学习的是第37页，共43页使用范围本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息每年对2型糖尿病患者进行综合评估，并填写居民健康档案的健康体检表 现在学习的是第38页，共43页项目填写说明编号：根据居民健康档案的编码规则进行统一编号。前两位数字表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；后五位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制症状：患者无糖尿病相关症状时填“1”；有糖尿病相关症状时，根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号；患者出现无对应选项编号的症状时，请在“其他”一栏用文字说明体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标 现在学习的是第39页，共43页项目填写说明 生活方式指导：在询问患者生活方式同时进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者填每天吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两运动：填写每周几次，每次多少分钟即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标主食情况：斜线前填写目前主食量，根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量，斜线后填写患者下次随访目标摄入量心理调整：根据医生印象选择对应的选项遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 现在学习的是第40页，共43页项目填写说明辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行糖化血红蛋白等辅助检查结果服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况进行记录 现在学习的是第41页，共43页项目填写说明此次随访分类：“控制满意”为血糖控制满意，无其他异常；“控制不满意”为血糖控制不满意，无其他异常；“不良反应”为存在药物不良反应；“并发症”为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量 转诊：如果患者需要转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名 现在学习的是第42页，共43页2型糖尿病生活干预与指导型糖尿病生活干预与指导 2型糖尿病患者饮食运动小贴士：现在学习的是第43页，共43页