2022年糖尿病肾脏疾病诊治策略 .pdf

糖尿病肾脏疾病诊治策略糖尿病肾脏疾病（DKD）作为糖尿微血管并发症之一，是糖尿病致残致死的重要原因。DKD是目前欧洲和美国导致终末期肾病（ESRD）的首要原因，其在我国ESRD 中所占比例逐年攀升，给家庭与社会带来了沉重的经济负担。积极防治DKD，减少其进展为ESRD 意义深远。疾病正名 DKD 取代 DN 2007 年美国肾脏病基金会（NKF）颁布的肾脏病、透析临床实践指南（K/DOQI）指出，既往临床常用的专业术语“糖尿病肾病（DN）”应被“糖尿病肾脏疾病（DKD）”所取代，后者更准确，特指临床考虑由糖尿病引发的肾脏病变。若病变经肾穿刺病理所证实，则称为糖尿病肾小球病变。分期指标 UAER 与 GFR 共存临床上根据尿白蛋白排泌率（UAER）将 DKD 分为 5 期。由于DKD 属于慢性肾脏疾病（CKD）之一，KDOQI 指南按肾小球滤过率（GFR）将其分为5 期（表）。表 DKD 的不同分期方法根据 UAER 的分期及注意事项期：UAER 正常，GFR 升高；期：间断性的UAER 20200ug/min；期：持续性的UAER 20200ug/min；期：UAE R200ug/min，可伴有 GFR 下降；期尿毒症期：GFR15ml/min1.73m2。前 3 期尿常规检查尿蛋白呈阴性，仅能通过UAER 检查发现异常。自第期起，尿常规检查尿蛋白呈阳性，称为临床期DKD。UAER 测定结果受众多因素影响，包括运动、感染、发热、高血糖、高血压等。3-6 个月内重复检测2次 UAER，2 次均为阳性可诊断DKD，若 1 次阳性而 1 次阴性，应进行第3 次检测。K/DOQI指南依据 GFR 的慢性肾脏病分期1 期：肾损害，GFR 正常或升高肾损害出现病理改变或损害指标，包括血、尿或影像学检查异常；2 期：肾损害伴GFR 6089ml/min1.73m2，3 期：GFR 3059 ml/min1.73m2，4 期：GFR 1529 ml/min1.73m2，5 期：GFR 15 ml/min1.73m2，鉴别诊断 DKD 有别与糖尿病合并肾病糖尿病患者若存在大量蛋白尿、微量白蛋白尿（MAU）合并糖尿病视网膜病变，或型糖尿病视网膜病变，或型糖尿病病程10 年以上，应考虑DKD。值得注意的是，糖尿病合并肾脏疾病并不等同于DKD。出现下列情况时，更应注意鉴别名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 3 页 -诊断：无视网膜病变；GFR 迅速下降；尿蛋白急剧增加或出现肾病综合症；尿沉渣活动表现，有形成分增多；合并其他系统疾病（如自身免疫病）的症状或体征；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）起始治疗后23 个月内，GFR 下降 30%；肾功能异常，但无大量蛋白尿；肾病综合征持续时间长，但肾功能正常。上述情况提示可能为糖尿病合并其他肾脏疾病，建议进行肾穿刺以协助诊断。治疗要点遵循指南、综合干预DKD 尚无特效疗法，提倡早期诊断与治疗，通过包括生活方式干预等综合措施，控制导致病情进展的潜在危险因素。一般治疗限盐限盐可减少肾脏损伤和排泄负荷，有助于血压控制，对于 DKD 期以上患者尤为重要。戒烟1 型和 2 型糖尿病患者在发生DKD后戒烟均可获益，能降低疾病进展风险30%。控制体重超重患者体质指数（BMI）下降有助与稳定肾功能和减少蛋白尿。K/DOQI 指南建议 DKD患者将 BMI 控制在 18.5 24.9kg/m2。低蛋白饮食有助于明显减少蛋白尿和延缓GFR下降，有效延缓DKD进展。美国糖尿病学会（ADA）建议有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白摄入量控制在0.8 1.0g/kg体重。K/DOQI指南给出肋相同建议。近期发表的PROTEKT 研究显示，控制每日蛋白摄入量为0.6g/kg体重联合酮酸治疗，能使 DKD 期患者蛋白尿减少45.5%。对 GFR下降患者，极低蛋白饮食（0.6g/kg体重）联合酮酸治疗能更有效减少蛋白尿。其他糖尿病教育管理、适当运动和戒酒等。血糖控制近年发表的多项前瞻性随机对照研究证实，强化血糖控制可延缓1 型和 2 型糖尿病患者产生 MAU，并延缓MAU 发展至临床蛋白尿的进程。临床医生须综合考虑年龄及并发症等因素，合理选择降糖药物种类与剂量，明确强化血糖控制目标值。为尽可能防止MAU 发生，2007 年中国2 型糖尿病防治指南建议尽早强化血糖控制，使糖化血红蛋白6.5%。血压控制目标血压 ADA 建议，糖尿病合并高血压患者将血压控制在130/80mmHg。K/DOQI指南建议，CKD 14 期糖尿病合并高血压患者目标血压应130/80mmHg。药物选择 ACEI 和 ARB是目前心肾保护证据最多的药物，用于治疗 DKD的主要目的是控制血压，减少蛋白尿或MAU，改善或防止肾脏纤维化，但减少蛋白尿剂量往往大于控制血压剂量。ADA推荐 ACEI 或 IRB 作为基础一线降压药物，可联合其他降压药，但应注意监测患者肾功能和血钾变化。K/DOQI 指南建议，CKD 14 期糖尿病合并高血压患者应接受ACEI或 ARB治疗，常与利尿剂联用；ACEI和 ARB 在延缓 1 型和 2 型糖尿病合并高血压患者的肾脏疾病进展（以大量蛋白尿为标志）方面较其他降压药物更有效；对于 DKD合并高血压患者，ACEI、ARB和非二氢吡啶类钙拮抗剂较其他降压药物能更有效减少蛋白尿；为达到目标血压，通常须联用多种降压药。ACEI 联合 ARB须谨慎联合治疗能双重阻断肾素血管紧张素系统，并减少蛋白尿，但缺乏 DKD患者中长期应用资料，故应用时须密切监测安全性。血脂控制目标血脂糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应 1.8mmol/L。药物选择当血糖控制和饮食治疗无法达到降脂目标时，患者可接受药物治疗。以甘名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 3 页 -油三脂或胆固醇升高为主的患者可分别选用贝特类或他汀类药物。除降脂外，他汀类药物还可减轻肾小球系膜细胞增殖和系膜基质增生，减缓肾小管间质纤维化，延缓糖尿病患者GFR下降。此外，DKD患者心血管并发症发生率较高，他汀类药物已被证实可减少此类患者心血管事件发生，这与药物直接减少尿蛋白，改善肾间质炎症反应等有关。尿蛋白控制蛋白尿是 DKD的表现，也是促进肾功能恶化与心血管事件的标志。K/DOQI指南建议，血压正常伴大量蛋白尿的糖尿病患者应接受ACEI 或 ARB治疗，血压正常伴MAU 的糖尿病患者应考虑ACEI 或 ARB治疗；减少蛋白尿可作为DKD治疗目标。其他抗氧化和改善微循环等措施亦可用于治疗DKD，但目前常始于期之后。这些措施有助于延缓DKD进展，但无法预防ESRD。新研发药物包括抗纤维化药物（吡非尼酮），内皮素拮抗剂（Acosentan），肾素抑制剂（阿利吉仑）和全固醇拮抗剂（螺内酯）等。虽然至今缺乏高级别证据提示其具有确切疗效，但就新药物作用机制多样性而言，多种途径均可干预DKD进展。1730301。筛查病程 5 年的 1 型糖尿病患者以及所有2 型糖尿病患者，每年均应检测UAER。(E)无论 UAER水平如何，所有成年糖尿病患者每年应检测血清肌酐，并依次估测GFR，合并 CKD的患者还应根据血清肌酐水平进行分期。（E）治疗微量或大量蛋白尿的非妊娠患者应使用ACEI或 ARB治疗。（A）虽然尚无充分的ACEI与 ARB 头对头的比较研究，但现有临床研究支持以下观点：对合并高血压和任何程度蛋白尿的1 型糖尿病患者，ACEI可以延缓肾病进展。（A）对合并高血压和MAU 的 2 型糖尿病患者，ACEI 和 ARB均可延缓 MAU 进展至大量蛋白尿（A）对合并高血压、大量蛋白尿及肾功能不全的2 型糖尿病患者ARB可延缓肾病进展（A）若患者无法耐受一种药物，则使用另一种药物代替。（E）为改善肾功能（UAER和 GFR）应减少蛋白尿摄入，早期CKD糖尿病患者蛋白质摄入减少至0.8 1.0g/(kgd),晚期 CKD糖尿病患者减少至0.8 g/(kgd)。（B）使用 ACEI、ARB或利尿剂时，应监测血清肌酐和血钾水平，以便监测急性肾病和高钾血症的发生（E）持续监测 UAER以评估治疗反应和疾病进展情况.(E)肾病病因不明确（活动性尿沉渣、无视网膜病变和GFR快速下降）、问题棘手及晚期肾病，均应将患者转诊至肾病治疗经验丰富的医师。（B）注：AE为证据级别，指南全文详见Diabetes Care 2010,33(Suppl1)。1730302 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 3 页 -