2022年2022年结节性甲状腺肿临床路径 .pdf

5 结节性甲状腺肿临床路径（2009 版）一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04.902）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：颈部肿物；2.体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动；3.实验室检查：甲状腺功能；4.辅助检查：超声检查、颈部X 光片；5.鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观；2.患者的全身状况良好，无手术禁忌证；3.征得患者同意。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 6 页 -6（四）标准住院日为 10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码；2.年龄 70 岁；3.需要进行手术治疗；4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-4 天，所必须的检查项目。1.血常规、尿常规；2.甲状腺功能 T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb 等；3肝功能、肾功能；4感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5.胸部 X 光片与颈部 X 光片；6.心电图；7甲状腺超声检查；8声带功能检查、气管软化试验。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285号）执行。2无特殊情况，术后24 小时停用预防性抗菌药物。（八）手术日为住院第 2-5 天（依术前准备完成情况而定）。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 6 页 -7 1.麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻；2.手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术；3.手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流；4.病理:术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。（九）术后住院恢复 6 天。术后必须复查甲状腺功能。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.一般情况良好；2.无引流管或引流管拔除；3.可门诊拆线，切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1.因患者术后出现严重并发症而延期出院；2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 6 页 -8 二、结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10:E04.9）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10 天时间住院第 1-4 天住院第 2-5 天（手术日）主要诊疗工作询问病史、体格检查、初步诊断完成“住院志”和首次病程记录开具常规实验室检查单和辅助检查单上级医师查房、术前评估、确定手术方案完成“术前小结”和上级医师查房记录向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书”术前准备麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书”签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”下达术前医嘱实施手术下达术后医嘱完成手术记录和术后当天病程记录向家属交待术中情况及注意事项上级医师查房完成上级医师查房记录麻醉科医师术后随访交班前医师查看术后患者情况并记录交班重点医嘱长期医嘱：级护理普食临时医嘱：血常规+血型、尿常规+镜检血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能声带检查、耳鼻喉科会诊颈部 X 光片手术医嘱：在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术如用普鲁卡因麻醉，应予皮试抗菌药物皮试必要的术前用药必要时术前备血长期医嘱：术后护理常规级护理术后 6 小时半流食观察呼吸、切口渗血、有无声嘶临时医嘱：心电监护、吸氧、静脉补液备气管切开包主要护理工作入院介绍、入院评估健康宣教、心理护理指导患者完成相关辅助检查术前准备定时巡视病房观察病情变化术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理定时巡视病房病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 6 页 -9 时间住院第 3-6 天（术后第1 日）住院第 4-7 天（术后第2 日）主要诊疗工作上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管完成日常病程记录和上级医师查房记录医师查房完成病程记录重点医嘱长期医嘱：级护理临时医嘱：切口换药长期医嘱：级护理主要护理工作观察患者病情变化健康宣教观察患者病情变化健康宣教病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 6 页 -10 时间住院第 5-8 天（术后第3 日）住院第 6-10 天（术后第4-6 日）主要诊疗工作医师查房完成病程记录上级医师查房，确定患者出院日期完成上级医师查房记录出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写切口换药，切口评估向患者交待出院注意事项、复诊时间通知出院重点医嘱长期医嘱：级护理临时医嘱：住院日切口换药通知出院出院日切口拆线主要护理工作观察患者病情变化健康宣教观察患者病情变化健康宣教协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 6 页 -