2022年2022年急性阑尾炎临床路径表 .pdf

表 3 急性阑尾炎临床路径表适用对象:患者ICD-10:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院天数:57 天实际住院天数:天住院天数住院第 1 天（急诊手术）住院第 2 天（术后第1 天）住院第 3 天(术后第 2 天)临床诊断与病情评估第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）需行阑尾切除术。询问术后一般情况，观察伤口。询问术后一般情况，观察伤口。主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书通知手术室，急诊手术完成手术记录和术后病程记录向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1 天病程记录观 察 肠 功能 恢 复 情况，酌情开始进食观察切口情况切口换药完成术后第2 天病程记录抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗重点医嘱长期医嘱：一级护理临时医嘱：术前禁食水手术医嘱急查血、尿常规（如门诊未查）急查凝血功能肝功能、肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时）长期医嘱：二级护理术后半流食长期医嘱：二级护理术后半流食临时医嘱：根据患者情况决定检查项目门诊号:住院号:姓名:性别:年龄:名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 3 页 -护理与健康教育入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱 患 者 下床 活 动 以利于肠功能恢复观察患者一般状况、切口情况患者下床活动，观察患者是否排气饮食指导变异有无原因：有无原因：有无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 3 页 -住院天数住院第 4 天住院第 5 天住院第 5-7 天临床诊断与病情评估询问术后一般情况，观察伤口。询问术后一般情况，观察伤口。询问术后一般情况，观察伤口。主要诊疗工作上级医师查房复查血常规及相关生化指标完成术后第3 天病程记录观察患者切口有无血肿、渗血观察患者进食情况、生命体征观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药切口一期愈合，7 天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知护士站办理出院重点医嘱长期医嘱：二级护理半流食临时医嘱：复查血常规及相关指标长期医嘱：三级护理普食临时医嘱：通知出院护理与健康教育观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓 励 患 者 下 床 活动，促进肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导变异有无原因：有无原因：有无原因：特殊医嘱护理签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 3 页 -