2022年正常CT报告书写模板 .pdf

正常 CT报告书写模板1、头颅 CT扫描：平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小形态如常，脑沟、裂不宽，脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。意见：头颅CT扫描未见异常。2、胸部 CT扫描：平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。胸膜肋骨及胸壁软组织未见异常。意见：胸部CT扫描未见异常。3、腰椎椎间盘CT扫描：平扫各层显示L3/4-L5/S1 椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察 L3-S1椎体及椎小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生理弯曲存在。意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）椎间盘CT未见异常。4、上腹部 CT扫描：平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽,肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。意见：肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常。5、垂体 CT扫描：增强扫描显示垂体体积无增大，密度均匀，表面光滑，垂体柄居中，两侧海绵窦对称，鞍上池无受压，骨窗观察蝶鞍及邻近骨质结构完整。意见：垂体CT扫描未见异常。6、眼眶 CT扫描：平扫显示眼球环壁完整，球内未见异常密度灶，眼内肌对称未见增粗及异常变细，视神经未见异常密度灶，眶内脂肪间隙清晰，骨窗观察眼眶壁、视神经管、眶上裂、眶下裂未见破坏扩大。意见：眼眶CT扫描未见异常。7、鼻窦部CT扫描（冠状面）：平扫显示双侧鼻腔对称，鼻中隔居中无偏移，双侧上、中、下鼻甲无肥厚，鼻道通畅，双侧上颌窦开口通畅，双侧窦口鼻道复合体结构对称无变，双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦气化良好，粘膜无增厚，未见异常局灶性密度异常。骨窗显示颅底、各组鼻窦壁骨质结构完整。意见：鼻窦CT扫描未见异常。8、中耳乳突CT扫描：平扫骨窗显示双侧乳突气化良好，密度无增高，小房间隙清晰，双侧内听道对称无扩大，中耳骨质结构完整，鼓室无增大，听小骨未见破坏。意见：双侧中耳乳突CT扫描未见异常9、男性盆腔CT扫描：平扫显示前列腺无增大，表面光滑，密度均匀。增强后前列腺强化均匀。膀胱充盈良好，壁不厚，内未见高密度灶。膀胱精囊角呈锐角。盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。意见：盆腔CT扫描未见异常。10、女性盆腔CT扫描：平扫显示子宫表面光滑无增大，宫体密度均匀，膀胱充盈良好，壁无增厚，内未见高密度灶。盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。增强后子宫强化均匀。意见：盆腔CT扫描未见异常。11、肾区 CT扫描：平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见高密度灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 5 页 -肿胀。增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。意见：双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常。12、正常膝关节：膝关节扫描示双侧关节间隙正常，无明显狭窄及增宽，关节面光滑，关节腔内无积液，双侧内、外侧前后半月板形态正常，边缘规整，周围肌肉无异常，矢状面示前后交叉韧带形态未见异常。影像报告书写6 大要素：1、病灶的部位：病灶的部位是最重要的为第1 要素，是定位诊断的基础。2、病灶的大小和数目：病灶的大小和数目也是十分重要的，病变的大小、多少往往和诊断有密切关系，同时对于手术是至关重要的。3、病灶的形态：病灶的形态和病变的性质关系较密切，良、恶性病变病灶形态不同。病灶的形态与病理基础有关，如：渗出-片状、云雾状等；增殖-结节状，斑点状；肿瘤-肿块等.4、病灶的密度（回声、信号）：密度或回声、信号的基础是病变组织成分，所以病灶的密度或回声、信号反应的是组织结构的重要信息。5、病灶的边缘：病灶边缘的与病变生长的方式、病变有无包膜、良恶性有关。6、病灶周围情况：病灶周围情况是十分重要的要素，对于病变的定位、定性诊断很有意义，同时为评估病变范围起到关键作用左/右/双侧肾结石。平扫于左/右/双侧肾盂内可见斑块状致密高密度影，大小约为X X cm，边界清楚，表面光滑/毛糙，左/右/双侧肾盂轻/中/重度扩张积水，双侧输尿管未见明显扩张积水。双侧肾脏未见明显异常。扫描示双侧肾脏对称，位于脊柱两侧，大小正常，皮髓质分辨清楚，肾实质内未见明显局灶性密度异常，双侧肾盂、输尿管未见明显扩张，肾周脂肪囊清楚，肾旁结构未见明显异常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。双侧肾脏及输尿管、膀胱未见明显异常。扫描示双侧肾脏对称，位于脊柱两侧，大小正常，皮髓质分辨清楚，肾实质内未见明显局灶性密度异常，双侧肾盂、输尿管未见明显扩张，肾周脂肪囊清楚，肾旁结构未见明显异常。双侧输尿管未见扩张及异常密度影，膀胱充盈良好，壁无增厚，膀胱外脂肪间隙正常，盆腔内示见明显肿大淋巴结。左/右/双侧输尿管上/中/下段结石并肾盂输尿管积水。平扫示左/右/双侧输尿管上/中/下段平面可见一类圆形致密高密度影，直径约为cm，此平面以上左/右/双侧输尿管及肾盂轻/中/重度扩张积水。双肾实质未见异常密度影，腹膜后未见肿大淋巴结。膀胱内占位性病变，性质考虑为膀胱癌。膀胱充盈良好/欠佳，膀胱左/右/后壁局灶性增厚，并可见菜花状软组织密度影突入膀胱内，平扫肿块呈等密度，可见斑点状致密钙化灶，增强扫描后病灶轻中度强化，延迟增强扫扫描肿块表现为膀胱内造影剂充盈缺损，膀胱壁外缘尚光滑/不光滑，周围脂肪间隙清楚/不清楚，膀胱精囊三角区正常/消失。盆腔内未见明显肿大淋巴结。盆腔内其它结构未见明显侵犯。左/右侧肾上极占位性病变，性质考虑为错构瘤。于左/右侧肾上极见一不规则形/类圆形病灶，大小约为cmX cm，CT值为Hu，边界尚清，增强扫描后病灶无明显/轻度强化，正常肾脏明显强化，对比明显，肾周及名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 5 页 -腹膜后未见明显异常。左/右肾实质内巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞癌。并腹膜后淋巴结转移。左/右侧肾体积明显增大，外形不规则，内可见一较大不规则型占位性病变，边界欠清，大小约为X X cm，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，正常肾实质受压变薄，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显环强化。病灶突破肾脂肪囊。腹主动脉周围可见直径约为1cm 肿大淋巴结。左/右肾实质内占位性病变，性质考虑为肾细胞癌。左/右侧肾体积增大，表面不规则隆起，内可见一类圆形占位性病变，边界欠清，大小约为X X cm，病灶不规则，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显强化，病灶与正常肾脏对比增强。病灶未突破肾脂肪囊。肾筋膜尚正常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。左/右肾实质内占位性病变，性质考虑为肾细胞癌。并腹膜后淋巴结转移。左/右侧肾体积明显增大，外形不规则隆起，内可见一较大不规则型占位性病变，边界欠清，大小约为X X cm，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显强化，病灶与正常肾脏对比增强。病灶突破肾脂肪囊,肾盂肾盏变形。腹主动脉周围可见直径约为1cm 肿大淋巴结。左/右肾肾囊肿。于左/右侧肾上/中/下极肾实质内可见一类圆形小病灶，直径约为cm，边界清楚锐利，平扫呈水样均匀低密度，增强扫描病灶无强化，正常肾脏明显强化，对比明显，病灶边界更清楚。肾盂肾盏无异常。左/右/双侧肾脏多发肾囊肿。于左/右/双侧肾实质内可见多发大小不等类圆形病灶，部分突出肾外，最大者约为X X cm，平扫呈水样均匀低密度，边界清楚，增强扫描后病灶无强化，正常肾实质明显强化，对比明显，病灶边界更清楚，肾旁及肾周组织未见明显异常。左/右/双侧肾及输尿管改变，符合肾、输尿管结核。扫描示左/右/双侧肾盏扩张呈水样低密度，肾盂不扩张，在扩张积水的肾盏内可见散在点、块状高密度钙化，肾皮质变薄，增强扫描后正常肾实质呈明显强化，左/右/双侧输尿管轻度扩张，管壁明显增厚。腹膜后未见肿大淋巴结。左/右/双侧肾盂积水。扫描示左/右/双侧肾体积增大，肾盂明显扩张积水，呈水样低密度，肾实质变薄，但肾实质内未见明显高密度结石影及其它异常密度影，输尿管无/亦扩张。输尿管行程中未见明显高密度结石影。1.左/右侧附件区囊实性占位性病变，性质考虑为卵巢癌。2.腹水及盆腔积液于左/右侧附件区可见一不规则形病灶，大小约为X X cm，其内密度不均匀，大部分呈囊性低密度，部分呈实性等密度，增强扫描后病灶实性部分呈不均匀强化，囊壁强化，病灶与周围组织分界不清楚，子宫、膀胱明显受压移位，盆腔名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 5 页 -内及下腹部可见少/大量积液。左/右侧附件区囊性占位性病变，性质考虑为卵巢囊腺瘤。于左/右侧附件区可见一类圆形病灶，大小约为X X cm，平扫呈低密度/等密度，其内密度尚均匀/欠均匀，可见分隔，增强扫描后包膜及其内分隔有强化，边界尚光滑，与周围组织分界清楚，对侧附件区未见异常，子宫大小形态正常，密度无异常，盆腔其它结构未见明显异常。左/右侧附件区囊性病灶，性质考虑为卵巢囊肿。于左/右侧附件区可见一类圆形病灶，大小约为X X cm，平扫呈低密度，CT值为Hu,增强扫描后病灶无明显强化，密度均匀，边界光滑，与周围组织分界清楚，对侧附件区未见异常，子宫大小形态正常，密度无异常，盆腔其它结构未见明显异常。1.前列腺形状不规则，其外周带小结节影，性质考虑为前列腺癌。2.盆腔淋巴结及髂骨转移。扫描示前列腺形态不规则，局部隆起，于前列腺外周带见一小结节影，大小约为X X cm，增扫呈等/略低密度，增强扫描后结节呈中度强化，左/右侧膀胱精囊角变浅/消失，盆腔内可见一直径约为1cm 左右的淋巴结，左/右侧髂骨骨质破坏。前列腺体积增大，考虑为良性前列腺增生。扫描示前腺列体积增大，大小为：左右径cm,上下径cm,前后径cm,耻骨联合上10cm 处仍可见前列腺，部分突入膀胱内，前列腺外形尚正常，边界清楚，呈等密度，未见局灶性密度异常，双侧膀胱精囊角对称、正常，盆腔内未见肿大淋巴结。盆腔各脏器未见明显异常。扫描示膀胱充盈良好，膀胱壁光滑、均匀，前列腺大小形态属于正常范围，呈等密度，未见局灶性密度异常，双侧精囊腺对称，大小形态正常，膀胱精囊角对称，直肠内造影剂充盈良好，直肠周围脂肪间隙正常。盆壁结构正常，未见肿大淋巴结。盆腔各结构未见异常。扫描示膀胱充盈良好，膀胱壁光滑、均匀，子宫大小形态正常，宫腔内膜厚度正常，呈均匀等密度，宫颈大小形态及密度正常，子宫直肠窝未见异常密度影，盆壁结构正常，盆腔内未见肿大淋巴结。子宫颈所见，结合临床符合宫颈癌改变。扫描示子宫颈体积增大，超过3.5cm，呈不规则低密度改变/局部软组织肿块隆起，与宫颈肌层密度相比，平扫呈等密度/低密度，宫颈内膜增厚，浆膜面不光滑，子宫未见受累/受累，双侧附件区未见明显异常，盆腔内可见一1cm 直径小淋巴结。子宫内占位性病变，性质考虑为子宫肌瘤。子宫体积增大，外形不规则，局部隆起，于子宫前壁/后壁可见一/多发类圆形影，大小约为X cm,边界清楚，与子宫肌层相比，平扫呈等/略低密度，增强扫描后轻度/明显强化，与子宫肌层强化程度接近，双侧卵巢附件区未见明显异常，膀胱充盈良好，壁光滑，盆腔内其它结构未见异常。子宫内膜增厚，结合临床考虑为子宫内膜腺癌扫描示子宫体积稍增大，平扫子宫内膜增厚，约为cm，呈低密度，不均匀，子宫浆膜层界线尚清楚/不清楚，双侧卵巢附件区示见明显异常，膀胱充盈良好，壁光滑，盆壁未见肿大名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 5 页 -淋巴结/可见直径1cm 左右肿大淋巴结。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 5 页 -