消化道出血护理要点.docx

消化道出血护理要点上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠 和胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血一般指数小时内失血量超过1000毫升或循环血容量 的 20% o病因：1 .上胃肠道疾病(1)食管疾病和损伤；(2)胃十二指肠疾病和损伤：消化性溃疡、胃泌素瘤、急性糜烂出 血性胃炎、胃癌等；(3)空腔疾病：胃肠吻合术后、空腔溃疡、克罗恩病等。2 .门静脉高压引起食管胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病；.上胃肠道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺疾病等；3 .全身疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病等。临床表现：1 .呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现；.失血性周围循环衰竭出血性休克早期有脉搏细数、脉压变小、血压正常甚至一过性偏高;休克状态时面色苍白、口唇发缗、呼吸急促、皮肤湿冷等。2 .贫血及血象变化出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容变化不明显，34 个小时后血液稀释才出现失血性贫血的血象改变。3 .氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道大 出血后肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增 高称为肠性氮质血症，尿素氮约在24-48小时到达高峰，一般不超 过14. 3rnmol/L, 3-4天恢复正常，如持续增高超过34天，那么提 示上消化道继续出血或再次出血。出血导致周围循环衰竭使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质潴 留是血尿素氮增高的肾前性因素。4 .发热:大量出血后多数病人在24小时内发热，一般不超过38. 5, 可持续35天。内镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选方法，出血后24-48 小时内行急诊内镜检查，可直接观察病灶情况有活动性出血或评估再 出血的危险性，明确出血的病因，同时针对病灶进行止血治疗。治疗要点：1 .补充血容量：平衡液、糖盐、代血浆等。紧急输注浓缩红细胞的指征为：(1)收缩压小于90mmHg或较基础收 缩压降低大于30mmHg,心率增快大于120次/分,血红蛋白小于70g/L, 血细胞比容小于25%。输血量以血红蛋白到达70g/L为宜。2 .止血：(1)非曲张静脉上消化道大出血的止血措施：该内出血以消化性溃 疡出血最为常见：抑制胃酸分泌药；内镜直视下止血；介入治 疗；手术治疗。(2)食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施：出血量大、出血速度 快，再出血率和死亡率高：药物止血：血管加压素及其类似药物, 血管加压素为常用药物，同时用硝酸甘油静滴或舌下含服以减轻大剂 量用血管加压素的不良反响，并且硝酸甘油有协同降低门静脉压力的 作用；生长抑素及其类似物：止血效果肯定，为近年来治疗食管胃 底静脉曲张破裂出血的最常用药物，可明显减少内脏血流量。(3)三腔二囊管压迫止血：两个气囊分别为胃囊和食管囊，三腔管 内的三个腔分别通往两个气囊和病人的胃腔，4腔管多了一条在试管 囊上方开口的管，用于抽吸食管内蓄积的分泌物或血液。气囊压迫止血效果肯定，但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高, 不作为首选治疗措施，只有在药物治疗不能控制时暂时使用。(4)内镜直视下止血：常用方法有硬化剂注射止血术；食管曲 张静脉套扎术；组织粘合剂注射法。(5)手术治疗：外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。护理：1 .大出血时病人取平卧位，并将下肢抬高以保证脑供血，呕吐时头 偏向一侧，防止窒息或误吸。2 .急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食；少量出血，呕吐者可进温凉清 淡流质饮食,对消化性溃疡病人尤为重要，可及时可减少胃收缩运动, 并可中和胃酸促进溃疡愈合。3 .周围循环状况的观察：可采用改变体位测量心率、血压观察病症和 体征估计出血量：测量平卧位时的心率与血压，然后由平卧位改为半 卧位时的心率血压改变，心率增快10次以上，血压下降大于 15-20mmHg,头晕、出汗、甚至晕厥，表示出血量大，血容量明显不 足。4 .大便隐血实验阳性提示出血量大于5-10毫升；出现黑便说明每天 出血量在50-100毫升以上，出血后黑便变持续时间，取决于病人 的排便次数，如每天排便一次，粪便色泽约在三天后恢复正常。胃内积血量达250300毫升时可引起呕血；一次出血量在400毫升 以下时，不出现全身病症；出血量超过400-500毫升，可出现头晕、 心悸、乏力；超过1000毫升出现周围循环衰竭的表现，失血性休克。5 .提示有活动性出血或再出血：反复呕血甚至呕吐物由咖啡色变为 鲜红色;黑便次数增多、粪质稀薄，色泽转为暗红色伴肠鸣音亢进； 周围循环衰竭的表现：经充分补液输血而改善不明显，或好转后又 恶化，血压波动、中心静脉压不稳定；血红蛋白浓度、红细胞计数、 血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；在液体补足、尿 量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；门静脉高压的病人原 有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。